Copia de Distocia - 12

Distocia
ERNESTO GMEZ RODRGUEZ

R1 G Y O HGR 45
25/04/2011
Diagnostico excesivo de distocias

Falta de comprensin del proceso del parto y de un enfoque
organizado para su manejo.
1970 a 2005 EUA frecuencia de partos por cesrea aument de 5 a
30%.
Principales indicaciones de parto por cesrea:

1.
Distocia
2.
Cesrea repetida programada
3.
Sufrimiento fetal
4.
Presentacin fetal anmala
Obstetricia y Ginecologa de Danforth 10 ed. Pags.431-451
Definicin.
"Cualquier complicacin o circunstancia que

interfiere con la evolucin del parto y del
alumbramiento por va vaginal y que pone
en peligro la vida de la madre o el feto"
Incidencia.
Nulparas, 25% del total de partos.
Multparas, 10% del total de partos.
40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA,
1994).
50% en primeras cesreas.

21% en cesreas repetidas.
Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States,
1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.
Etiologa
Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
Contractilidad uterina.
Producto (el feto).
Anormalidades del producto.
Posicin y tamao fetal.
Pelvis.
Anormalidades del canal de parto.
Pelvimetra materna.
.
Factores de riesgo.
Maternos.
Edad materna >30 aos.

No antecedente de parto vaginal.
Parto distcico previo.

Pelvis no ginecoide.
Bajo o alto peso al nacer.
Lesin uterina concomitante.
Tener una madre con antecedente de distocia.
Berg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia.Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21.
Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic groups. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70.
Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture.Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.
Factores de riesgo.
Fetales.
Producto >4000 g.
Producto masculino.
No presentarse ceflico, de vrtex.
Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor in Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review.
BMJ. 2003.326(7381), 137.
Factores de riesgo.
Mdicos.
Uso de induccin del trabajo de parto.
Ambiente defensivo:
6% de los Gineco Obstetras reportan distocia y hacen cesreas
sin indicacin por temor a una demanda. (USA, 1991).
Factores del mdico:
>40 aos.
Graduacin antes de 1990.
Trabaja solo.
No usa bloqueo epidural en fase activa.
Tener tasa alta >20% de cesreas.
Poma PA. Effects of obstetrician characteristics on cesarean delivery rates...Am J Obstet Gynecol. 1999. 180,1364-72.
Segal S, et al. The influence of the obstetrician in the relationship between epidural analgesia and cesarean section for
dystocia. Anesthesiology. 1999. 91, 90-6.
U.S. Congress, OTA. Estimates of the Costs of Selected Defensive Medical Procedures en Defensive Medicine and
Medical Malpractice.1994.
Factores que no modifican el riesgo.
Uso de analgesia epidural (fase activa).
Zhang J, et al. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment.Am J Obstet
Gynecol. 2001. 185(1), 128-34.
Halpern SH, et al. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor... JAMA. 1998. 280, 24.
Bofill JA, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(6).
Walling, AD. Epidural analgesia prolongs the active phase of labor.
Am Fam Phys. 2002. 66, 10.
Claves para el manejo del parto

La progresin del trabajo de parto es predecible.
El diagnstico de trabajo de parto es fundamental.
El parto es distinto en las nulparas que en las
multparas.
La progresin del parto se debera seguir grficamente.
Deberan producirse unos movimientos cardinales del
parto.
Se necesita una rpida intervencin si el trabajo de parto
no progresa adecuadamente.
El tratamiento mdico con oxitocina resulta eficaz
Trabajo de parto.
fase 0
Quiescencia uterina
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
dilatacin
completa
Hasta 20 hrs en nulparas

Hasta 14 hrs en multparas
fase 0
fase latente
fase activa
Primera fase
1
Comienza cuando se alcanzan contracciones uterinas de frecuencia, intensidad y
duracin suficientes para inducir el borramiento y dilatacin progresiva del cuello
uterino.
Tono: menor presin ejercida por el tero en contraccin 8 a 12 mmHg.
Intensidad: calculo con Unidades Montevideo 180 a 200. TP clnico 80 a 100.
Frecuencia:2 a 5 en 10 min.
Duracin: 30 a 90 seg.
.
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
dilatacin
completa
Hasta 20 hrs en nulparas

