FUNDAMENTOS PARA

MEJORAR EL
DESEMPEO HUMANO

SISTEMA DE PREVENCIN DE
ERRORES
Y
PRCTICAS DE INGENIERA
FORENSE

CAPTULO II

EL INDIVIDUO

CAPTULO 2: EL INDIVIDUO

Es sumamente crucial que el personal y particularmente sus directivos lleguen a estar ms conscientes
del potencial que los humanos tenemos para cometer errores, as como de las actividades, del lugar del
trabajo y de los factores organizacionales que le dan forma a sus posibilidades y sus consecuencias.
Entendiendo cmo y por qu los actos inseguros ocurren, se da el primer paso esencial para el manejo
efectivo de los errores
James Reason
Psiclogo y autor: Error Humano (1990)

OBJETIVO ESPECFICO

Al finalizar este captulo, el participante ser capaz de:

2a.

Describir la importancia de identificar los precursores

de error antes de ejecutar una tarea y la relacin que
guardan los precursores de error con la situacin propensa a
error.

OBJETIVO ESPECFICO

Al finalizar este captulo, el participante ser capaz de:

2b. Describir las herramientas del individuo que pueden ser

utilizadas en el lugar de trabajo, y que si son usadas por los
trabajadores pueden reducir los errores humanos.

EJERCICIOS

RECORDAR
FRASES

EJERCICIOS

LOS
NIOS
EN LA
LA ESCUELA
EL
VIENTO DEL
DEL NORTE

EL
PJARO
EN
EN PRIMAVERA

EJERCICIOS

EN LA SIGUIENTE FIGURA
SON CRCULOS
CONCNTRICOS O ESPIRALES?

EJERCICIOS

UN CHISTE

UN CHISTE

UN CHISTE

CAPTULO 2: EL INDIVIDUO

VER VIDEOS:
1.- LA MEMORIA

2.- LA CAPACIDAD DEL CEREBRO

Vdeo 005

ELEMENTOS DE ESTUDIO

FALIBILIDAD: Caracterstica
fundamental e interna de la naturaleza
humana que nos hacer ser imprecisos,
producindonos limitaciones.

FALIBILIDAD HUMANA
DISTRIBUCIN DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
REOS:

65% ERROR DEL PILOTO

25% ERROR DE MANTENIMIENTO

10% POR CONDICIONES ATMSFERICAS

ADVERSAS

FALIBILIDAD HUMANA

El ser humano con todas sus

capacidades plenas puede ser 99.9%
confiable en no cometer errores.
Qu tan bueno ser esto?

FALIBILIDAD HUMANA

Ese 99.99 en los USA representa:

2 aterrizajes forzosos en el aeropuerto Hartsfield de
Atlanta, al da.
50 cadas graves de bebs al da.
16,000 paquetes perdidos en el correo por hora.
20,000 prescripciones mdicas incorrectas
entregadas en la farmacia, por ao.
22,000 cheques pagados en cuentas equivocadas,
por hora.

ELEMENTOS DE ESTUDIO

Pregunta de examen

VULNERABILIDAD:
Es la susceptibilidad a condiciones externas
que agravan o exceden las limitaciones
humanas, aumentado el potencial para
cometer error.

LIMITACIONES COMUNES
DE LA NATURALEZA
HUMANA

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

MEMORIA DE TRABAJO LIMITADA

Es la capacidad de guardar informacin presente
para recordarla un poco ms tarde y la de extraer
la antiguamente guardada para integrarla y
compararla con la presente lo que est limitado
dentro de nuestro cerebro.

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

EVASIN DEL ESFUERZO MENTAL:

Pregunta de examen

Tendencia a no comprometerse en un pensamiento concentrado que

requiere altos niveles de atencin; confiando en soluciones basadas en
respuestas conocidas donde se obtuvieron buenos resultados,
establecindolas como satisfactorias, es decir, utilizando atajos
mentales.

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

MARCO MENTAL
Vdeo
006

Las personas tendemos a enfocarnos ms en lo que queremos lograr

(metas) y menos en lo que necesitamos evitar, debido a que por
naturaleza principalmente estamos orientados a metas. Las personas
tendemos a ver solo lo que la mente espera, o quiere ver.

