UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

CARREA DE MEDICINA

ANDREA MARIO
EMILIO MOYA
CASO CLNICO

DATOS DE FILIACIN
Paciente Femenino de 49 aos, casada,
agricultora, nacida y residente en Ambato,
estado civil casada, religin catlica, grupo
sanguneo ORh+

MOTIVO DE CONSULTA
Cefalea
Astenia
Parestesias y Paresias en extremidades

 Paciente que hace aproximadamente unos 15 das

como fecha real presenta cefalea punzante y opresiva
en regin frontal de moderada intensidad que no se
irradia y que se acompaa de vrtigo subjetivo que no
llega al vomito adems de cansancio y resequedad
ocular en ambos ojos.
Hace una semana como fecha aparente presenta
astenia generalizada y presencia de Paresias y
parestesias en extremidades superiores y inferiores,
estas se acentan en cara interna de brazos y dorso de
manos, que no ceden con los decbitos y tampoco
cede con medicamentos que toma ocasionalmente
(paracetamol 500 mg)
Aadido al cuadro su estado emocional es de tristeza e
irritabilidad sin alegra, tambin y refiere que ha
presentado perdida de peso.

REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y

SISTEMAS
GENERAL
Astenia.
Perdida de peso.
APARATO DIGESTIVO
Nauseas
Evacuaciones una vez al da pastosas, ocasionalmente con
restos de alimentos o
estreimiento con pujo (
anteriormente frecuentes y con tenesmo), provocan dolor
ocasional despus de evacuar.
Sensacin de distensin abdominal por las maanas con
dolor, borborigmos y flatulencia ocasional, ardor ocasional en
epigastrio
APARATO AUDITIVO
Vrtigo subjetivo

SISTEMA ENDOCRINO, NERVIOSO Y

LOCOMOTOR
Cambios en el aspecto de la cara: tristeza y irritabilidad
Percepcin de la temperatura ambiental: intolerancia al
calor
Fuerza muscular: descrito en enfermedad actual
Cambios en la dieta: consume mas alimentos en el
transcurso del da.
Disestesias o parestesias: descrito en enfermedad actual
Cefalea: descrito en enfermedad actual
Irritabilidad: descrito en enfermedad actual
Sueo: Sueo profundo reparador, pero con somnolencia
por tarde-noche y mucho cansancio
Cambios de temperamento: descrito en enfermedad actual

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

A los 25 aos presento parlisis facial derecha sin
secuelas
A los 46 aos present herpes zoster en regin de
ambos brazos, axilas, trax y regin dorsal.
ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Hernia umbilical dg hace 3 aos.
ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS
Menarquias a los 12 aos irregular (hasta el primer
embarazo) dismenorrea, siempre fueron abundantes
prolongadas 8 das
IVSA: 21 aos, G:2, P:2.
FUM: Oct 96

ANTECEDENTES PATOLGICOS
FAMILIARES
Padre: fallecido cuando ella tena 12 aos por
cisticercosis, alcoholismo.
Madre: artritis reumatoide, HTA, hernia discal.

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
FC: 60 lpm.
FR: 16 rpm.
T/A: 100 / 60 mmHg.
Peso: 48 kg.
Talla: 1.54 m.
IMC: 41 kg/talla

EXAMEN FSICO
APARIENCIA GENERAL: fascies ligeramente plida,
triste, de edad concordante a la real, hidratada.
PIEL Y FAENERAS: cada de cabello escasa, no seco y
crecimiento lento, uas quebradizas delgadas, uas
de los pies onicomicosis.
OJOS: conjuntivas ligeramente plidas, Pupilas
isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin,
movimientos oculares conservados y regin peri
ocular con edema y ojeras.

BOCA
Labios semihidratados, sin evidencia de
lesiones, mucosa oral plida, hidratados.
Piezas dentales incompletas en mal estado de
conservacin
Lengua hmeda, movilidad conservada.
Orofaringe levemente eritematosa

CUELLO
Simtrico, corto, movimientos de flexin,
extensin, lateralizacin y rotacin conservada
sin evidencia de ingurgitacin yugular, pulsos
carotideos palpables.
Movilidad conservada, no se palpan adenopatas,
Tiroides 0A.
TRAX
simtrico, expansibilidad conservada, piel sin
presencia
de
lesiones,
cicatrices
ni
deformaciones, no presenta abombamientos ni
retracciones, color de la piel guarda relacin con
el resto del cuerpo.