Hasta 14 hrs en multparas
fase 0
fase latente
fase activa
1
Transicin entre latente y activa se produce en un momento entre los 3

y 5 cm de dilatacin cervical.
Fase activa:
Aceleracin
Mxima pendiente
Desaceleracin
.
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
dilatacin expulsin
completa del producto
fase activa
1
Segunda fase
Comienza con la dilatacin cervical completa y finaliza con
la expulsin del feto.
Vara con la paridad, etnia, tamao fetal, uso de anestesia
regional, puede variar desde unos minutos hasta tres
horas.
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
dilatacin expulsin expulsin de

completa del producto la placenta
fase activa
1a
2a
3a
Tercera fase:
Comienza inmediatamente despus de la expulsin del feto
y finaliza con la expulsin de la placenta y las membranas
fetales.
Duracin de hasta 30 minutos.
.
Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo
aceleracin
de la dilatacin
fase latente
dilatacin expulsin expulsin de tero

completa del producto la placenta contrado
fase activa
1a
2a
3a 4a
Cuarta fase:
Hora inmediatamente posterior al parto.
Evaluacin de tero y perineo.
Duracin esperada de las distintas fases del parto

Fase del parto
Duracin media
hrs
Pendiente
mxima cm/hr
Lmite superior
de la normalidad
Parto en nulparas
Fase latente
8.6
20 hrs
Fase activa
4.9
1.2 o menos
Segunda fase
0.95
1.0 o menos
Ninguno
Fase latente
5.3
14 hrs
Fase activa
2.2
1.5 o menos
Segunda fase
0.21
2.0 o menos
Ninguno
Parto en multparas
No existe lmite para la duracin de la segunda fase siempre

que progrese y no se produzca sufrimiento fetal.
Indicacin
Nulpara
Multparas
Prolongada fase latente
> 20 h
> 14 h
Promedio de la segunda etapa
50 min
20 min
Prolongacin de la segunda fase sin (con) epidural
> 2 h (> 3 h)
> 1 h (ms de 2 h)
Prolongada de la dilatacin
<1,2 cm / h
<1,5 cm / h
Operacin prolongada de descenso
<1 cm / h
<2 cm / h
Detencin de la dilatacin *
>2h
>2h
Arresto de origen *
>2h
>1h
Prolongado tercera etapa
> 30 minutos
> 30 minutos
* Contracciones adecuada> 200 unidades Montevideo [MVU] por cada 10 minutos durante 2 horas. (Por
favor refirase a la fisiopatologa de la informacin sobre las contracciones adecuada.)
ABNORMAL LABOR. Saju Joy, MD; Chief editor, David Chelmow.medscape.com
Curvas de Friedman.
Describi la utilidad de los 4 parmetros de progresin
del trabajo de parto:
Grado de dilatacin.
Velocidad de dilatacin.
Altura de la presentacin.
Velocidad de descenso.
Curvas sigmoideas describen la progresin del trabajo de
parto ideal.
Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, in

Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.
Curva de dilatacin-descenso/tiempo (nulpara).

fase latente
fase activa
2a etapa
10
9
dilatacin cervical (cm)
desaceleracin
7
6
5
pendiente
mxima
4
3
aceleracin
2
1
0
10 11 12 13 14
tiempo en trabajo de parto (hrs)
Modificado de Normal labor and delivery in

Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
15 16 17 18 19 20
Curva de dilatacin-descenso/tiempo
(multpara).
fase latente
fase activa 2a etapa
10
9
desaceleracin
7
6
5
pendiente
mxima
4
3
2
aceleracin
1
0
10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20
Modificado de Normal labor and delivery en

Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
Curva de dilatacin-descenso/tiempo.
10
9
Dilat. nulpara
Desc. nulpara
Dilat. multpara
Desc. multpara
7
6
5
4
3
2
1
0
10
11 12 13 14 15 16
17 18 19 20
Velocidades de dilatacin y descenso.

9
v=d/t
3
6
10
11
Parto disfuncional primario.
Desviacin de las diferentes fases del trabajo de
parto normal.
Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional.
Progresin anormal del trabajo de parto.
Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en

Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Parto disfuncional primario.

Contractibilidad uterina inadecuada.
Mltiples marcapasos uterinos.
Malformaciones uterinas.
Infeccin uterina.
Falta de fuerza para pujar (2a etapa).
Agotamiento materno.
Discapacidad materna.
Bloqueo epidural sensorial y motor.
Tipos de distocia.
Tipos de
distocia
Prolongaciones
Fase latente prolongada
Retrasos
Retraso de la fase activa.

Descenso retrasado.
Detenciones
Desaceleracin prolongada.
Detencin de la dilatacin.
Detencin del descenso.
Fase latente prolongada.

Criterio diagnostico:
Nulparas, >20 horas.
Multparas, >14 horas.
Causa:
Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.
Tratamiento expectante.
Reposo.
Hidratacin.
Analgesia con narcticos.
Tratamiento intervencionista.
Amniotoma.
Estimulacin con oxitocina.
Fase latente prolongada.
10
9
fase latente
normal
7
6
5
fase latente
prolongada
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Retraso de la fase activa
Criterio diagnstico:
Velocidad de dilatacin:
Nulparas <1.2 cm/hr.
Multparas <1.5 cm/hr.
Causas:
Problemas de la deflexin.
Desproporcin cefaloplvica.
Manejo:
Parto por cesrea.
Fase activa retrasada.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
fase activa
retrasada
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Descenso retrasado.
Criterio diagnostico
Velocidad de descenso
Nulparas <1.0 cm/hr.