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

Pregunta de examen

EFECTO POLLYANNA

Suposicin de que todo est bien en el mundo; complacencia, un marco

mental de que todas las cosas estn ordenadas como se esperan.

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

DIFICULTAD PARA VER NUESTROS ERRORES

Particularmente omisiones, debido a que uno puede estar inmerso en la

tarea o preocupado por las tareas.

LIMITACIONES COMUNES DE LA NATURALEZA HUMANA

PERSPECTIVA LIMITADA

Imposibilidad de la mente humana para percibir todos los hechos involucrados para
tomar una decisin correcta, similar al intento de ver todos los objetos en cuarto
cerrado a travs del hueco de la cerradura.

VULNERABILIDAD
VULNERABILIDAD:
Es la susceptibilidad a condiciones
externas que agravan o exceden las
limitaciones humanas, aumentado el
potencial para cometer error.

Nuestra vulnerabilidad a las

condiciones ambientales desfavorables
(clima fsico o emocional adverso)
provocan el potencial para el error.

PREGUNTA A LOS PARTICIPANTES

QU ES UNA TAREA?

TAREA

Una tarea puede contener condiciones

adecuadas y condiciones desfavorables (*)
Para desarrollar dicha tarea.
(*) Precursores de error

CARACTERSTICAS DE LA TAREA

Las tareas pueden ser descritas

usando atributos comunes a
cualquier actividad de trabajo.

Las condiciones desfavorables o favorables

para ejecutar la tarea, asociadas con esos
atributos, son utilizadas para describir las
caractersticas de una tarea especfica.

CARACTERSTICAS DE LA TAREA

SOBRE EL TRABAJO

SOBRE EL INDIVIDUO

DEMANDA DE LA TAREA

CAPACIDADES INDIVIDUALES

AMBIENTE DE TRABAJO

NATURALEZA HUMANA

CARACTERSTICAS DE LA TAREA
Las condiciones especficas de una tarea pueden ser agrupadas dentro de los
siguientes atributos:

DEMANDAS DE LA TAREA

AMBIENTE DE TRABAJO

CAPACIDADES INDIVIDUALES

NATURALEZA HUMANA

CARACTERSTICAS DE LA TAREA
Las 4 (cuatro) caractersticas de la tarea se pueden visualizar en dos
balanzas:

DEMANDAS DE LA
TAREA

AMBIENTE DE
TRABAJO

CAPACIDADES
INDIVIDUALES

NATURALEZA
HUMANA

Pregunta de examen

DEMANDA DE LA TAREA

Son requerimientos especficos, de tipo

mental, fsicos y de trabajo en equipo,
necesarios para completar exitosamente
una actividad particular.

Ejemplos de caractersticas de la tarea

son: carga de trabajo, presin de
tiempo, roles, responsabilidades, y
estndares a cumplir.

Vdeo 007

CAPACIDADES INDIVIDUALES

Habilidades nicas, tanto

mentales, fsicas y emocionales
de una persona en particular
asignada a una tarea especfica.

Por ejemplo: familiaridad con la tarea,

valores, educacin, conocimientos,
aptitudes, personalidad, experiencias,
salud y compatibilidad para ejecutar la
tarea, edad, prcticas de comunicacin y
autoestima.

AMBIENTE DE TRABAJO

Influencias generales de las

condiciones del lugar de trabajo,
organizacionales y culturales que
afectan el comportamiento
individual.

Por ejemplo: distracciones, arreglo o

colocacin de los equipos, procedimientos
estipulados, normas o valores
compartidos, actitud sobre los diferentes
riesgos, as como procesos de control del
trabajo

NATURALEZA HUMANA

Rasgos o disposiciones genricas del

ser humano que tal vez inclinan a los
individuos a cometer errores bajo
ciertas condiciones desfavorables.

Por ejemplo: hbitos, memoria a

corto plazo, fatiga, estrs,
ansiedad y uso de atajos mentales.

CARACTERSTICAS DE LA TAREA
Dentro de estos cuatro aspectos pueden existir uno o ms precursores de error, tal
como se sealan en la pgina 16 del manual del participante

PRECURSORES DE ERROR

Son condiciones precedentes

desfavorables que reducen la
oportunidad de un comportamiento
exitoso al ejecutar una tarea, es
decir provocan o conducen a
comportamientos errneos.

