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Caso clnico

MIP Juan Carlos Morales Torres

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

NOMBRE: EGAZC SEXO: Masculino EDAD: 41 Aos


ESTADO CIVIL: Casado
_________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabetes Mellitus en abuelos de ambas ramas.


Padres vivos y aparentemente sanos.
Hermana sin datos patolgicos que comentar.
Niega antecedentes familiares de cardiopata isqumica, neoplsicos, congnitos, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Pertenece a nivel socioeconmico medio-alto, vive en casa propia, contando con todos
los servicios intra y extradomiciliarios, no tiene convivencia con animales, vive con su
esposa y dos hijas. Mantiene adecuados hbitos higinico-dietticos.

Tabaquismo negado, alcoholismo ocasional de tipo social, niega otras toxicomanas,


refiere que practica ejercicio en gimnasio 3 veces a la semana. Combe negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Niega diabetes, HTA, cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral, dislipidemias y
neoplsicos.
Debido a obesidad (IMC > 40) se realiz Bypass gstrico y apendicectoma en el mismo
evento quirrgico a los 25 aos de edad en la ciudad de Mxico, su evolucin respecto a
esto ha sido satisfactoria con un adecuado control de su peso.
Menisectoma de rodilla izquierda y septumplasta hace 15 aos en relacin a un
traumatismo.
Ciruga de columna hace 9 aos por hernia de disco lumbar sin especificar el nivel de la
misma.
Niega transfusionales, alergias, enfermedades neurodegenerativas, etc.

PADECIMIENTO ACTUAL

Comenz el da 17 de agosto del 2014 a las 4:00 a.m. con dolor agudo (EVA 10) precordial

opresivo, irradiado a ambos hombros, clavculas y regin dorsal, dicho dolor apareci de
forma espontnea, y continu a lo largo del da sin modificarse, hasta su ingreso a
urgencias. Al interrogatorio dirigido neg nusea, vmito, diaforesis, fiebre, escalofros,
disnea, palpitaciones, y sncope. Refiri que el dolor no se exacerbaba con la actividad
fsica, pero si con la inspiracin profunda.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Digestivo: Niega hematemesis, melenas, dolor epigstrico, ictericia, pirosis, acolia,


coluria, estreimiento, diarrea, etc.

Cardiovascular: Lo comentado en padecimiento actual. Niega disnea de esfuerzo,


ortopnea, disnea paroxstica nocturna, sndrome vasculo-espasmdico.

Respiratorio: Niega tos, dificultad respiratoria, expectoraciones, hemoptisis o


hemoptoicos.

Nefrourinario: Nictmero 5/1, volumen urinario aproximado de 1.5 litros en 24 h,


niega disuria, polaquiuria, etc.

Endocrinolgico: Antecedentes de Bypass gstrico por obesidad, niega intolerancia al


calor o al fro, resequedad de piel, somnolencia, nerviosismo, temblor distal, cambios
de coloracin de la piel, astenia, adinamia, hiporexia. Niega prdida de peso no
intencional en los ltimos tres meses.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Reumatolgico: Niega artralgias, artritis, rigidez articular, Raynaud, eritema malar,


lceras orales, sequedad de boca, ojos secos, prdida de cabello.

Hematolgico: Niega epistaxis, prpura, nieta hematomas, datos de sangrado, datos


de sndrome anmico, etc.

Neurolgico: Refiere estado de conciencia adecuado, sin alteraciones del habla o de la


marcha, niega parestesias o disestesias, cefalea, vrtigo, nistagmus, etc.

Musculoesqueltico: Fuerza y tono adecuados, arcos de movilidad normales.

Piel y anexos: Niega ppulas, mculas o manchas.

Otros: interrogados y negados

EXPLORACIN FSICA

TA: 140/90

FC: 81

FR: 20

T: 36.5

Peso: 97 kg

Talla: 1.77 m

Masculino, de edad aparente a la cronolgica y de constitucin endomrfica, bien


conformado, actitud cooperadora. Facies de dolor, marcha normal, Glasgow de 15.
Cabeza: Normocfalo, pupilas isocricas, fondo de ojo normal sin datos de retinopata,
implantacin de odos y cabello normal, mucosa oral bien hidratada, pabelln auricular y
conducto auditivo externo ntegro, presencia de cerumen. Agudeza visual y campos
visuales conservados, sin afeccin de pares craneales.
Cuello: Cilndrico, sin ganglios o tumoraciones, pulso carotdeo presente, sin soplos ni
pltora yugular, tiroides no palpable.

EXPLORACIN FSICA
Trax: Simtrico, movimientos de amplexin y amplexacin normales, ruidos cardiacos
rtmicos, sin soplos o agregados, campos pulmonares sin estertores o sibilancias, no se
produce dolor a la palpacin de msculos pectorales e intercostales, no se observan
lesiones de la piel en trax.
Abdomen: Blando, depresible, globoso a expensas de panculo adiposo, peristalsis normal,
sin puntos dolorosos a la palpacin media, superficial y profunda, se observan cicatrices
quirrgicas de procedimientos ya descritos.