Multparas <2 cm/hr.
Causas:
Analgesia epidural.
Bloqueo motor.
Agotamiento fsico de la madre.
Manejo:
Frecuencia cardiaca fetal adecuada y madre no presenta agotamiento.
Continuar el trabajo de parto.
De otro modo:
Parto vaginal operatorio.
Parto por cesrea.
.
Descenso retrasado.
10
9
retraso
del descenso
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nulparas, >3 hrs.

Multparas, >1 hrs.
Causas:
Posicin fetal anormal.

Desproporcin cefalopelviana.
Manejo:

Parto por cesarea.
.
10
9
8
7
6
desaceleracin
prolongada
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nulparas y multparas, >2 hrs.
Causas:
Contracciones uterinas ineficaces.
Manejo:
Parto por cesarea.
10
9
8
7
6
5
4
3
interrupcin
de la dilatacin
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Interrupcin del descenso.

Nulparas y multparas, >1 hrs.
Causas:
Contracciones uterinas inadecuadas.

Posicin fetal anormal.
Asinclitismo.
Manejo:
Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta

agotamiento.
De otro modo,
Parto vaginal operatorio.
Parto por cesrea.
.
Interrupcin del descenso.
10
9
8
7
6
5
4
interrupcin
del descenso
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Curvas de dilatacin anormales (nulparas).

10
9
8
7
desaceleracin
prolongada
6
5
fase activa
retrasada
4
3
fase latente
prolongada
interrupcin
de la dilatacin
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Curvas de descenso anormales (nulparas).

10
9
interrupcin
del descenso
8
7
6
5
4
retraso
del descenso
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pelvis
Compuesta de 4 huesos :
Sacro (forma pared posterior de cavidad pelviana , borde superior anterior corresponde
al cuerpo de la primera vrtebra sacra , recibe el nombre de promontorio) lnea recta
desde promontorio hasta la punta del sacro mide aprox . 10 cm, a lo largo de la
concavidad 12 cm.
Cccix
Dos coxales (ilion, isquion, pubis).
Falsa pelvis
Sobre lnea terminal
Lmite posterior vertebras lumbares.
Lateral fosas ilacas.
Anterior por porcin anterior de pared abdominal .
Pelvis verdadera
Debajo de lnea terminal.
Limitado por arriba por el promontorio y las alas del sacro, la lnea terminal y
el margen superior de los huesos pbicos y por abajo por el estrecho inferior de
la pelvis
El lmite posterior es la superficie anterior del sacro .

Los limites laterales formados por la superficie interna de los huesos isquiticos
y los ligamentos y escotaduras sacro citicas .

Los limites anteriores son los huesos pubianos , las ramas anteriores
ascendentes superiores los huesos isquiticos y los formenes obturadores.
Articulaciones:
Snfisis del pubis

Compuesta por fibrocartlago y por los ligamentos pubianos superior e inferior (ligamento arcuato
del pubis).
Articulaciones sacro ilacas

Entre el sacro y porcin ilaca de los huesos coxales.
Relajacin de las articulaciones de la pelvis inicia en la segunda mitad del embarazo , aumenta los
ltimos tres meses, vuelve a la normalidad 3 a 5 meses despus del parto.
En mujeres a termino movilidad marcada causada por un movimiento de deslizamiento hacia arriba
de la articulacin sacro ilaca.
Puede aumentar el dimetro del estrecho inferior de la pelvis en 1.5 a 2 cm. solo sucede si el sacro
puede rotar posteriormente, es decir, si no esta forzado hacia adelante por el peso de la pelvis materna
contra la camilla de partos.
Ramas inferiores descendentes de los huesos pubianos se unen en un ngulo de 90 a 100 grados
para formar el arco redondeado bajo el cual debe pasar la cabeza fetal.
Planos y dimetros de la pelvis

Se describen 4 planos imaginarios:
1.Plano del estrecho superior de la pelvis.

Limitado atrs por el promontorio y las alas del sacro
lateralmente por la lnea terminal
adelante por las ramas horizontales de los huesos pubianos y la snfisis del pubis.
Cuatro dimetros:
Antero posterior obsttricamente importante: es la mnima distancia entre el
promontorio del sacro y la snfisis del pubis , recibe el nombre de conjugado obsttrico,
normalmente mide 10 cm o ms.
Transversal . Perpendicular al conjugado obsttrico, representa la mayor distancia entre

la lnea terminal de cada lado
Dos oblicuos , cada uno se extiende desde una de las sincondrosis sacrlacas hasta la
eminencia iliopectnea del lado opuesto de la pelvis. En promedio miden 13 cm.
2.Plano medio de la pelvis
En el nivel de las espinas ilacas .