CARDIACO
Ruidos cardiacos rtmicos, en dos tonos,
normofonticos, acordes con el pulso
perifrico, sin evidencia de soplo, frecuencia
cardiaca actual de 84 latidos por minuto.
PULMONAR
Expansibilidad conservada con respiracin
rtmica tipo costo abdominal a una frecuencia
de 16 respiraciones por minuto. Frmito
conservado. Murmullo vesicular conservado,
sin presencia de ruidos sobreaadidos.

ABDOMEN
Abdomen simtrico, suave, depresible, no
doloroso a la palpacin superficial y profunda
,Matidez conservada en rea heptica,
Timpanismo resto de rea abdominal,RHA
presentes.

EXTREMIDADES
Simtricas, sin evidencia de lesiones, pulsos
distales
presentes,
fuerza
disminuida,
sensibilidad aumentada
NEUROLGICO
Alerta, consciente, orientada
Paresias y parestesias en extremidades
inferiores
Glasgow 15/15

Activos
Signos

Pasivos
Sintomas

Perdida de peso

Cefalea

Estreimiento con pujo

Astenia

Ansiedad, tristeza ,irratibilidad

Parestesias y paresias en
extremidades

Intolerancia al calor
Cambios en la dieta

Nusea

Cansancio y resequedad ocular

Somnolencia

Distension abdominal

Disminorrea

Borborigmos

Fascies ligeramente palida

Uas quebradizas
Onicomicosis en pies
Regin peri ocular con edema y
ojeras.

Flatulencia
Vertigo subjetivo

Sexo femenino
Edad 49 aos

Madre: artritis
reumatoide, HTA,
hernia discal
APF: madre con HTA
e IAM

Sntomas

Signos

Aparato afecto

Posible
diagnstico

Perdida de peso
Estreimiento con
pujo
Ansiedad, tristeza
,irratibilidad
Intolerancia al
calor
Cambios en la
dieta
Somnolencia
Disminorrea
Fascies
ligeramente
palida
Uas quebradizas
Onicomicosis en
pies
Regin peri ocular
con edema y
ojeras.

Cefalea
Astenia
Parestesias y paresias en
extremidades
Nusea
Cansancio y resequedad
ocular
Distension abdominal
Borborigmos
Flatulencia
Vertigo subjetivo

Endocrino

Hipetiroidismo

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Bi total: 2.19
Bi ind: 1.97
Bi directa 0.22
TGO 16
TGP 18
Fosfatasa alcalina 56
Gama glutamil transferasa 13
Prot tot 7.30
Albumina 4.40
Globulinas 2.90
Rel A/G 1.52
Pruebas funcin tiroidea: T3total 78 ng/100ml T3libre 1.36
ng/100ml T4total 25.53 ng/100ml T4 libre 2.4 ng/100ml
Tirotrofina 5.56 Tiroglobulina 1.04

HIPERTIROIDISMO
Es una condicin en la cual la glndula
tiroides es superactiva y produce un exceso
de hormona tiroidea.

El hipertiroidismo es ms comn en las

mujeres de 20 a 40 aos pero los hombres
tambin pueden desarrollar esta condicin.

Enfermedad de Graves (bocio difuso

txico)

Se cree que es causada por un

anticuerpo que estimula demasiado
a la tiroides y como consecuencia,
ocasiona la produccin excesiva de
hormona de la tiroides.

ms comn en las mujeres jvenes y

de edad mediana.

SNTOMAS
Bocio (agrandamiento de la
glndula que puede causar una
protuberancia en el cuello).
Ojos protuberantes (exoftalmos).
Engrosamiento de la piel en el
rea de la barbilla.
Bocio nodular txico (llamado
tambin bocio multinodular)

BOCIO NODULAR TXICO

Es una condicin en la cual uno
o ms ndulos tiroideos se
vuelven hiperfuncionantes. Los
ndulos
hiperfuncionantes
actan como tumores benignos
de la tiroides.
Los sntomas del bocio nodular
txico no incluyen exoftalmos ni
los problemas de la piel como en
la enfermedad de Graves.
La causa del bocio nodular
txico no se conoce.

