ENSEFALOPATI METABOLIK

IDENTITAS
1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Agama
Alamat

Suku
Pekerjaan
Pendidikan
Status Menikah
No. RM
Ruangan

: Tn. Fahmi Januarsah

: Laki-laki
: 41 tahun
: Islam
: Jl. H. Joko 7 No. 119, lenteng agung Jakarta
selatan.
: Jawa
: Pegawai swasta
: Tamat SLTA
: Menikah
: 01242450
: Gedung terarai Lt.5 Selatan, 523

anamnesis
Pasien datang ke UGD pada tanggal 5 November 2014, dilakukan
aloanamnesis dan autoanamnesis tanggal 7 November pukul 12.30
WIB.
2 minggu smrs :
Pasien sering lupa, dan
gangguan emosi :
mudah marah

1 minggu smrs :
1. Demam hilang timbul,
hilang dengan obat
warung kambuh lagi
2. Kedua tungkai lemah
jalan merambat dinding
3. Bab hitam seperti kopi
4. Bak seperti teh pekat

1 hari smrs :
1. Penurunan kesadaran (sore hari)
sadar 1 hari kemudian.
2. Nyeri kepala (-)
3. Pandangan buram/ganda (-)
4. Gg. Pendengaran (-)
5. Gg. Pengecapan, penciuman (-/-)
6. Mual muntah (-/-)
7. Sulot menelan (-)
8. Kejang (-)
9. Gg. Petasaan :
kesemutan/tertusuk/terbakar bagian
tubuh tertentu (-)

 Riwayat penyakit dahulu

gangguan liver 2 tahun, HT (-), DM (-), gg. Jantung (-), stroke (-),
alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga

ayah pasien memiliki riwayat gangguan liver 2 dan DM (+)

Riwayat kebiasaan
makan 3x/hari, suka makan makanan berlemak, merokok 1-2
bungkus/hari, jarang berolah raga.

Pemeriksa Fisik
Pemeriksaan fisik 7 November 2014.
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi
: 64 x/menit, regular, kuat, isi cukup,
ekual
Pernapasan
: 22 x/menit, reguler
Suhu
: 36,3 oC

B. Keadaan Lokal
Trauma Stigmata
Pulsasi Aa. Carotis
Pembuluh Darah Perifer
Kelenjar Getah Bening
Columna Vertebralis
Kulit
Kepala

: Tidak ada
: Teraba kanan=kiri, regular, equal
: Capillary refiil time < 2 detik
: Tidak ada pembesaran KGB
submandibula, parotis dan submental
: Lurus di tengah, skoliosis (-), kifosis (-)
: Warna sawo matang, sianosis (-),
ikterik (-)
: Normosefali, rambut hitam, distribusi
merata

Mata

: Konjungtiva anemis -/-,sklera

ikterik +/+, pupil bulat isokor
3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+

Sinus
Telinga
timpani intak
Hidung
Mulut

: Hematom (-), nyeri tekan (-)

: Normotia +/+, serumen -/-, membran
: Deviasi septum (-), sekret -/: Sianosis (-)

 Lidah
Tenggorok
tenang
Leher

: Kotor (-)
: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
: Bentuk simetris, trakea lurus di
tengah, tidak teraba KGB
tiroid.

dan kelenjar
Pemeriksaan jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
:Ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial linea
midclavikula
sinistra.
Perkusi
: Batas kanan kanan ICS IV linea sternalis dextra,
batas kiri
ICS V 1 jari medial linea midklavikula
sinistra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
: Pergerakan naik-turun dada simetris kanan kiri
Palpasi
: Vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada benjolan
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Jejas (-), perut buncit
Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar/lien sulit dinilai
Perkusi
: Redup, shifting dullness (+)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas
Proksimal
: akral hangat +/+, edema -/ Distal
: akral hangat +/+, edema -/-

GCS
E4V5M6 : 15, compos mentis
Rangsang Selaput Otak
Kanan
Kaku Kuduk
:
Laseque
:
> 70
Kernig
:
> 135
Brudzinski I
:
(-)
Brudzinski II
:
(-)
Peningkatan Tekanan Intrakranial :
Saraf-saraf Kranialis
N. I
: Normosmia kanan dan kiri
N.II
Kanan
Acies Visus
:
Baik
Visus Campus :
Baik
Melihat Warna :
Baik
Funduskopi
:
tidak dilakukan