Diametro interespinoso de 10 cm o ms.
El diametro anteroposterior , a travs de las espinas isquiticas normalmente
mide menos de 11.5 cm.

El componente posterior (dimetro sagital posterior) entre el sacro y la linea
creada por el diametro interespinoso , usualmente mide por lo menos 4.5 cm.
Espinas isquiticas importancia obsttrica , la distancia entre ellas representa
habitualmente el menor dimetro de la cavidad pelviana.

Punto de referencia para evaluar el nivel hasta el cual el polo de presentacin
fetal ha descendido en la pelvis verdadera.
3.Plano del estrecho inferior de la pelvis.
Consta de dos zonas triangulares aunque no estn en el mismo plano, tienen
una base comn que es una lnea que une a las dos tuberosidades isquiticas.
Tringulo anterior formado por la zona debajo de la arcada del pubis.
Tres dimetros:
AP , va desde el borde inferior de la snfisis del pubis hasta la punta del sacro
9.5 a 11.5 cm.

Transversal, distancia entre los bordes internos de las tuberosidades
isquiticas 11 desde la punta del sacro hasta la insercin perpendicular con una
lnea que une las tuberosidades isquiticas. Generalmente mayor de 7.5 cm.
Sagital posterior
4.Plano de los mayores dimetros.
Clasificacin Caldwell- Moloy
Linea trazada a lo largo del dimetro transversal del estrecho superior de la pelvis la
divide en segmento anterior y posterior.
La caracteristica del segmento posterior determina el tipo de pelvis, la anterior su

tendencia.
Muchas pelvis no pertenecen a un tipo puro , en cambio presentan rasgos mixtos.
Ej: pelvis ginecoide con tendencia androide significa que la pelvis posterior es ginecoide
y la anterior androide.
Problemas de la pelvis.
Frecuencia 1 en 250 partos.
Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma,
hidrocefalia, etc).
El diagnstico definitivo es retrospectivo.
Tipo de pelvis.
Ginecoide y antropoide, buen pronstico.
Androide y platipeloide, pronstico de distocia.
Deformaciones plvicas.
.
Calculo de la capacidad plvica
D. AP del plano de entrada (conjugado obsttrico).

D. Bicitico de la pelvis media.
D. Biisquitico del plano de salida.
Un arco plvico estrecho menor de 90 : pelvis estrecha.
ndice de Borell, suma de dimetros biciatico, biisquiatico y subsacrosubpubico para
evaluar el orificio inferior, si es superior a 31.5 podr ser una resolucin vaginal.
Problemas del feto.

Anomalas de:
Situacin
Presentacin
Actitud
Variedad de posicin.
Anormalidades fetales.
Hidrocefalia.
Masas cervicales y sacras.
Hidropesa fetal.
Enfermedad neuromuscular. Alteraciones en flexin
Muerte in utero . Alteraciones en flexin
.
Inicio del TdP
01. Situacin
Eje longitudinal del feto con el de la madre.

Longitudinal, transversa u oblicua.
02.
Presentacin
Porcin del cuerpo fetal que esta mas avanzado dentro

del conducto de parto (se percibe por TV).
Sit.: longitud (ceflica o plvica), transversa (hombro).
03. Actitud
Postura caracterstica que el feto asume en los ltimos

tres meses del embarazo.
04. Variedad
de posicin
Es la relacin de una porcin arbitrariamente elegida de

la presentacin con respecto a lado derecho o izquierdo
del conducto de parto.
Maniobras de Leopold
Tacto vaginal
1. Se introducen 2 dedos,
forma ascendente, hasta la
presentacin.
2. Los dedos se deslizan
desde la cara posterior de
la vagina en direccin a la
snfisis del pubis.
3. Se localizan y se
reconocen las fontanelas y
la sutura sagital.
4. Se ubica la altura de
presentacin.
Mecanismos del Trabajo de Parto

Definicin
Movimientos
cardinales
Los cambios posicionales en la presentacin del feto que

se requieren para su traslado dentro del conducto
plvico.
Encajamiento
Descenso
Flexin
Rotacin interna
Extensin
Rotacin externa
Expulsin
Movimientos cardinales
01.
Encajamiento
D. BP (9.5cm), el > , pasa a travs del plano

de entrada de la pelvis.
Sutura sagital: transversal u oblicua.
Sinclitismo
Cuando la sutura sagital desciende ocupando

el eje plvico de modo que equidista de la
snfisis y del promontorio.
Asinclitismo
Anterior: Presentacin parietal anterior.