TIROIDITIS
La tiroiditis causa hipertiroidismo en forma
temporal,
usualmente
seguido
por
hipotiroidismo
Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis granulomatosa subaguda
Tiroiditis linfoctica silenciosa

SNTOMAS DE MAYOR VALOR

DIAGNSTICO

Intolerancia al calor
Palpitaciones
Nerviosismo
Insomnio
Irritabilidad
Hiperquinesia
Fatigabilidad fcil
Polifagia
Perdida de peso
Hiperdefecacin y/o diarreas

SIGNOS DE MAYOR VALOR

DIAGNSTICO

Taquicardia
Temblor de las manos
Debilidad muscular
Piel hmeda y caliente
Hiperquinesia
Pelo fino y frgil

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma ,Glucemia
Creatinina, cido rico
ASAT, ALAT FAL, GGT
ndice de Tirotoxicosis T3, T4 , TSH
Dosificacin de Tiroglobulina, Captacin de I 131
Anticuerpos anti tiroideos, Ultrasonido del tiroides
Inmunoglobulinas estimulantes del tiroides
Test de TRH
Indicaciones: Pacientes con concentraciones de T3 y T4 en el lmite
superior de la normalidad.
Procedimiento: se administran 200 g de TRH, va EV, y se obtienen
muestras de sangre a los 0, 30, 60 y 120 minutos para determinar
TSH.
Resultados: Respuesta disminuida o ausente en el Bocio Txico
Difuso.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Si el ndice de sospecha es bajo, mide hormona
estimulante de la tiroides (TSH).

Si la TSH se suprime, puede haber una produccin

descontrolada de T4, mientras que una TSH normal
generalmente descarta una enfermedad tiroidea.

La medicin de anticuerpos, como el anti-receptor

TSH, contribuye al diagnstico.

El hipertiroidismo por lo general es curable y slo rara

vez es potencialmente mortal.

 Algunas de sus causas pueden desaparecer sin

tratamiento.
El hipertiroidismo causado por la Enfermedad
de Graves empeora con el tiempo. Tiene
muchas complicaciones, algunas de las cuales
son graves y afectan la calidad de vida
Se establece el diagnstico de Bocio Txico
Difuso ante la sospecha clnica, valores de T3 y
T4 elevados con TSH suprimida y captacin de
Yodo 131 elevada

TRATAMIENTO

Antitiroideos de sntesis (ATS)

Propiltiuracilo (50 mg)
Metiltiuracilo (50 mg)
Metimazol (5 mg)
Carbimazol (5 mg)

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO

CON ATS EN EL BTD
1. Nios
2. Embarazo
3. Hipertiroidismo intenso
4. Recidiva de la ciruga
5. En la crisis tirotxica

Como tratamiento coadyuvante:

Antes y despus de la administracin de Yodo 131.
Como preparacin para la ciruga.
Dosis promedio
Propiltiuracilo (PTU): 150 a 300 mg/da, o Metimazol:
15 a 30 mg
Dosis mnima 150 mg. Dosis mxima: la requerida para
su control
Tiempo de tratamiento con Antitiroideos de Sntesis:
Mnimo: tres meses. Mximo: 18 meses.

TRATAMIENTO PARA LA
TIROTOXICOSIS
Propiltiouracilo (PTU), carbimazol y metimazol

El tratamiento puede iniciarse con una dosis de carga, que para el

PTU es de 600-1.000 mg o bien de 60- 100 mg para el carbimazol o
metimazol, seguido de 200-400 mg cada 6 horas para el
propiltiouracilo o de 20-40 mg cada 6 horas para el carbimazol o
metimazol.

Posteriormente puede reducirse la dosis hasta 100 mg cada 8 horas

para el ptu o 10-20 mg cada 8 horas para el carbimazol o
metimazol.

TRATAMIENTO CON YODO

RADIACTIVO (I 311)
Indicaciones
Bocio Moderado.
Fracaso del tratamiento mdico.
Recidiva despus de la ciruga.
Cuando existen contraindicaciones al tratamiento mdico o a la
ciruga.
Dosis
Entre 5 a 15 milicuries.
La dosis de Yodo 131 se puede repetir, si es necesario, a los seis
meses.
Asociaciones
1. Segn criterio mdico, asociar antitiroideos de sntesis a dosis
bajas (entre 100 y 200 mg de Propiltiuracilo o entre 10 y 20 mg de
Metimazol)
2. Asociar -bloqueadores y/o ansiolticos, si no existen
contraindicaciones.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Bocio grande
Crecimiento endotorcico, con compresin o
desplazamiento marcado del esfago.
Compresin traqueal.
Fracaso del tratamiento mdico.
Contraindicaciones al tratamiento mdico.