Extremidades: ntegras, simtricas, pulsos presentes, llenado capilar inmediato, fuerza,


tono y reflejos normales, sensibilidad conservada.
Genitales: Sin dolor o inflamacin, sin secreciones, tacto rectal con prstata de
caractersticas normales, sin tumoraciones.

DOLOR TORCICO

DOLOR TORCICO

ECG
17/08/2014 17:00 h

RX DE TRAX

PLAN DIAGNSTICO
Biometra hemtica
Hb
Hto
VCM
Leucos
Linfocitos
Neutrfilos
Plaquetas

Qumica sangunea
15.7
47.5
89.1
9.7
22
74
292

13.5 18
40 54
82 98
4 10
20 40
50 70
292

Electrolitos sricos

Sodio
Potasio
Cloro

144
4.5
106

135 145
3.5 5
98 107

Glucosa
Urea
N. Ureico
Creatinina
A. rico

85
23.54
11
0.80
4.3

75 106
19.26 42.80
9 20
0.8 1.5
2.5 8.5

Enzimas cardiacas

CK total
TGO
CK-MB
DHL
Troponina
Mioglobina

42
14
21
395
< 0.01
6

55 170
17 60
0 16
313 618
0.00 0.01
10 46

Tiempos de coagulacin
TP
TPT
INR

11.6
30
1.07

9.8 12.1
21.1 36.5
0.1 1.4

Otros
Dmero D
PCR alta sens.

211
7.21

0 300

ECG
17/08/2014 17:30 h

18 AGOSTO
TA: 120/70

FC: 85

FR: 24

T: 36

Evolucin satisfactoria, sin dolor. A la exploracin fsica no se auscultan soplos ni


agregados.

ECG: ritmo sinusal, aun con trastornos de la repolarizacin.

18 AGOSTO
Perfil de lpidos

Colesterol
Triglicridos
Lpidos totales
HDL
LDL
VLDL
Ind. aterognico
Fosfolpidos

Qumica sangunea

150
60
587
46
92
12
3.27
377

130 200
60 150
450 800
35 60
100 130
2 38
0.7 4
150 380

143
4.1
107

135 145
3.5 5
98 107

Electrolitos sricos
Sodio
Potasio
Cloro

86
23.54
11
0.70
4.2

6.1
1.6
1.3
1.2
0.26

4.66 9.32
0.25 5
0.92 2.33
0.58 1.30
0.26 0.54

75 106
19.26 42.80
9 20
0.8 1.5
2.5 8.5

Enzimas cardiacas
CK total
TGO
CK-MB
DHL
Troponina

31
12
17
312
< 0.01

Otros

Perfil tiroideo
T4 total
TSH
T3 total
T4 libre
T3 libre

Glucosa
Urea
N. Ureico
Creatinina
A. rico

HbA1c

5.3

55 170
17 60
0 16
313 618
0.00 0.01

18 AGOSTO
REPORTE DEL ECOCARDIOGRAMA:
Funcin sistlica del VI conservada 65%
Disfuncin diastlica leve del ventrculo izquierdo
Derrame pericrdico leve posterobasal de 3 mm
Ventrculo derecho normal

19 AGOSTO
TA: 125/90
Asintomtico.

FC: 70

FR: 20

T: 36.5

Pericarditis aguda
MIP Juan Carlos Morales Torres

DEFINICIN

Es patologa que ms frecuentemente afecta al pericardio.

Se caracteriza por dolor torcico (> 95%), roce pericrdico (60-85%), cambios en el
ECG (80%), y en ocasiones derrame pericrdico generalmente leve.

Suele tener una duracin relativamente breve (das a semanas) y sin


complicaciones, aunque siempre es prudente vigilar la posibilidad de una
progresin hacia el taponamiento.

ETIOLOGA
PERICARDITIS INFECCIOSA

PERICARDITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

- Viral (virus coxsackie A y B, echovirus, parotiditis,


adenovirus, VEB, VIH, virus de la gripe)

- Enfermedad del colgeno vascular (LES, AR,


esclerodermia, fiebre reumtica aguda, Sjgren, Sd.
de Reiter, espondilitis anquilosante

- Mycobacterium tuberculosis

- Postinfarto de miocardio (sndrome de Dressler)

- Bacteriana (Pneumococcus, Streptococcus,


Staphylococcus, Legionella)

- Inducida por frmacos (procainamida, hidralazina,


isoniazida; vacuna de la viruela)

- Mictica (histoplasmosis, coccidioidomycosis,

- Fiebre Mediterrnea familiar

PERICARDITIS NO INFECCIOSA
- Idioptica

- Infarto de miocardio

- Neoplsica

- Hipotiroidismo

- Metastsica (ca de pulmn, ca de mama,


melanoma, linfoma)

- Irradiacin (especialmente por ca de mama,


enfermedad de Hodking)

- Primaria (mesotelioma)

- Quilopericardio (lesin del conducto torcico)

- Insuficiencia renal

- Pospericardiotoma

- Traumatismos

- Neumona

MANIFESTACIONES CLNICAS

El dolor torcico ocurre tpicamente en adultos jvenes (18 a 30 aos) entre una y
dos semanas despus de una infeccin viral.