Los precursores de error tambin

son producidos por las debilidades
latentes de la organizacin.

PRECURSORES DE ERROR

Son por definicin , las condiciones

desfavorables previas a un error,
por lo tanto, existen antes que el
error ocurra (ver pgina 16 del
manual).

Si los precursores de error fueran

descubiertos antes del error (latente
o activo), entonces la condicin
puede ser cambiada para eliminar o
minimizar la posibilidad de error.

SITUACIN PROPENSA A ERROR

Es una situacin difcil,

relacionada con la tarea, que
envuelve un potencial de error,
provocada por precursores de
error en el lugar de trabajo.

Reduce las oportunidades de

realizar con xito dicha tarea.

Pregunta de examen

SITUACIN PROPENSA A ERROR

Es un error a punto de ocurrir, y comnmente existe

cuando las demandas de la tarea exceden las capacidades
del individuo:

CAPACIDADES
INDIVIDUALES

DEMANDAS DE
LA TAREA

SITUACIN PROPENSA A ERROR

cuando el ambiente de trabajo existente agrava las

limitaciones de la naturaleza humana:

NATURALEZA
HUMANA
AMBIENTE DE
TRABAJO

SITUACIN PROPENSA A ERROR

cuando existe una combinacin de ambos:

PRECURSORES DE
ERROR DE
DEMANDAS DE LA
TAREA Y AMBIENTE
DE TRABAJO

PRECURSORES DE
ERROR DE
CAPACIDADES
INDIVIDUALES Y
NATURALEZA
HUMANA

SITUACIN PROPENSA A ERROR

UNA SITUACIN PROPENSA A

ERROR REPRESENTA UN ERROR
A PUNTO DE OCURRIR A CAUSA
DE PRECURSORES DE ERROR.

SITUACIN PROPENSA A ERROR

POR LO TANTO, SI YA TENEMOS

UNA SITUACIN PROPENSA A
ERROR,

QU TENDREMOS QUE HACER

ANTES DE REALIZAR LA TAREA?

SITUACIN PROPENSA A ERROR

SER IMPORTANTE CONOCER A LOS

TRABAJADORES Y LAS CONDICIONES
EN QUE EJECUTARN SUS
ACTIVIDADES?

CARACTERSTICAS DE LA TAREA
A partir de ahora en todas las tareas que hay o habrn en nuestra organizacin se
debe lograr el equilibrio

DEMANDAS DE LA
TAREA

AMBIENTE DE
TRABAJO

CAPACIDADES
INDIVIDUALES

NATURALEZA
HUMANA

SITUACIN PROPENSA A ERROR

PRINCIPIO 2 DE LA PGINA DEL

MANUAL DEL PARTICIPANTE:
Las situaciones propensas a error se pueden
predecir, manejar y prevenir.
Reconocer la posibilidad de un error nos
permite predecir, manejar y evitar su
aparicin

ACRNIMO DIANA
El acrnimo DIANA es un auxiliar de la
memoria que nos ayuda en la identificacin
de los precursores de error implicados en
cada uno de los cuatro rubros:

SPENCER

KRUGER

Demanda de la Tarea,
Capacidades Individuales,
Ambiente de Trabajo, y
NAturaleza Humana.
KRALL

LANE

EJERCICIO NMERO 3

EJERCICIO
YO FUERA DE SINCRONIA

MAQUINA DIESEL

EJERCICIO NMERO 3

DETERMINAR PRIMERO EN FORMA INDIVUAL Y

DESPUES EN EQUIPO:
1. EL EVENTO
2. ACCION INICIADORA
3. HACER UNA LISTA DE LOS 2 PRECURSORES DE
ERROR MAS IMPORTANTES EN CADA UNO DE
LOS RUBROS (Demandas de la Tarea, Ambiente de
Trabajo, Capacidad Individual y NAturaleza Humana).
4. DESCRIBA CON
PALABRAS
LA SITUACION
PROPENSA
A
ERROR INVOLUCRADA (COMO
APOYO DIBUJE LOS DESEQUILIBRIOS EN LAS
BALANZAS).