Kiri
(-)
> 70
> 135
(-)
(-)
(-)

Kiri
Baik
Baik
Baik
tidak dilakukan

N. III, IV, VI

Kedudukan Bola Mata

Pergerakan Bola Mata

Ke Nasal

Ke Temporal

Ke Nasal Atas

Ke Nasal Bawah

Ke Temporal Atas

Ke Temporal Bawah

Eksopthalmus

Nistagmus

Pupil

Bentuk

Refleks Cahaya Langsung

Refleks Cahaya Konsensual

Akomodasi

Konvergensi

N. V
Cabang Motorik
Cabang Sensorik

Optahalmik

Maxilla

Mandibularis

Kanan
Ortoposisi

Kiri
Ortoposisi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: `

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
(-)
(-)
Isokor
Bulat, 3mm
(+)
(+)
Baik
Baik

Kanan
Baik

Kiri
Baik

:
:
:

Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
(-)
(-)
Isokor
Bulat, 3mm
(+)
(+)
Baik
Baik

N. VII
Motorik Orbitofrontal
Motorik Orbicularis
Pengecap Lidah

N. VIII
Vestibular
Vertigo
Nistagmus
Cochlear
Tinnitus
Rinner
Weber
Schwabach

:
:
:

Kanan
Baik
Baik
Baik
Kanan

:
:
:
:

N. IX, X
Bagian Motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara
Menelan
Kedudukan Arcus Pharynx
Kedudukan Uvula
Bagian Sensorik
Reflek Muntah (pharynx)

tidak dilakukan
(-)
(-)
(+)

Kiri
Baik
Baik
Baik
Kiri
tidak dilakukan
(-)
(-)
(+)

tidak ada lateralisasi

sama dengan pemeriksa

: biasa
: normal
: simetris, kuat angkat
: di tengah
: tidak dilakukan

N. XI
Mengangkat bahu
Menoleh

N. XII
Kedudukan Lidah
Waktu istirahat
Waktu gerak
Atrofi
Fasikulasi/tremor

:
:

:
:
:
:

Kanan
Baik
Baik

Kiri
Baik
Baik

Kanan

Kiri

simetris tengah
simetris tengah
(-)
(-)

Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal
Gerakan Involunter
Tremor
: (-)
Chorea
: (-)
Atetose
: (-)
Mioklonik
: (-)

simetris tengah
simetris tengah
(-)
(-)

: 5555
: 5555

5555
5555

Trofik
: eutrofi pada ke empat ekstremitas
Tonus
: normotonus pada ke empat ekstremitas
Sistem Sensorik
Kanan
Kiri
Proprioseptif :
(+)
(+)
Eksteroseptif :
(+)
(+)
Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Tandem Gait
: Tidak dilakukan
Romberg
: Tidak dilakukan
Jari-Jari
: Baik
Jari-Hidung
: Baik
Fungsi Luhur
Astereognosia
Apraksia
Afasia
Fungsi Otonom
Miksi
Defekasi
Sekresi Keringat

: (-)
: (-)
: (-)
: Baik
: Baik
: Baik

Refleks-refleks Fisiologis
Kornea
:
Bisep
:
Trisep
:
Patella
:
Achilles
:
Refleks-refleks Patologis
Hoffman Tromner :
Babinsky
:
Chaddock
:
Gordon
:
Gonda
:
Schaeffer
:
Klonus Lutut
:
Klonus Tumit
:
Keadaan Psikis
Intelegensia
: Baik
Tanda regresi
: (-)
Demensia
: (-)

Kanan
(+)
(+2)
(+2)
(+2)
(+2)
Kanan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kiri
(+)
(+2)
(+2)
(+2)
(+2)
Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

P. Penunjang
LABORATORIUM
A. Darah
(4/11/2014)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

5,7
17
23,1
133
1,80

g/dL
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/uL

13,2-17,3
33-45
5.0-10,0
150-440
4,40-5,90

VER/HER/KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW

93,4
31,7
33,9
20,8

fl
18,5
g/dL
%

80,0-100,0
26,0-34,0
32,0-36,0
11,5-14,5

FUNGSI HATI
SGOT
SGPT

94
58

U/l
U/l

0-34
0-40

FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin

51
1.0

mg/dl
mg/dl

20-40
0,6-1,5

DIABETES
Glukosa Garah Sewaktu

129

mg/dl

70-140

ELEKTROLIT DARAH
Natrium
Kalium
Klorida

135
2,43
105

SERO-IMUNOLOGI
Golongan darah

A/Rh (+)