Sntomas de comienzo sbito e intenso: dolor retroesternal o precordial izquierdo,


irradiado a espalda y al borde del trapecio, aunque tambin puede irradiarse a
brazos en menor frecuencia.

El dolor puede ir precedido de febrcula y de tipo pleurtico (acentuado por la


inspiracin o la tos) y puede agravarse (en decbito supino o lateral izquierdo) o
aliviarse (postura erguida).

EXPLORACIN FSICA

Presencia de un rose de friccin pericrdico. El roce tpico tiene 3 componentes


(presistlico por la contraccin auricular, sistlico por la contraccin ventricular y
diastlico en relacin a la fase de llenado ventricular rpido en la protodistole),
pero a veces tiene slo 2 o 1 componente.

El roce puede ser transitorio y posicional, auscultndose mejor en decbito supino


o decbito lateral izquierdo.

DIAGNSTICO

Elevacin difusa del segmento ST (en las derivaciones de las extremidades y en las
precordiales).

Descenso el segmento PR, reflejando una afectacin auricular.

Taquicardia, prdida de voltaje de la onda R (R de 5 mm o menos en todas las


derivaciones de las extremidades).

Alternancia elctrica.

Los segmentos ST se normalizan en das y a continuacin se invierte la onda T.

PRUEBAS SANGUNEAS

Elevacin de la velocidad de sedimentacin


Aumento de la PCR
Leucocitosis
Elevacin leve de la CK-MB (poco frecuente)
Aumento de la troponina (50% de los casos)

Representan una inflamacin epicrdica ms que una necrosis miocrdica.

RX DE TRAX

A menudo es irrelevante en caso de que el derrame pericrdico sea mnimo, si


bien puede apreciarse un pequeo derrame pleural izquierdo.

Con derrames ms grandes puede haber una prdida diferente de los contornos
cardiacos y una configuracin en garrafa de la silueta cardiaca.

TRATAMIENTO

En ausencia de derrame pericrdico importante, el tratamiento es


sintomtico, lo que se consigue en 85% de los casos de forma ambulatoria.

TRATAMIENTO

DISEO

Es estudio aleatorizado, doble ciego, controlado, multicntrico, diseado para evaluar


la eficacia y seguridad de la colchicina en el tratamiento (agregado al manejo
antiinflamatorio convencional) del primer ataque agudo de pericarditis y para
prevenir las recurrencias.

CRITERIOS DE INCLUSIN

> 18 aos de edad

Primer episodio de pericarditis aguda

2 de los siguientes:

Dolor de pecho caracterstico


Frote pericrdico
Cambios en el ECG
Aparicin o empeoramiento del derrame pericrdico

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Tipo de pericarditis
TB, neoplsica o pericarditis purulenta
Miopericarditis
Anormalidades renales o hepticas
Enfermedad heptica severa o aminotransferasa > 1.5 veces arriba de los lmites
normales
Creatinina srica > 2.5 mg/dL
Otras condiciones
Miopata esqueltica o CK srica arriba del lmite normal
Discrasias sanguneas
Enfermedad intestinal inflamatoria
Otras
Hipersensibilidad a la colchicina
Tratamiento actual con colchicina
Esperanza de vida < 18 aos
Embarazo/lactancia

CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES AL INICIO DEL ESTUDIO

INTERVENCIN
Colchicina 0.5 mg dos veces al da (> 70 kg) o 0.5 mg diarios (< 70 kg)
VS

Placebo

Seguimiento durante al menos 18 meses.

Criterios de valoracin primarios:


-Pericarditis persistente o recurrente

Criterios de valoracin secundarios:


-Presencia de sntomas a las 72 h
-Remisin dentro de la primera semana
-Nmero de recurrencias
-Tiempo hasta la primera recada
-Hospitalizacin ligada a la enfermedad
-Taponamiento cardiaco
-Pericarditis constrictiva

ANLISIS

Se observ una tasa de persistencia o recurrencia del 30% en el grupo tratado con
placebo a los 18 meses.

Se estim que el grupo tratado con colchicina redujo esa proporcin de pacientes
en un 50%.

RESULTADOS

RESULTADOS

EFECTOS ADVERSOS

CONCLUSIONES

En pacientes con pericarditis aguda, la colchicina aadida al tratamiento


antiinflamatorio convencional, reduce significativamente la tasa de
pericarditis persistente o recidivante.

Gracias

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