EJERCICIO NMERO 3

5. AHORA IMAGINE QUE ESTA TAREA APENAS SE FUERA A

REALIZAR Y USTED ES EL RESPONSABLE DE LA MISMA.
(APLIQUE PRINCIPIO 2) :
Las situaciones propensas a error se pueden predecir, manejar y prevenir.
- QUE ELEMENTOS EN EL ENTORNO LE HACEN PREDECIR
POSIBLES ERRORES HUMANOS
- COMO MANEJARIA ESTA TAREA, ES DECIR QUE HARIA ANTES DE
EJECUTARLA.
6.

CONOCIENDO TODO LO ANTERIOR, QUE ACCIONES A NIVEL

ORGANIZACIONAL (POLITICA, ETC.) TOMARIA PARA PREVENIR
QUE ESTAS CONDICIONES SE PRESENTEN EN EL LUGAR DE
TRABAJO EN EL FUTURO.

EXHIBICIN DE VDEO

Vdeo 008

VOLANDO SIN COMBUSTIBLE

VUELO TRANSAT 236
AIRBUS 330
VUELO DE TORONTO A LISBOA
(15:08 MIN DEL VDEO)

MODOS DE
DESEMPEO
CON BASE EN LOS PRIMEROS 15 MINUTOS DEL VDEO
VOLANDO SIN COMBUSTIBLE IDENTIFICAR LOS
MODOS DE DESEMPEO DURANTE LA EXPLICACIN
DE ESTOS CONCEPTOS

La mejor gente puede cometer los peores

errores
Dr. James Reason

FAMILIARIDAD CON UNA TAREA

La familiaridad con una tarea involucra una interrelacin entre los

conocimientos, habilidades y experiencia especfica que un
trabajador tiene sobre una tarea en particular.
Familiaridad: nada, baja, media y alta

ATENCIN EN LA TAREA

El grado de Atencin que en forma natural la mente presta en la

ejecucin de una tarea est en funcin de los conocimientos, las
habilidades, el grado de dificultad y la percepcin que la mente
tiene sobre la tarea al momento de ejecutarla (ejemplo: manejar
un auto).

MODOS DE DESEMPEO
Alta

Pregunta de examen

Atencin (a la tarea)

BC

BASADO EN EL CONOCIMIENTO

BR

BASADO EN LA HABILIDAD

BASADO EN REGLAS

BH

Baja

Baja

Familiaridad (con la tarea)

Alta

FACTORES QUE AFECTAN EL DESEMPEO

En que modo de desempeo estaba Javier

Hernndez cuando lleg al MAN U y en cul
est ahora?

En que modo de desempeo est Wayne

Rooney?

Tambin sabemos que: Dada una tarea, distintas personas

pueden estar en un modo de desempeo diferente.

FACTORES QUE AFECTAN EL DESEMPEO

Estando en un modo de desempeo en una tarea dada, al

cambiar las condiciones de esta, la persona pasa de un modo
de desempeo a otro.

MODELO MENTAL O
IMAGEN MENTAL

FUNCIONES DEL CEREBRO

EL TRABAJO LOS HACE LIBRES

EL TRABAJO LIBERA

1.
2.

MANTENERSE CON VIDA ANTE EL PELIGRO.

SOBREVIVIR EN NORMAL, FUNCIONES MOTORAS.

3.
4.

PERPETUACIN DE LA ESPECIE.

CREATIVIDAD, APRENDER, 10% DEL CEREBRO.

LOS HEMISFERIOS CEREBRALES

IZQUIERDO

DERECHO

UTILIZACIN DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES

IZQUIERDO
LA ESCRITURA Y
EL HABLA

DERECHO
FIGURAS
IMAGENES

TORTUGA

SIGNIFICADO
DE SIMBOLOS

PERCEPCION
ESPACIAL

DE LA SIGUIENTE DIAPOSITIVA

Y EN FORMA INMEDIATA
MENCIONA EL COLOR DE
LAS PALABRAS,

NO LAS PALABRAS

VERDE
AZUL

MODELOS MENTALES
Es la organizacin estructurada o comprensin del conocimiento (hechos o
suposiciones), que la mente posee acerca de :

Qu contiene o como funciona algo

(sistema, equipo, cultura, etc.)