Posterior: Presentacin parietal posterior.
DCP: Grados intensos.
02.
Descenso
1 requisito.
Nulparas: el encajamiento ocurre antes del inicio del TdP.
Multparas: El descenso se inicia con el encajamiento.
Fuerzas
Presin del L. A.
Presin directa del fondo sobre la pelvis durante las
contracciones.
Esfuerzos de pujo por accin de los msculos abdominales
maternos.
Extensin y enderezamiento del cuerpo fetal.
Planos de
Hodge
03.
Flexin
Resultado
I- pasa por el borde superior de snfisis de pubis hasta

sacro.
II- por el borde inferior de la snfisis.
III- espinas citicas (encajamiento).
IV- a nivel de coxis.
Es el movimiento del mentn hasta alcanzar un contacto
ntimo con el trax fetal.
Se cambia del D. O-F (12cm) al D. SO-B (9.5cm).
De la resistencia encontrada en el descenso sobre la

articulacin occopito-atloidea.
Cuello uterino.
Las paredes o piso plvico.
04. Rotacin
interna
05.
Extensin
06. Rotacin
externa
Giro de la cabeza: occipucio la sinfisis

del pubis.
Cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva.
En el piso plvico se extiende la cabeza.

Base del occipucio haga contacto con el
borde inferior de la snfisis del pubis.
Llamada restitucin.
D. Biacromial con el D. anteroposterior
del plano de salida de la pelvis.
07.
Expulsin
Hombro anterior bajo la snfisis del pubis.

El perineo se distiende por la presencia del
hombro posterior.
Despus, el resto del cuerpo se desliza rpido
hacia el exterior.
..\El_parto_vaginal_en_i
mgenes_animacin
_3D_(coronamiento)_[
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Sit.: longitudinal, Present.: ceflica, Actitud: de

vrtice, V. P.: OAI (OIIA)
Sit.: longitudinal, Present.: ceflica, Actitud: de

vrtice, V. P.: OAI (OIIA)
Situacin, presentacin, actitud
Situacin: longitudinal, Presentacin: ceflica.

Actitud: (A) de vrtice: SO-B (9.5cm), (B) de sincipucio: O-F
(12cm), (C) de frente: O-M (13.5cm), (D) de cara: SM-B:
9.5cm.
Posicin anormal de la cabeza fetal.

Asinclitismo
Tratamiento:
Parto espontaneo.
Parto con frceps de salida con una liberacin del estrecho inferior con una
presentacin OP directa.
Rotacin manual a la posicin OA seguida de parto espontaneo o
instrumentado en el estrecho inferioir.
Rotacin y extracccion con frceps medios ( maniobra de Scanzoni) frceps
Kielland.
Cesrea.
Sinclitismo y asinclitismo
A menudo la posicin fetal anormal es consecuencia de la pelvis materna
Pelvis androide suele asociarse a detencin en transversa profunda u
OP .
Antropoide OA u OP persistentes, dificulta los movimientos cardinales
del parto.
Platipeloide verdadera detenciones en transversa.
Muchas mujeres muestran pelvis de tipo mixto.
Situacin transversa:
-Etiologa: Relajacin inusual de la pared abdominal como resultado de gran cantidad de

partos previos, feto prematuro, placenta previa, utero anormal, lquido amnitico
excesivo, contraccin pelviana.
-Diagnstico: exploracin fsica.
En una fase avanzada de trabajo de parto el hombro quedar firmemente acuado en el

canal pelviano y a menudo una mano o brazo prolapsarn por la vagina o la vulva.
-Pronstico: aumenta riesgo materno y fetal, ruptura traumtica o espontnea del tero,
como consecuencia de mala versin o extraccin tarda. Fuerte asociacin con placenta
previa, mayor probabilidad de prolapso de cordn.
-Manejo una vez iniciado el trabajo de parto indicacin de cesrea incisin vertical.
Presentacin: ceflica, podlica o de nalgas (en la situacin longitudinal), de hombro (en

la situacin transversa). Puede ser compuesta (una extremidad prolapsa a lo largo de la
presentacin, de modo que ambas se presentan simultneamente en la pelvis.
Presentacin de cara:
Diagnstico: exploracin fsica.
Etiologa: factores que favorecen la extensin o impiden la flexin de la cabeza. Cuando la

pelvis est contrada o el feto es muy grande, mujeres multparas un abdomen colgante,
alta cantidad de partos previos. Casos excepcionales engrosamiento extraordinario del
cuello o circular de cordn en el cuello. Los fetos anencefalicos se presentan
naturalmente de cara.
Manejo: en ausencia de contraccin pelviana y un trabajo de parto eficaz por lo general

parto vaginal exitoso. Los intentos de convertir manualmente una presentacin de cara a
una de vrtex, la rotacin manual o con frceps de un aposicin con mentn posterior
persistente a una posicin con mentn anterior y la versin podlica interna con
extraccin son peligrosos y deben evitarse.
Cuando existe cierto grado de contraccin de la apertura superior de la pelvis, a menudo
esta indicado el parto por cesrea.
Presentacin de frente:
Es la presentacin ms rara, cuando persiste, el encajamiento de la cabeza fetal y el

