TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

Dr. Ruben Azaero Reyna

Cardilogo
Hospital Nacional Dos de Mayo

EL PROBLEMA
U.S.A.

Incidencia Anual
1/3 casos detectados
100 mil casos al ao
60 mil casos al ao

1/1000
900 mil casos anuales

Francia
Italia
Mortalidad
Sin tratamiento ~ 30% Con tratamiento ~ 2-8%
Mortalidad a 3 meses (ICOPER) 17,4%
El 75-90% de los fallecimientos son en las primeras horas del TEP
Dificultad Diagnostica
Presentacin Clnica Variada
Signos y sntomas no especficos
Pronstico
Alta Tasa de Recurrencia. (PIOPED 8.3%)
Tsai AW. Arch Intern Med 2002;162:1182-89
Goldhaber S. Lancet 1999;353: 1386-89

DEFINICION
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TEP

EMBOLISMO PULMONAR

Obstruccin del flujo sanguneo de una o mas de las arterias pulmonares

ocasionadas por un trombo.
Generalmente precipitados por TVP (90%)
Estados de hipercoagulabilidad Inherentes o Adquiridos
Son pocos frecuentes los mbolos formados por tumores, aire, fibrina,
liquido amnitico, grasa, medula sea y cuerpos extraos
TEP Masivo: Dx TEP + Disfuncin VD + Hipotensin Shock
TEP SubMasivo : Dx TEP + Disfuncin VD + PA Normal
TEP No-Masivo
Prandoni P. N Engl J Med 2003;348:1435-41
Task Force Report. European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21: 1301-1336.

El PROBLEMA
Hace ms de un siglo, Rudolph Virchow seal la trada
de factores que predisponen a la trombosis venosa:
a). Traumatismo local sobre la pared vascular;
b). Hipercoagulabilidad y,
c). Estasis.
Actualmente, se sabe que muchos enfermos que sufren
una tromboembolia pulmonar (TEP) muestran una
predisposicin hereditaria que se mantiene clnicamente
silente hasta que aparece un desencadenante como por
ejemplo la ciruga, la obesidad o el embarazo.

ETIOLOGIA

A.ORIGEN DE TROMBOS SANGUINEOS

Miembros Inferiores
Pelvis
Corazn
Miembros Superiores
Cuello y Cabeza

25-85%
06-25%
04-32%
02-08%
01-03%

ETIOLOGIA

B. FACTORES PREDISPONENTES
1. Debido a Estasis Venosa:
Insuficiencia venosa de miembros inf.(80%)
Reposo prolongado (en cama, con la
computadora o durante viajes largos)
Condiciones mdicas debilitantes: ACV, IMA, IC,
Post Qx, fracturas.
Fibrilacin Auricular.
Obesidad
Edad >65 aos.

ETIOLOGIA

B. FACTORES PREDISPONENTES
2.-Debidos a Lesin Endotelial:
Cirugas: ortopdicas,Ca ginecolgico y ciruga
abdominal.
Traumas vasculares: TVP Y TEP previos
Uso de MCP y CVC
Sepsis.
Tabaquismo.

ETIOLOGIA
B. FACTORES PREDISPONENTES
3.-Debidos a estados de Hipercoagulabilidad :
Congnitos: def. de Antitrombina III, Prot C,
Prot. S, mutacin Leyding del Factor V,
disfrinogenemia.
Otros transtornos hematolgicos: Policitemia,
Drepanocitosis, Trombocitosis
Sd. Antifosfolipdico y otras enf. del colgeno
Enf. Malignas: pncreas, pulmn, digestivo,
urinario, mama.
Niveles altos de estrgenos, anovulatorios,
embarazo
Tabaquismo -DM II -Obesidad

FISIOPATOLOGIA
Estasis Venosa/Dao Endotelial
Factores de Riesgo
Estado Hipercoagulabilidad
RESPUESTA HEMODINAMICA
Tamao del Embolo
Enf. Cardiopulmonar Coexistente
Activacin Neurohormonal
FACTORES HUMORALES
Serotonina Plaquetas
Trombina Plasma
Histamina TSCS

FISIOPATOLOGIA
Resistencia Vascular Pulmonar
Obstruccin Mecnica
Vasoconstriccon pulmonar
Embolo Pulmonar