O de un estado actual de un
sistema o de una situacin o
condicin

MODELO O IMAGEN MENTAL

Los modelos mentales estn presentes en todos los

modos de desempeo, pero son de vital importancia en
el modo BC

MODOS DE ERROR QUE SE PRESENTAN EN LOS

MODOS DE DESEMPEO
ALTO

Pregunta de examen
ERROR DE DIAGNSTICO
( POR MODELO MENTAL
EQUIVOCADO)

ERROR DE
INTERPRETACIN

ERROR DE EJECUCIN (POR

PRDIDA DE ATENCIN)

BAJO

FAMILIARIDAD (Con la tarea)

ALTO

PROPORCIN DE ERROR EN LOS MODOS DE

DESEMPEO
ALTO

1:2

1:1,000

1:10,000

BAJO

FAMILIARIDAD (Con la tarea)

ALTO

MODOS DE DESEMPEO

En que modos de desempeo trabajan los operarios y en

cuales los directivos?

MODOS DE DESEMPEO

Para que cada uno de nosotros en forma individual estemos

preparados cuando nos encontremos en el modo BC, hay que
saber lo siguiente: Que en el modo de desempeo basado en
el conocimiento regularmente:

Y regularmente es
muy estresante

La situacin es
confusa e inusual

La incertidumbre es
alta

COMPORTAMIENTOS Y HERRAMIENTAS PREVENTIVAS

EJERCICIO:

MODO DE
DESEMPEO

BC

BR

BH

DESCRIBIR EL MODO
DE ERROR

SELECCIONAR DE LA PAG. 26
UNA ACCIN PARA PREVENIR
ERRORES EN CADA MODO DE
DESEMPEO

COMPORTAMIENTOS Y HERRAMIENTAS PREVENTIVAS

EJERCICIO:

MODO DE
DESEMPEO

DESCRIBIR EL MODO
DE ERROR

BC

Error de diagnstico

BR

Error de
interpretacin

BH

Error de ejecucin

SELECCIONAR DE LA PAG. 26
UNA ACCIN PARA PREVENIR
ERRORES EN CADA MODO DE
DESEMPEO

Vdeo 009

CONDICIONES Y TENDENCIAS HUMANAS PRESENTES EN EL MODO DE

DESEMPEO BC

FUENTES DE ATENCIN LIMITADAS

El estrs usualmente conduce a un estado de vaco o tnel en la habilidad de la

gente para percibir correctamente la informacin disponible. Alguna informacin
importante ser ignorada o pasada por alto.

CONDICIONES Y TENDENCIAS HUMANAS PRESENTES EN EL MODO DE

DESEMPEO BC

MODELOS MENTALES IMPRECISOS

Los seres humanos recuerdan la informacin en trminos de palabras, frases o

imgenes claves. En el modo BC no hay regla ni experiencia especfica asociada,
no s cuenta con toda la informacin relevante sobre el tema.

CONDICIONES Y TENDENCIAS HUMANAS PRESENTES EN EL MODO DE

DESEMPEO BC

TENDENCIA A EVITAR EL ESFUERZO MENTAL

Esto ocurre cuando se est demandando una rigurosa y pronta solucin a un

problema, el tiempo se est consumiendo, y para solucionar el problema es
requerido un gran esfuerzo, pero la mente no se quiere comprometer ms, por lo que
se tomar la solucin ms rpida aunque no sea la correcta.

CONDICIONES Y TENDENCIAS HUMANAS PRESENTES EN EL MODO DE

DESEMPEO BC

TENDENCIA A UTILIZAR ATAJOS MENTALES (SESGOS

Y/O PREJUCIOS)
Debido a demandas extras de almacenamiento de informacin dentro del cerebro
humano, las personas tienden a utilizar atajos para reducir el esfuerzo mental.

Si la nica herramienta que tienes es un martillo, tiendes a ver todos los

problemas como un clavo. Abraham Maslow.

CONDICIONES Y TENDENCIAS HUMANAS PRESENTES EN EL MODO DE

DESEMPEO BC

SUSCEPTIBILIDAD A FACTORES SOCIALES,

CULTURALES O EMOCIONALES

El coraje o el desconcierto ante la anormalidad de la situacin pueden adversamente

influenciar, en la correcta solucin del problema, especialmente en un mbito
grupal, y el apegarse a las normas sociales puede impedir la evaluacin crtica de
posibles propuestas que resultan del anlisis de grupo.

CONDICIONES Y TENDENCIAS HUMANAS PRESENTES EN EL MODO DE

DESEMPEO BC

DIFICULTAD PARA VER EL PROPIO ERROR

Esto es especialmente verdadero si uno est trabajando

solo.