nacimiento ulterior no pueden producirse salvo que la cabeza sea pequea o la pelvis
excepcionalmente grande.
Pronostico: en las formas transitorias depende de la presentacin final.
Si persiste existen pocas posibilidades de parto vaginal.
Si el trabajo de parto progresa espontneamente sin estrs en el feto, no es necesaria

alguna interferencia.
Posicin occipital posterior persistente:
Lo ms comn es que experimente una rotacin anterior espontnea seguida de un parto

sin complicaciones.
Las posibilidades de parto vaginal son:
esperar el parto espontneo,
parto con frceps con el occipucio dirigido hacia posterior,
rotacin de occipucio hacia la posicin anterior y parto,
Rotacin manual a la posicin anterior seguida de nacimiento espontneo o con frceps.
Posicin occipital transversa persistente:
En ausencia de una anormalidad de la arquitectura pelviana lo ms probable es que la

posicin sea transitoria, mientras el occipucio rota hacia la posicin anterior.
Si la rotacin cesa por falta de accin uterina y en ausencia de contraccin pelviana el

parto puede realizarse fcilmente, con diversos recursos:
El occipucio puede ser rotado manualmente hacia anterior o posterior para efectuar luego
un parto con frceps dese las posiciones anterior o posterior.
Otro abordaje es aplicar frceps tipo Kielland a la cabeza en la posicin occipital

transversa, rotar el occipucio hacia la posicin anterior y luego hacer nacer la cabeza con
el mismo frceps o con frceps convencionales.
Si la falta de rotacin espontnea es causada por una disfuncin uterina hipotnica sin
DCP se puede infundir oxitocina bajo monitoreo estricto.
En caso de pelvis platipeloide o androide podra no haber espacio suficiente para la

rotacin, en la androide la cabeza puede no llegar a encajarse, se recomienda en estos
casos operacin cesrea.
Distocia de hombros
Considerada emergencia medica, riesgo aproximado de 20% de lesin a plexo braquial,

hipoxia o asfixia.
Incidencia 0.6 a 1.4% en partos vaginales.
Puede ser anunciado por el signo de la tortuga.
Despus del nacimiento de la cabeza la ACOG recomienda la maniobra de Mc Roberts.
Si persiste, el hombro puede ser rotado (maniobra de sacacorcho de Wood o maniobra
de Rubin) a un dimetro transverso u oblicuo de la pelvis o el brazo posterior puede ser
liberado.
La episiotoma usualmente esta indicada ya que reduce la distocia de tejidos blandos y
permite al operador maneobrar con mayor facilidad. La fractura intencional de clavcula
puede ser necesaria para efectuar el nacimiento.
Si todas las maniobras fallan y existe la posibilidad de un buen resultado fetal, la

sinfisiotomia o maniobra de Zavanelli puede ser llevada a cabo. Esta ltima consiste en
recolocar la cabeza fetal dentro de la vagina in posicin de flexin, seguido de cesrea
urgente.
Despus de la revisin de la evidencia disponible. El ACOG Practice Bulletin 22

recomienda la realizacin de cesrea electiva en peso fetal estimado mayor de 5000 gr en
pacientes no diabticas y 4500 gr en pacientes diabticas.
En la prolongacin del segundo estadio del trabajo de parto o arresto en el descenso en

fetos macrosomicos se debe realizar cesrea, ya que se ha reportado distocia en fetos
extrados con frceps medios hasta en el 50% en fetos con peso mayor a 4500 gr.
Presentacin y parto en pelviana
Es la que se presenta con ms frecuencia, complica aproximadamente 4% de los partos.

Tres tipos: pura (60 a 65%), completa (5%) e incompleta 25 a 30%).
Se produce en 15% de los nios con bajo peso al nacer (menor a 2500gr), en 30% de los
nios con peso entre 1000 y 1499gr, 40% en menores a 1000gr.
Causas:
-Anomalas fetales (hidrocefalia, anencefalia), anomalas cromosmicas (trisomias
autonmicas), sndromes de anomala mltiple.
-Anomalas uterinas (tero tabicado, bicorne o monocorne).
-Sobredistencin uterina (polihidramnios, gestacin mltiple).
-Numero de partos elevado, con musculatura abdominal y uterina laxa.
Mortalidad perinatal: mayor en las presentaciones de nalgas que en las de vrtice, cuatro
veces mayor en los fetos a trmino y entre dos a tres veces mayor en los prematuros. Solo
un tercio de las muertes en recin nacidos con presentacin de nalgas se deben a factores
que pueden prevenirse, que se engloban principalmente en dos categoras: traumatismos
y asfixia.
Manejo del parto vaginal:
Si una mujer ha iniciado el trabajo de parto el vaginal suele ser menos traumtico tanto
para la madre como para el feto que realizar una cesrea apresuradamente en
condiciones de emergencia subptimas.
Se requiere por lo menos la presencia de un obstetra y un anestesilogo y un pediatra. Se