Agregacin y Activacin
Plaquetas

Liberacin TxA2 y
Serotonina

Vasoconstriccin Pulmonar

Smulders Y. The Netherlands J Medicine 2001;58:241-247

ALTERACION HEMODINAMICA
EMBOLISMO
PULMONAR
Resistencia Vascular Pulmonar

Presin Ventrculo Derecho

Disfuncin VD
Alteracin
Motilidad

Dilatacin
VD
Falla Ventricular Derecha

SIV

Regurgitacin
Tricuspidea

Falla Ventricular Izquierda

MorbiMortalidad

DIAGNOSTICO
Amplio Espectro Clnico
No Sntomas Shock
Manifestaciones Clnicas
Inespecficas
Diagnstico Diferencial Amplio

Primer Paso: SOSPECHAR TEP

Nuevos Test de Imgenes (TAC)
Algoritmos de Diagnstico
Costo/Efectividad

HISTORIA (FACTORES
DE RIESGO)
CUADRO CLINICO
EXAMEN FISICO

+
EXAMENES AUXILIARES

SCORE DE
PROBABILIDAD
TEP

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

INFARTO DE MIOCARDIO
NEUMONIA
FALLA CARDIACA
EPOC
ASMA
COSTOCONDRITIS
TAPONAMIENTO CARDIACO

DISECCION DE AORTA
HTP PRIMARIA
PERICARDITIS
CANCER
NEUMOTORAX
MIOPATIAS
ESTADOS DE ANSIEDAD

CUADRO CLINICO
Sntomas del TEP
Disnea de aparicin sbita inexplicable
Dolor torcico de tipo pleurtico
Tos
Dolor en pantorrilla
Sudoracin - ansiedad
Hemoptisis
Infartos pulmonares: dolor pleurtico, roce pleural,
hemoptisis y fiebre.
Dolor no pleurtico
Sncope
Palpitaciones
Dolor anginoso

(%)
84%
76%
50%
39%
36%
28%
10%
17%
13%
10%
01%

CUADRO CLINICO
Sgnos del TEP
Taquipnea (> 20 r.p.m)
Taquicardia (> 100 l.p.m)
Aumento del 2 tono pulmonar
Estertores pulmonares
Fiebre > 37.5c
Signos de TVP en extremidades inferiores
Roce pleural
Cianosis
Hepatomegalia
Reflujo hepatoyugular

(%)
85%
58%
57%
55%
50%
41%
18%
18%
10%
05%

RADIOLOGIA
NORMAL (PIOPED 16%)
ATELECTASIAS
DERRAME PLEURAL
ELEVACION HEMIDIAFRAGMA
AP PROMINENTE
VASCULATURA PULMONAR
CARDIOMEGALIA
SIGNO DE WESTERMARK
JOROBA DE HAMPTON
EDEMA PULMONAR

EXCLUIR OTRAS PATOLOGIAS

Infarto pulmonar en TEP / Signo de

Hampton

Hiperclaridad (signo de Westermark

asociado a derrame pleural)

Rx. de trax de un paciente con signos clinicos de

embolismo pulmonar; oligoemia marcada (signo de
Westermark) es visto en el HTD. B, Arteriograma de el
mismo paciente muestra un embolo masivo en la arteria
derecha (flecha).

GASES ARTERIALES

Carson JL, N Engl J Med 1992;326:1240-45

ELECTROCARDIOGRAMA
Normal
Taquicardia Sinusal
Bloqueo Completo/Incompleto
Rama Derecha (BRDHH)
S1 Q3 T3
Eje QRS Derecha
Qr V1
Inversin onda T V1 V4
Alteraciones segmento ST
Taquicardia Atrial / Flutter Auricular

DIMERO D
CAUSAS DE AUMENTO

QUE ES?
Producto de degradacin
de
la fibrina.

TROMBOSIS VENOSA
INFECCIONES
MALIGNIDAD
FALLA CARDIACA
FALLA RENAL
STROKE
SICA
ENF TEJIDO OCNECTIVO
ENF HEPATICA CRONICA
EMBARAZO
POST OPERATORIO
HEMORRAGIA RECIENTE
EDAD AVANZADA

HOSPITALIZADOS

AMBULATORIOS

DIMERO D Elisa
Dunn et al. 1109 pctes
Dimero D ELISA
Sensibilidad 96.4%
VPN
99.6%
Normal < 500 gr/L
Util en Emergencia
Dimero-D Normal
Work-up
Alta Probabilidad

TAC TORAX

ECO-DOPPLER
VENOSO

ANGIOGRAFIA
PULMONAR
Kucher N. ACC Current J Review 2003;Nov/Dic:28-32

GAMMAGRAFIA PULMONAR
Mtodo Indirecto. Defecto Perfusin.
Test V/Q aumenta especificidad
Optimizacin cuando se combina
con la probabilidad clnica.
Cul es el problema?
Test No Diagnstico o de
probabilidad Intermedia.
30% Angiografa +
Test de Segundo Orden
Indicaciones
Alergia a sustancia de contraste
Insuficiencia Renal
Gestacin

Goldhaber S. The Lancet 2004;363:1295-1305.