CONDICIONES Y TENDENCIAS HUMANAS PRESENTES EN EL MODO DE

DESEMPEO BC

PERSPECTIVA LIMITADA

Conocida como racionalidad limitada entre los psiclogos, esta

caracterstica humana limita la propia habilidad a percibir el panorama
entero de un problema.

ELEMENTOS Y ACCIONES PARA PREVENIR ERRORES CUANDO SE

ACTUA EN EL MODO DE DESEMPEO BC

Construir sus conocimientos fundamentales sobre principios cientficos y

continuamente actualizar sus modelos mentales de la infraestructura de
la organizacin y de los sistemas humanos.

ELEMENTOS Y ACCIONES PARA PREVENIR ERRORES CUANDO SE

ACTUA EN EL MODO DE DESEMPEO BC

Poseer y practicar una tcnica metdica de solucin de problemas, como

la siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definir el problema.
Recabar y evaluar hechos y datos.
Determinar la causa raz (si es posible).
Generar opciones de solucin.
Evaluar las soluciones y escoger la mejor.
Implantar la solucin.
Evaluar la efectividad.

ELEMENTOS Y ACCIONES PARA PREVENIR ERRORES CUANDO SE

ACTUA EN EL MODO DE DESEMPEO BC

Fortalecer su habilidad para

trabajar en equipo.

Reforzar el valor para

cuestionar las conclusiones
de otros y

ELEMENTOS Y ACCIONES PARA PREVENIR ERRORES CUANDO SE

ACTUA EN EL MODO DE DESEMPEO BC

Prcticas de trabajo en equipo, uso de modelos mentales y tcnicas de

solucin de problemas en casos inusuales o poco familiares.

SOLUCIN DE PROBLEMAS

NAVAJA DE OCKHAM
El principio es atribuido al fraile franciscano
ingls del siglo XIV Guillermo de Ockham que
forma la base del reduccionismo metodolgico.

Cuando dos teoras en igualdad de condiciones tienen las mismas

consecuencias, debe preferirse la teora ms simple a la ms compleja.

EXHIBICIN DE VDEO
VOLANDO SIN COMBUSTIBLE
VUELO TRANSAT 236 AIRBUS 330 VUELO DE TORONTO A LISBOA
(PARTE FALTANTE DEL VDEO)

Vdeo 008

IDENTIFICAR:
1. EVENTO
2. ERROR ACTIVO
3. ERROR LATENTE
4. PRECURSORES DE ERROR (DIANA)
5. MODOS DE DESEMPEO

CONJUNTO DE HERRAMIENTAS DEL TRABAJADOR PARA

EL LUGAR DE TRABAJO

CONOCIMIENTO DE LA SITUACIN
ACTITUD CUESTIONADORA
AUTOVERIFICACIN (PARE)
USO Y APEGO A PROCEDIMIENTOS
DETENERSE Y PEDIR COLABORACIN
MARCADO DE PROCEDIMIENTOS (VERIFICACIN
DE PASOS)
COMUNICACIN DE TRES VAS
VERBALIZAR
PEDIR O TOMAR TIEMPO (RECESO)
VERIFICACIN DE PARES (PEER CHECK)
VERIFICACIN INDEPENDIENTE
VERIFICACIN SIMULTNEA
ABANDERAMIENTO (SEALIZACIN)
Vdeo 010

CONOCIMIENTO DE LA SITUACIN

Es una herramienta que debe ser utilizada todo

el tiempo por todos en la organizacin,
consiste en realiza un esfuerzo continuo de
vigilancia, para eliminar precursores de error y
anticipar probables situaciones propensas a
error y defensas defectuosas.

Incluye los siguientes comportamientos: monitorear,

interpretar e intervenir.
Vdeo 011

ACTITUD CUESTIONADORA

La actitud cuestionadora es una herramienta

fundamental del desempeo que permite
alertar de peligros o riesgos inminente, de
incertidumbres en el ambiente de trabajo o con
el trabajo planeado y anima al trabajador a
detenerse y resolver estos antes de proceder
con el trabajo.

Una actitud cuestionadora promueve la preferencia de los

hechos sobre las suposiciones y opiniones.