135-147
3,10-5,10
95-106

 Pasien laki-laki 41 thn :

penurunan kesadaran 1 hari SMRS UGD RSUP Fatmawati 1 hari
setelahnya sadar
2 minggu SMRS :
- sering lupa, tidak fokus dan mengalami gangguan emosi menjadi lebih
cepat marah.
1 minggu SMRS :
- demam :hilang timbul, hilang ketika pasien mengkomsumsi obat warung. lemah pada kedua tungkai jalan merambat marambat ke tembok.
- BAB hitam seperti kopi
- BAK berwarna kuning kecoklatan seperti teh,
- Perut semakin membesar (2 tahun terakhir).
RPD : sakit liver 2 tahun yang lalu.
RPK : ayah pasien memiliki sakit liver, dan kencing manis.
Pemeriksaan fisik : sclera ikterik, perut membesar, pada perkusi suara
redup dan shifting dullness (+).
Hasil lab : HB dan eritrosit menurun, kadar SGPT SGOT meningkat, dan
kadar kalium darah menurun

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
: Riwayat penurunan kesadaran
Diagnosis etiologis : Chronic liver disease, anemia,
hipokalsemia
Diagnosis topis
: N/A

TATALAKSANA

Non medikamentosa
Tirah baring & Posisikan kepala 30 derajat
Pemasangan kateter untuk mengosongkan
kandung kemih

Medikamentosa

IVFD RL 0,9%+KCL 25 meq/8 jam

Cefriaxone 2x2 gr IV
Omeprazole 2x40 mg IV
L-Ornithine L-aspartat 4 ampul dalam DS 100 cc/4 jam IV
Paracetamol 3x500 mg PO

PROGNOSIS

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: dubia Ad Bonam
: dubia Ad Bonam
: dubia Ad Bonam

 Koma
pusat kesadaran :
serabut transversal retikularis dari batang otak sampai thalamus
dan dilanjutkan dengan formasio activator reticularis, yang
menghubungkan thalamus dengan korteks cerebri.
Perangsangan formasio reticularis midbrain membangkitkan
gelombang beta, individu menjadi dalam keadaan bangun dan
terjaga. Lesi pada formasio reticularis midbrain mengakibatkan
orang dalam stadium komaEEG gelombang delta

 Ensefalopati adalah disfungsi kortikal umum

yang memiliki karakteristik perjalanan akut
hingga sub akut (jam hingga beberapa hari),

Beberapa tipe dari ensefalopati meliputi:6

Hypoxic encephalopathy yakni disebabkan oleh penurunan
oksigenasi ke otak
Ensefalopati hepatik disebabkan oleh penyakit hati yang
berdampak pada otak.
Uremic encephalopathy terjadi pada penyakit ginjal yang
gagal dalam ekresi ureum, sehingga toksik terhadap otak.
Wernickes encephalopathy disebabkan oleh defisiensi
tiamin, khususnya pada peminum alkohol.
Hypertensive encephalopathy.
Toxic-Metabolic encephalopathy merupakan istilah yang
digunakan untuk menggambarkan ensefalopati yang
disebabkan oleh infeksi, toksin, atau kegagalan organ.

ENSELOPATI METABOLIK

klinis :
1) Penurunan kesadaran sedang sampai berat
2) Gangguan neuropsikoatrik: kejang, lateralisasi
3) Kelainan fungsi neurotransmitter otak
4) Tanpa di sertai tanda tanda infeksi bakteri yang jelas.
disfungsi hepar,
disfungsi renal

Klasifikasi utama ensefalopati metabolik :

a. Akibat kekurangan glukosa, oksigen atau kofaktor

metabolik : Hipoglikemia, iskemia, hipoksia, hiperkapnia,
defisiensi vitamin.
b. Akibat disfungsi organ perifer : Ensefalopati hepatik,
ensefalopati uremik dan dialisis

Hepatic Encephalopathy
Perubahan morfologi otak (astrisiti bengkak), edema cerebri
TIK meningkat herniasi serebral.
Sirosis Hep amonia tinggi glutamine (sirkulasi
berjalan dr astrosit->neuron) glutamatcelah sinaps
reuptak pada astrosit.
Hiperamonia perubahan transit as. Amino, air,
elektrolit (di astrosit dan neuron)