TAC HELICOIDAL TORAX

Test de imagen 1a eleccin
Visualizacin directa del trombo
Diagnstico Alternativo
Detecta Dilatacin VD
VPN ~ 95%
TAC convencional
Sensibilidad 70%
Resolucin 5mm
Limitacin: Vasos
subsegmentarios
TAC Helicoidal 3a Generacin
(1998)
Resolucin 1mm, Mayor rapidez
Imagen 2D,3D
No limitaciones
Sensibilidad 94%
Schoepf J. Circulation 2004;109:2160-2167

TAC Torax Convencional (1a Gen)

TAC HELICOIDAL TORAX

TEP MASIVO
PRE - Trombolisis

Schoepf J. Circulation 2004;109:2160-2167

TEP MASIVO
POST - Trombolisis

TAC HELICOIDAL TORAX

A

Schoepf J. Circulation 2004;109:2160-2167

TAC HELICOIDAL TORAX

Schoepf J. Circulation 2004;109:2160-2167

Ambulatorios

Hospitalizados

Dimero D
Normal

Elevado

No EP

TAC TORAX
TAC 3a GENERACION

No EP

TAC HELICOIDAL

No EP

EP

ECO-DOPPLER VENOSO

TVP

No TVP
Angiografa Pulmonar

Goldhaber S. Circulation 2003;108:2726-2729

EP

ANGIOGRAFIA PULMONAR
Gold-Standard
Complicaciones 0.1%- 1.5%
Contraindicaciones Relativas:
Alergia Yodo, IRC, BRIH, ICC
Signos Directos de EP:
Obstruccin de un vaso
Defecto de llenado
Signos Indirectos:
Flujo lento, Hipoperfusin
Regional
Sensibilidad 98%
Especificidad 97%

ECOCARDIOGRAFIA
DISFUNCION
VENTRICULO DERECHO
Pobre poder Diagnstico
ECO Normal: 50% TEP
Diagnstico Diferencial
Estratificacin de Riesgo
Bajo Riesgo
<4%
SubMasivo
5-10%
Masivo
30%
Localizacin Trombo
Efectividad Trombolisis
Goldhaber S. Ann Int Med 2002;136:691-700
Miniati M. Am J Med 2001;110:528-35

Hipoquinesia Moderada-Severa VD
Dilatacin VD (DDVD > 30mm)
Aplanamiento Septum IV
Signo de McConnell (Hipoquinesia
pared libre VD + Contraccin Adecuada
Apex)
DDVD/DDVI > 0.9 ADVD/ADVI > 0.6
Regurgitacin Tricuspidea
Velocidad Sistlica Tricuspidea > 2.6
m/s
TAC < 90 ms
Vena Cava Inferior Dilatada con pobre
colapso inspiratorio
Trombo en AD AP
Foramen oval permeable

ECOCARDIOGRAFIA
A

A: ECO TRANSESOFAGICA
B: EVALUACION TROMBOLISIS

Goldhaber S. Ann Int Med 2002;136:691-700

ESTRATIFICACION DE RIESGO
CLINICO
Indice Pronostico Geneva
Cancer,Hipotensin,IC,TVP,Hipoxemia
Doppler Venoso (+)
DISFUNCION VD
Clinico: IY(+), SSRT, S2
EKG: T(-) V1-V4, BRD, QrV1, S1Q3
ECOCARDIOGRAFIA
TAC Torax
BIOMARCADORES
Troponina
Peptico Natriurtico Tipo B

Registro ICOPER
Goldhaber S. The Lancet 2004;363:1295-1305.
Goldhaber S. The Lancet 1999;353: 1386-89

ESTRATIFICACION DE RIESGO
BIOMARCADORES
TROPONINA
Elevacin Leve
Corta Duracin (<72hr)
Disnea,Sincope, Alt. Hemod.
~ Disfuncin VD
Basal, 6-12 hr
Mayor mortalidad y
pronstico adverso IH
Valor Predictivo Negativo
Alto (94-96%)
Identifica pctes Bajo Riesgo

Punukollu G. Int J Cardiol 2004. In Press.