ACTITUD CUESTIONADORA
La actitud cuestionadora nos ayuda a:
Eliminar las percepciones errneas y suposiciones.
Crear conciencia de la incertidumbre y los riesgos.
Eliminar los riesgos potenciales y las situaciones propensas a error.
Realizar una crtica sana con respecto a las procesos y pasos del
procedimiento.
Asegurar que tenemos toda la informacin necesaria para realizar el
trabajo de una manera segura a la primera vez.

AUTOVERIFICACIN (PARE)

ESTA HERRAMIENTA SE USA EN LOS MODOS DE DESEMPEO DE BR

Y BH
La autoverificacin es una herramienta fundamental del desempeo humano, est
diseada para centrar e incrementar la atencin de uno mismo antes de realizar
una tarea o accin especfica en el equipo o componente del campo geotrmico.

AUTOVERIFICACIN (PARE)
La autoverificacin nos ayuda a:

Tomar tiempo para pensar.

Definir el propsito y alcance de la tarea
Prever condiciones necesarias para realizar la tarea.
Mejorar y reforzar la atencin al detalle.
Eliminar distracciones.
Eliminar riesgos potenciales y las situaciones propensas a error.
Cuestionar resultados esperados.
Promover un comportamiento seguro y confiable.

AUTOVERIFICACIN (PARE)

ES ALGO AS COMO LIMPIAR LOS PENSAMIENTOS Y/O

EMOCIONES QUE NO SON TILES PARA REALIZAR LA
TAREA, MISMOS (AS) QUE LA MENTE INCLUYE DE MANERA
AUTOMTICA O POR DISTRACCIN.

CEREBRO HUMANO

AUTOVERIFICACIN (PARE)

Detngase antes de actuar

EFECTE
Acte evitando riesgos

ANALICE Las acciones por

ejecutar

Compare resultados vs metas (Que

la respuesta real es la respuesta esperada)

USO Y APEGO DE PROCEDIMIENTOS

Los procedimientos nos permiten controlar la secuencia de

actividades para que el usuario realice una tarea de manera
segura, confiable y con altos estndares.
El uso de un procedimientos nos proporciona las instrucciones
para alcanzar el objetivo deseado.
El APEGO de un procedimientos es ejecutar como est escrito y
nos asegura la secuencia correcta como fue analizado el riesgo.

DETENERSE Y PEDIR COLABORACIN

Interna

Externa

MARCADO DE PROCEDIMIENTOS
(VERIFICACIN DE PASOS)
El marcado de Procedimientos nos ayuda a mantener un control
positivo de los pasos que han sido completados o de aquellos
que estn pendientes de ejecutar, sobretodo cuando el usuario
interrumpe o retrasa la actividad.
Por ejemplo: cambios de turno, atencin a alarmas emergentes o
salidas a otro procedimiento por actividades secuenciales
mltiples, permitiendo al usuario regresar al ltimo paso
ejecutado sin temor a equivocarnos.

MARCADO DE PROCEDIMIENTOS
(VERIFICACIN DE PASOS)
Utilice las ayudas para el marcado de los procedimientos (ver
ejemplo de mtodo a seguir).
1 Ponga una caja que denote actividad en proceso, y poner una palomita
sobre la caja que indique que el paso ha sido terminado y N/A para paso no
aplicable.
2 Poner un crculo que denote actividad en y poner una diagonal sobre el
crculo indicativo
que el paso ha sido terminado y N/A para paso no
aplicable.

3 Poner una lnea ________ que denote actividad en proceso y las iniciales o
firma del ejecutor que indique que el paso ha sido terminado _MMM_ y N/A
para paso no aplicable.

COMUNICACIN DE TRES VAS

Pregunta de examen

Es un mtodo de comunicacin formal usado en la

CENTRAL para asegurar el entendimiento mutuo entre dos o
mas individuos durante el intercambio de informacin verbal
relacionada con los cambios en el equipo fsico de la planta
durante las actividades de trabajo.

COMUNICACIN DE TRES VAS

Comunicacin de tres vas.

COMUNICACIN DE TRES VAS

ELEMENTOS EN LA
COMUNICACIN DE TRES VIAS
BLA BLA

INTERPRETACION

BLA BLA

MENSAJE

1a. VIA

2a VI A

RETROALIMENTA

CONFIRMA

USTED QUIERE
QUE HAGA
BLA BLA ?