puede extraer la cabeza con frceps Piper si esta no se expulsa espontneamente o
realizar la maniobra de Mauriceau- Smellie-Veit.
Es necesario realizar una episiotoma generosa, para un nio de tamao a termino es

adecuado realizarla mediolateral.
Manejo del parto por cesrea:
La complicacin ms seria que puede producirse es el atrapamiento de la cabeza despus

de la extraccin del cuerpo a travs de una incisin uterina transversa baja.
Algunos autores recomiendan una incisin uterina vertical que pueda extenderse si esto
ocurre en caso de feto prematuro o segmento uterino inferior poco desarrollado.
Esta incisin afecta la capacidad de tener hijos en el futuro, por tanto se debe realizar una
incisin transversa baja para el feto a trmino o prematuro cuando el trabajo de parto
resulte en un segmento inferior bien desarrollado. Si es necesario esta incisin se puede
extender hacia un lado en forma de J (mejor que en forma de T).
Diagnstico.
Historia clnica.
Definir si la paciente est o no en trabajo de parto.

Historia de las contracciones.
Partograma o nota sobre la ltima exploracin plvica.
Historia obsttrica previa.
Historia de factores de riesgo.
Evaluacin de las 3 Ps.
Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold.
Estimacin de peso.
Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin.
Pelvimetra clnica.
Hughes J. Letter: Strict definition of labour is essential.
BMJ 1994. 309, 1016.
Resumen de medicacin
Un protocolo llamado manejo activo de trabajo de parto puede ser aplicado en nulparas
con semifallo en presentacin ceflica, embarazos a termino. Uso de altas dosis de
oxitocina, iniciar con 6 mU/min, aumentar 6 mU/ min cada 15 minutos hasta un mximo
de 40 mU/min. EL objetivo es no ms de 7 contracciones en 15 minutos.Bajo este
protocolo la realizacin de cesrea es llevada a cabo si el parto vaginal no ocurre despus
de 12 horas de inicio o existe compromiso fetal.
Dinoprostona y misoprostol contrindicados en cesarea previa o miomectoma por el alto

riesgo de ruptura uterina. Existen alternativas no farmacolgicas como el uso de
laminaria o la colocacin de sonda Foley en el crvix.
Una opcin farmacolgica son los B bloqueadores como el propranolol.
Se recomenda la amniorexis en pacientes seleccionadas.
Compliciones
Infeccin materna, especialmente con ruptura de membranas mayor a 8 horas de evolucin.

Administrar antibiticos cuando existan signos y sntomas de corioamnionitis.
Puede ocurrir compromiso fetal debido a la no toleracin del trabajo de parto (ejemplo
hiperestimulacin uterina) o infeccin. La monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal revela
signos de compromiso como desaceleraciones, el pH de la piel cabelluda fetal es una opcin
cuando esta indicado
Probablemente la complicacin mdica de la induccin es hipertestimulacin del tero. Si no se

reconoce y trata `puede resultar en compromiso fetal, compresin de cordn e insuficiencia
uteroplacentaria, ruptura uterina atona uterina y hemorragia postparto. Estas pueden poner en
peligro la vida y requieren acciones de emergencia.
Allen encontr que un incremento en la duracin del segundo estadio del trabajo de parto
mayor a 3 hrs en nulparas y mayor de 2 horas en multparas incrementa en riesgo en el
resultado materno y perinatal en el trauma obsttrico, hemorragia postparto, fiebre puerperal y
morbilidad materna compuesta, mientras que en el infante incrementa el riesgo de bajo score
de Apgar a los 5 minutos, depresin al nacimiento, admisin a la terapia intensiva neonatal y
morbilidad perinatal compuesta.
Partograma.
Tablas y grfica sobre las condiciones de la madre y el producto.
Basado en los cervicogramas de EA Friedman.
Desarrollado y aplicado clnicamente por Philpott y Castle a principios de los
1970s.
Permite:
Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo.

Identificar rpidamente los patrones de distocia.
Conservar un registro nico de la atencin de la paciente.
Eliminar notas clnicas en prosa.
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.
Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram.The Lancet. 1992. 340, 8813.
Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.The Lancet. 1992. 340, 8813.
Partograma.
El diseo puede variar, pero siempre incluye:
grfica de dilatacin vs. tiempo,

grfica de descenso vs. tiempo,
frecuencia cardiaca fetal,
signos vitales maternos,
medicamentos utilizados.
MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.
Resultados del uso del partograma.