TRATAMIENTO DE LA MUJER
EMBARAZADA CON HIPERTIROIDISMO
Medicamentos: antitiroideos de sntesis (el
Propiltiuracilo es el de eleccin).
Dosis: la mnima para controlar el
hipertiroidismo y mantenerla eutiroidea.
Tiempo: primer y segundo trimestre. En el
tercer trimestre generalmente se puede
suspender el tratamiento.
Si fracasa tratamiento mdico, tratamiento
quirrgico en el 2 trimestre.

HIPOTIROIDISMO

Es la disminucin de los niveles de hormonas tiroideas en

el plasma sanguneo y consecuentemente en tejidos, que
puede ser asintomtica u ocasionar mltiples sntomas y
signos de diversa intensidad en todo el organismo.

1.HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Se debe a una
insuficiencia de la
propia
glndula
tiroidea.
Constituye el 95%
aproximadamente
de todas las formas
de hipotiroidismo. A
su vez puede cursar
con bocio o sin
bocio.

A. HIPOTIROIDISMO SIN BOCIO

Tambin se llama hipotiroidismo tiroprivo.
Se debe a una prdida del tejido tiroideo
con sntesis inadecuada de hormona tiroidea
a pesar de la estimulacin mxima con
hormona tirotropa (TSH).

La destruccin o prdida de funcin del

tiroides puede deberse a mltiples causas

CONGNITO
Disgenesia tiroidea:
Es una falta anatmica congnita de tejido
tiroideo.
Puede ser por agenesia completa o por
tiroides ectpico lingual.
Produce un hipotiroidismo congnito asociado
con frecuencia al cretinismo.

ADQUIRIDO
Hipotiroidismo iatrgeno:
Supone un tercio de todos los casos de
hipotiroidismo.
La falta de glndula tiroides puede ser por
tiroidectoma, como por ejemplo la practicada
en el cncer de tiroides, por ablacin
radiactiva con yodo 131 ante una tirotoxicosis
Por radioterapia de tumores de cabeza y
cuello.

Hipotiroidismo idioptico o primario:

Hipotiroidismo autoinmune debido a

que se asocia a menudo con
anticuerpos antitiroideos circulantes y
en algunos casos es consecuencia del
efecto de anticuerpos que bloquean el
receptor de la TSH.

Trastornos como diabetes mellitus,

anemia perniciosa, lupus eritematoso
sistmico, artritis reumatoide,
sndrome de Sjgren y hepatitis
crnica. Tambin puede estar asociado
a insuficiencia suprarrenal, paratiroidea
o gonadal.

Hipotiroidismo transitorio
suele ser un hipotiroidismo de resolucin
espontnea autolimitado, asociado a tiroiditis
subaguda

B. HIPOTIROIDISMO CON BOCIO

Es un hipotiroidismo que puede manifestarse
con aumento del tamao tiroideo que se
palpa y se ve

CONGNITO
Dishormonognesis: es un defecto biosinttico
hereditario de hormonas tiroideas, por lo que
provocar un hipotiroidismo congnito con
frecuencia asociado con cretinismo

ADQUIRIDO.
Transmisin materna: la administracin de
frmacos antitiroideos como carbimazol o
metimazol durante el embarazo no regulados
adecuadamente, producen hipotiroidismo en el
feto, con aumento de la TSH y bocio.

Dficit de yodo diettico: como ocurre en

regiones del interior de los continentes alejadas
del mar. Es la causa ms frecuente de
hipotiroidismo y bocio a nivel mundial.

Bocio iatrgeno: los frmacos pueden impedir la

sntesis hormonal (tionamidas, amiodarona,
litio, yodo), alterar su absorcin (colestiramina,
sulfato ferroso) o aumentar su degradacin
metablica
(carbamacepina,
rifampicina,
fenitona).

Tiroiditis de Hashimoto: es una tiroiditis

autoinmune y la causa ms frecuente de
hipotiroidismo
con
bocio,
presente
principalmente en reas sin carencia de yodo.

Efecto Wolff Chaikoff: el exceso de

yodo en personas predispuestas, en
particular en la etapa neonatal,
puede ocasionar hipofuncin tiroidea
al inhibir la organificacin y la sntesis
de hormonas tiroideas. Por ello,
ciertos productos yodados (por ej.:
antispticos yodados) deben ser
evitados durante la infancia.