3a VIA

CORRECTO

EMISOR

RECEPTOR

CONJUNTO
DE HERRAMIENTAS
Alfabeto
FonticoDEL TRABAJADOR PARA
EL LUGAR DE TRABAJO
A Amrica

N Noruega

B Brasil

O Oslo

C Canad

P Pars

D Dinamarca

Q Qubec

E Espaa

R Roma

F Francia

S Siberia

G Guatemala

H Holanda

U Uruguay

V Venezuela

Italia

Trpoli

J Japn

W Washington

K Kilowatt

X Xico

L Londres

Y Yugoslavia

M Mxico

Zurich

COMUNICACIN DE TRES VAS

VERIFICA Y CONFIRMA EL MENSAJE

EMISOR A RECEPTOR

DE

ACTUALIZA Y MEJORA EL MODELO MENTAL

DEL EMISOR Y DEL RECEPTOR

Vdeo 012

VERBALIZAR

La herramienta de verbalizar se aplica

principalmente en los modos de desempeo
Basados en Reglas (BR) y Basado en Habilidades
(BH)

PEDIR O TOMAR TIEMPO

Esta herramienta est presente en los modos de

desempeo Basados en Conocimientos (BC) y Basados
en Reglas (BR)

VERIFICACIN DE PARES

El propsito es prevenir el error por parte del ejecutor en

tareas de alto riesgo, durante pasos crticos o ante
presencia de precursores de error.
La VP es una serie de acciones de dos individuos que
trabajan juntos al mismo tiempo y en el mismo lugar, antes
y durante una accin especfica, para prevenir un error del
ejecutor.

Vdeo 013

VERIFICACIN INDEPENDIENTE
Es una serie de acciones de dos individuos que trabajan de
manera independiente (separados en tiempo y espacio) para
confirmar la calidad de un producto o la condicin de un
componente despus de que una accin original cambi el
estado o funcin de ste.
El individuo asignado para realizar la Verificacin
Independiente, debe mantener independencia para asegurar la
integridad del proceso minimizando la interaccin entre los
individuos que realizan el trabajo.

VERIFICACIN SIMULTNEA

Es una serie de acciones de dos individuos que trabajan

juntos al mismo tiempo y en el mismo lugar para
separadamente confirmar la condicin de un componente
antes, durante y despus de una accin, cuando las
consecuencias de un acto incorrecto pueden conducir a un
dao inmediato e irreversible a la planta o al personal.

Vdeo 014

ABANDERAMIENTO O SEALIZACIN

Es una herramienta condicional del desempeo humano usada

para identificar los componentes QUE SERN trabajados o
manipulados.
Esto es para asegurar que los trabajadores no realicen tareas en/o
manipulen componentes incorrectos que estn juntos o tienen
apariencia similar, sobre todo despus de una distraccin o
interrupcin para continuar trabajando en el componente
correcto.

EJERCICIO NMERO 4

BOMBA GRANDE, BOMBA PEQUEA

DETERMINAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

EVENTO
ACCION INICIADORA
HACER UNA LISTA DE LOS
2 PRECURSORES DE ERROR MAS
IMPORTANTES EN CADA UNO DE LOS 4 RUBROS (DIANA).
DESCRIBA CON PALABRAS LA SITUACION PROPENSA A ERROR
MODOS DE DESEMPEO INVOLUCRADOS Y EL MODO DE DESEMPEO
DONDE SE PRESENTO LA ACCION INICIADORA
MODOS DE ERROR EN CADA MODO DE DESEMPEO IDENTIFICADO.
CONSIDERANDO EL MODO DE DESEMPEO DONDE SE PRESENT LA
ACCION INICIADORA QUE HERRAMIENTAS HUBIERA USADO PARA
EVITAR ESTE EVENTO

SE CUMPLI EL OBJETIVO ESPECFICO DE ESTE CAPTULO?

Al finalizar este captulo, el participante describir la importancia de:

Identificar los precursores de

error antes de ejecutar una
tarea.

La relacin que guardan los

precursores de error con la
situacin propensa a error.

As como describir las herramientas del individuo que pueden ser utilizadas en el
lugar de trabajo, y que si son usadas por los trabajadores pueden reducir los
errores humanos.