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Y CHOQUE SEPTICO
SEPSIS
ANTECEDENTES Y EPIDEMIOLOGIA
O 1960(finales) termino sepsis
O 1992 aparece definicin aceptada
muertes anuales.
O Mas de 700,000 casos cada ao.
O Se atribuye al envejecimiento de la poblacin, el uso de
antimicrobianos , glucocorticoides, catteres
permanentes.
DEFINIENDO SEPSIS
CONSENSO 1991, ACCP-SCCM
O
INFECCION:
O Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta
inflamatoria a la presencia de microorganismos o la
invasin de tejidos corporales normalmente estriles, por
esos organismos.
O BACTEREMIA:
O Presencia de bacterias viables en sangre (hemocultivos)
O SEPTICEMIA:
O
SEPSIS
Dos o mas de la condiciones listadas para SIRS
O
O
SEPTICEMIA GRAVE
PA sistlica arterial <90 mmHg o tensin
arterial media 70 mmHg que mejora con la
administracin de soluciones intravenosas
SEPTICEMIA GRAVE
Acidosis metablica no explicada: pH 7.30
o dficit alcalino 5.0 meq/L y concentracin
de lactato en plasma >1.5 veces el lmite
superior de lo normal, respecto al
laboratorio que hace el estudio
Choque sptico
O Septicemia +hipotensin
>
Choque sptico
resistente al tratamiento
Choque sptico que dura ms de
1 h y que no mejora con
administracin de soluciones ni
presores
Sndrome de insuficiencia
multiorgnica
O Disfuncin de mas de un rgano, de
ETIOLOGIA
O Hemocultivos positivos en:
O 20-40%Sepsis Severa
O 40-70%Choque Sptico
O Gram negativo, tradicionalmente mas comunes, en
hemocultivos:
O E. coli
O Klebsiella pneumoniae
O Enterobacter cloacae
O En un estudio Gram positivo en 50% de hemocultivos de
pacientes spticos:
O S. epidermidis
O S. aureus
O E. faecalis
ETIOLOGIA DE LA SEPSIS
NEJM 1997;336:912-18
VD
RPT
GC
secuestro venoso
Hipovolemia
retorno venoso
Hipotension
gasto cardiaco
met. Anaerobico
PVC
GC
Ac. Lactica
PH
COMPLICACIONES
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
DIAGNOSTICO
LABORATORIO
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
DIAGNOSTICO
Sospecha de Infeccin o documentacin de la misma +
CLINICAMENTE
T>38.3C , <36
FC >90 xmin
FR > 20 XMIN
Alteracion
del
estado mental
Edema significativo
con BH + (>20
mL/kg/24 h)
Glu: >120 mg/dL ,
sin DM
MEDIADORES
INFLAMATORIO
S
WBC
>12,000/mm3)
<4000/mm3)
Normal con >10%
formas inmaduras.
PCR > 2 SD
Procalcitonina > 2
SD
VARIABLES
HEMODINAMICA
S
TAS <90 mm
Hg
TAM <70 o
TA >40 mm
Hg SvO2 >
70%
IC >3.5
L/min/mm2
Dfx
Organos
PaO2/FIO2
<300)
GU: <0.5
mL/kg/h
Crea > 0.5
mg/dL
INR >1.5 or
aPTT >60 s
Ileo
Plt
<100,000/mL)
Hiperbilirrubine
mia >4 mg/dL
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008
Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med.
2006;48:28-54.
O PROCALCITONINA:
Bacteriano
< a 0,5 ng/mL
Poco probable
0,5 a 2 ng/mL
Confirmar a las 6 a 24
horas
> a 2 ng/mL
Alta probabilidad
Marcador ms especfico y precoz
O PROTENA C REACTIVA:
O Protena de fase aguda con cintica ms lenta, se eleva
ESTUDIOS ADICIONALES
O Radiografia de trax, abdomen y senos
O
O
O
.
O HEMOCULTIVO
TRATAMIENTO
Sobreviviendo a la Sepsis
Organizaciones Participantes
O
O
O
Diseases
El Sistema de Calificacin
Calificacin de la evidencia
I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros
II. Ensayos aleatorios pequeos con resultados no
contundentes
III. Controles no aleatorizados contemporneos
IV. Controles no aleatorizados histricos y opinin de
expertos
V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinin de
expertos.
Calificacin de las recomendaciones
A. 2 investigaciones de nivel I
B. 1 investigacin de nivel I
C. Solamente investigaciones de nivel II
D. 1 investigacin de nivel III
E. Evidencia de nivel IV o V
O LIV
O Administrar 500-1000 mL de Cristaloides o
vasopresores
O Mantener PAM mayor 65
O Norepinefrina y Dopamina son de primera
linea (1c)
O No usar epinefrina, fenilefrina o vasopresina
comovasopresor inicial. (2D)
O No usar Dopamina como nefroprotector. (1A)
O Vasopresina en aquellos con Shock
inotrpicos
O DOBUTAMINA
O Gasto cardiaco disminuido, se puede
supranormales (1b)
Tratamiento
Tratamiento
corticoides
O No responde a fluido y vasopresores =
Corticoides.
O HIDROCORTISONA: 200 300 mg/d x7d. (2C)
O Fludrocortizona a dosis 50mg VO (2C)
O No usar corticoides en ausencia de choque(1D)
Control de la Glucosa
O Objetivo: Glucosa menor 150 mg/dl
O Monitorizar c/ 1 a 2 al inicio
O Monitorizar c/ 4h ya regulada la glucosa
O Control de glicemia e iniciar protocolo de
nutricion enteral(2c)
PROTENA C ACTIVADA
RECOMBINANTE HUMANA
Slo en pacientes adultos con alto
riesgo de fallecer (APACHE II 25)
que no tengan contraindicaciones,
cumpliendo con todas las siguientes:
Shock sptico requiriendo vasopresores
pese a resucitacin con volumen
exitosa, ms
SDRA inducido por sepsis requiriendo
ventilacin mecnica, ms
Dos rganos disfuncionantes por spsis.
O Anticoagulante.
O Antinflamatorio.
O Antiapototico.
O Administrar en infusin contnua por 96
O
O
O
horas.
No iniciar si <12 horas de algun Tto Qx.
TP y TPT deben ser normales y las
plaquetas minimo en 30.000/m3.
Monitorizar si hay riesgo de sangrado, si
ocurre un sangrado activo, la terapia debe
descontinuarse y no se debe reiniciar.
El costo : Aprox. $7,500 dls to $9,000
dls.
ESTRATEGIA DE TRANSFUSIN
O Ya resuelta la Hipoperfusin se debe
BICARBONATO Y ACIDOCIS
O Solo usar cuando ph menor de 7.15(1b)
PROFILAXIS ULCERAS POR ESTRES
O Inhibidores H2 (1A)
O PROFILAXIS PARA TVP
Pronstico
O 20 a 35% de los pacientes con septicemia
siguientes.
Prevencin
O Limitar el uso (y duracin) de catteres a
O
O
O
O
permanencia en vasos
sondas vesicales,
disminuir la incidencia y la duracin de
neutropenia profunda (<500 neutrfilos/ l)
tratamiento ms intensivo de infecciones
nosocomillos localizada.
importante evitar el uso indiscriminado de
antimicrobianos y glucocorticoides.
GRACIAS