Enfermedades infiltrativas: como la amiloidosis,

esclerodermia, sarcoidosis, hemocromatosis,
leucemia, tiroiditis de Riedel e infecciones
pueden ocasionar hipotiroidismo.

2. HIPOTIROIDISMO HIPOFISARIO
Se debe a un dficit de hormona TSH
generalmente debida a un adenoma,
ms frecuentemente, o a un tumor
hipofisario, lo cual puede
confirmarse o descartarse,
generalmente, mediante una TAC
para visualizar la silla turca.

3. HIPOTIROIDISMO HIPOTALMICO
Es menos frecuente an y se debe a un dficit o
secrecin inadecuada del factor hipotalmico
liberador de tirotropina (TRH).

4. HIPOTIROIDISMO PERIFRICO
Tambin se llama hipotiroidismo cuaternario. Se
debe a la resistencia perifrica a las hormonas
tiroideas, a anticuerpos circulantes contra
hormonas tiroideas.

5. HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
Es la alteracin en que la hormona TSH se
encuentra elevada, en tanto que las hormonas
tiroideas se encuentran dentro de los valores
normales.
Puede cursar con o sin sntomas. Hay
diferentes posturas mdicas acerca de dar
tratamiento o no.

FACTORES DE RIESGO DEL

HIPOTIROIDISMO
1. Embarazo: Del 5% al 8% de mujeres
desarrollan tiroiditis postparto. Esta condicin
se caracteriza por hipertiroidismo que es
seguido por hipotiroidismo. Por lo general
resulta mejora sin tratamiento .

2. Un historial de otras enfermedades autoinmunes,

como:
Anemia perniciosa
Diabetes tipo 1
Glndulas adrenal o paratiroides poco activas
Artritis reumatoide
Lupus
Sndrome de Sjogren
Enfermedad de Addison
Enfermedad celaca
Miastenia grave

3. Edad: Su riesgo de hipotiroidismo incrementa con la edad,

especialmente despus de los 65 aos.
4. Sexo: Las mujeres son aproximadamente de 4 a 5 veces ms
propensas que los hombres a desarrollar la condicin.
5. Factores genticos: Si alguno de los miembros de su familia
tiene hipotiroidismo, usted tiene mayor riesgo.
6. Raza Etnicidad: El hipotiroidismo ocurre con ms frecuencia
en personas caucsicas que en personas afroamericanas.

CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Clnica
Apata
Fatiga
Retraso de la funcin intelectual
Aumento de peso
Intolerancia al fro
Trastornos menstruales (menorragia)
Disminucin de la lbido
Engrosamiento de la piel
Se aprecia seca y edematosa
Cada del vello
Depresin.

Laboratorio:
Elevacin del TSH: que puede ser precoz y con
hormonas normales.
Disminucin T3L, T4L.
Colesterol elevado.

TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
Levotiroxina sdica (T4)
Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en
ancianos), diariamente, antes del desayuno.
Se puede elevar 0.05 mg cada 4 semanas
hasta lograr un equilibrio metablico. Dosis
usual de mantenimiento 0.1-0.2 mg,
diariamente.

Generalmente se demora de 6 a 8
semanas desde el inicio de la
administracin de tiroxina hasta
alcanzar niveles sanguneos
aceptables.

Efectos indeseables:
En nios: insomnio, nerviosismo y
acelerada maduracin sea.
En adultos, la intolerancia al calor,
palpitaciones, temblores, taquicardia o
inexplicable prdida de peso, pueden ser
signos indicadores de toxicidad tiroidea.

En el hipotiroidismo crnico, en ancianos y en pacientes con

patologa cardaca, es imperativo comenzar el tratamiento con dosis
reducidas
En jvenes o en los casos de leve enfermedad, el tratamiento puede
ser iniciado de inmediato.
No hay evidencias para el empleo de tiroxina en el tratamiento de la
infertilidad en mujeres eutiroideas.
No existen evidencias a favor de la sustitucin inicial, parcial, de T4
por T3, para mejorar la respuesta sicofisiolgica inicial.

 Explicar al paciente que la Levotiroxina debe ser

tomada en Ayunas y por lo menos con 2 horas de
diferencia entre la toma de otras medicaciones
y/o vitaminas o en ultimo en la noche con el
estomago vaci 2 horas antes de ingesta de
cualquier alimento.
Tener en cuenta que la absorcin de Levotiroxina
puede ser afectada por problemas de: Mala
Absorcin Intestinal y edad del paciente.

GRACIAS POR SU
ATENCIN