Kucher N. Circulation 2004;108:2191-2194

PEPTIDO NATRIURETICO
Debido a Sobrecarga VD
~ Disfuncin VD
Utilidad: Estratificacin de
Riesgo.
Mayor mortalidad y
pronstico adverso IH
Cut-Off 50 pg/ml
Valor Predictivo Negativo
Alto (98-99%)

Shock

No Shock

BNP o
Troponina

BNP o
Troponina

Ecocardiografia

No Disfuncion VD

ANTICOAGULACION

Kucher N. Circulation 2003;108:2191-2194

Disfuncion VD

TROMBOLISIS/EMBOLECTOMIA

TRATAMIENTO
ANTICOAGULACION: HEPARINA
Barrit DW et al. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial
The Lancet 1960; 1:1309-12.

INICIAR ANTICOAGULACION ANTE SOSPECHA TEP

Terapia Standard
HNF bolo 80 U/Kg, Luego infusin 18/U/kg/h
Mayor efectividad con Nomogramas
1er control TPTa 4-6hr

TPTa 60-80 seg.

HBPM en pacientes sintomaticos de bajo riesgo/TEP submasivo

Metaanlisis (12 estudios) 2110 pctes.
Quintan DJ Ann Int Med 2004;140:175
Tamao trombo, Recurrencia
Enoxaparina 1mg/kg c/12hr
Dalteparina 200U/Kg c/24hr
Iniciar Anticoagulacin oral INR 2.0-3.0
Suspender HNF HBPM al 5to da

Heparina
Estratificar Riesgo

No Alto Riesgo

Alto Riesgo

Anticoagulacin

Considerar Terapia Reperfusin

Warfarina
Target INR 2.0-3.0
6 meses

Stop Anticoagulacin
TEP x Ciruga o Trauma

TEP Idioptico, Cncer,

Recurrencia
Warfarin INR 2.0-3.0
Indefinido

TRATAMIENTO
TERAPIA REPERFUSION: TROMBOLISIS

TRATAMIENTO ELECCION: TEP MASIVO + HIPOTENSION/SHOCK

CARDIOGENICO
PAPM > 25 mmHg, Indice Shock > 1
RIESGO: SANGRADO MAYOR

TRATAMIENTO
TERAPIA REPERFUSION: EMBOLECTOMIA
TERAPIA INTERVENCIONISTA

Fragmentacin mecnica por Cateter

Trombectoma Reoltica
Aspiracin por Cateter
Quienes?
- Contraindicacin Trombolisis
- Falla Trombolisis

Aklog L. Circulation 2002;105:1416-19.

EMBOLECTOMIA QUIRURGICA

Quienes?
- Alto Riesgo sangrado por trombolisis
- Trombolisis Fallida
- Trombo AD VD
- CIA o Foramen Oval patente.
Tcnica Quirrgica
Bypass Cardiopulmonar
No Hipotermia, No Clampaje Aorta
Seleccin adecuada del paciente

SOSPECHA CLINICA + FACTORES DE RIESGO

Disnea, Sincope, Falla Derecha
HNF 5000 UI bolo

WORK UP DIAGNOSTICO
EKG, Rx, AGA, Hgma, GUC, Perfil Coagulacin

OXIGENOTERAPIA (IT + VM)

SOPORTE INOTROPICO

Shock

No Shock
Disfuncin VD
Tn + , BNP

TROMBOLISIS + HNF
t-PA 10mg bolo + 90mg 2 hr

No Disfuncin VD

ANTICOAGULACION
HNF 18u/kg/h HBPM

Warfarina (INR 2.0 3.0) x 6 meses

Warfarina > 6meses (Alto Riesgo)

PREGUNTAS
1.- Respecto a la tromboembolia pulmonar
marque la alternativa correcta :
a) Se produce en su gran mayora por embolos
procedentes de los brazos
b) Si la TEP es masiva, tiene gran probabilidad
de supervivencia
c) La TAC helicoidal no tiene utilidad en esta
enfermedad
d) El gold Standard para esta enfermedad es la
arteriografa pulmonar
e) El dimero D es una prueba de una alta
especificidad

PREGUNTAS
1.- Respecto a la tromboembolia pulmonar
marque la alternativa correcta :
a) Se produce en su gran mayora por embolos
procedentes de los brazos
b) Si la TEP es masiva, tiene gran probabilidad
de supervivencia
c) La TAC helicoidal no tiene utilidad en esta
enfermedad
d) El gold Standard para esta enfermedad es la
arteriografa pulmonar
e) El dimero D es una prueba de una alta
especificidad

PREGUNTAS
2.- Cual es la sintomatologa mas frecuente en
el TEP:
a) Disnea sbita
b) Hemoptisis
c) Sncope
d) Palpitaciones
e) Cefalea

PREGUNTAS
2.- Cual es la sintomatologa mas frecuente en
el TEP:
a) Disnea sbita
b) Hemoptisis
c) Sncope
d) Palpitaciones
e) Cefalea