Primera prueba clnica a gran escala en 1990.
Aplicado en ms de 35,000 pacientes del tercer
mundo.
Disminuye:
el uso de oxitocina (59%),

trabajos de parto mayores de 18 horas (49%),
sepsis postparto (73%),
uso de frceps (30%),
cesreas por sospecha de DCP (75%).
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.

The Lancet. 1994. 343, 8910.
Limitaciones del partograma.

La exploracin cervical es variable entre observadores.
Si no se explora con frecuencia, el trazo no es caracterstico.
En su forma original asume que:
la fase activa inicia a los 4 cm.

la paciente debe seguir un parto ideal.
Requiere un protocolo de manejo a seguir.
El partograma es un instrumento de registro, no dice qu hacer.

Requiere juicio clnico.
Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction.Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4).
Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992.339, 8808.
Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.The Lancet. 1992. 339, 8805.
Partograma de la OMS.
Partograma modelo.
Estndar internacional de la
OMS desde 1988.
Partograma normal, ejemplo.
Partograma anormal, ejemplo.
Evaluacin de las fuerzas expulsivas.

Evaluar las contracciones.
Manualmente, con monitor o con un catter intrauterino.
3-5 contracciones en 10 minutos.
Calcular las unidades de Montevideo en 10 minutos.
Presin (mmHg) x frecuencia (cpm).
Adecuadas >200 en 10 minutos.
Evaluacin de anormalidades del producto.

Maniobras de Leopold.
Determinar posicin, presentacin.
Estimar peso.
Ultrasonido.
Evaluar anormalidades fetales.
Evaluar peso del producto.
La estimacin de peso puede ser hasta 20% menor en el 3er
trimestre.
Evaluacin del canal de parto.

Determinacin del tipo de pelvis.
Pelvimetra clnica.
Pelvimetra por rayos X, TAC o RMN.
Pelvimetra por ultrasonido.
Se combinan las medidas fetales de US con las plvicas por
rayos X o TAC para obtener el ndice fetoplvico.
.
Manejo.
Opciones de tratamiento/prevencin.
Amniotoma.
Uso de analgesia epidural.
Revisin conjunta.
Manejo activo del trabajo de parto.
SOGC. Clinical practice guidelines: Dystocia.

Policy statement no. 40, October 1995.
Objetivos del tratamiento.

Proporcionar las mejores posibilidades de vida al
producto.
Proporcional las mejores posibilidades de salud a la
madre.
Reducir el tiempo de estada en el hospital.
Reducir los costos de atencin.
.
Amniotoma.
Ruptura artificial de las membranas corioamniticas.
Induce la liberacin de prostaglandinas.
Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.5 horas.
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en

Fraser WD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour.
.
The Cochrane Library, 4, 2003.
Amniotoma. Tcnica.
Se revisa la dilatacin y el descenso.

Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y
despus).
La presentacin debe estar encajada.
Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con
amniotomo o con los dedos.
Se registra la calidad del lquido amnitico.
Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor.
Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.
Amniotoma. Riesgos.
Colapso de cordn.
Infeccin neonatal y materna.
Desaceleraciones de la FCF.
Hemorragia en placenta de insercin baja o vasa
previa.
Lesin de la presentacin fetal.
Asinclitismo.

Amniotoma. Contraindicaciones.
Las mismas que el parto vaginal.
Placenta previa y vasa previa.
Presentacin no encajada.
Infecciones por VIH, herpes y hepatitis.

Estimulacin con oxitocina. Dosificacin.

Dosis crecientes hasta obtener la actividad uterina adecuada.
Inicial de 1-2 mU/min.
Incrementar por 1-2 mU/min cada 15-30 minutos.

No exceder de 20 mU/min.
Pueden ocurrir contracciones uterinas hipertnicas, polisistolia.
Efecto antidiurtico que puede causar retencin de lquidos.
Potenca el efecto vasopresor de los simpticomimticos
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en.


Educacin materna para autodiagnstico del trabajo
de parto.
Diagnstico estricto del trabajo de parto.

Ingreso de la paciente en fase latente.
Asignacin de una persona
(enfermero(a)/partero(a)/estudiante) para la
atencin a cada paciente.
Socol ML, et al. Active management of labor.
Obstet Gynecol Clinics. 1999. 26(2).
Taylor JS. Caregiver support for women during childbirth: Does the presence of a
labor... Am Fam Phys. 2002. 66, 7.

Exploracin cervical cada 2 horas.
Amniotoma al iniciar fase activa (por la pendiente).
Induccin con oxitocina si la velocidad de dilatacin
<1 cm/hr.
Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.
Disminuye el tiempo de trabajo de parto (<12 hrs en

>90% pacientes).
Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.

Reduce la fiebre postparto.
Disminuye (ligeramente) la incidencia de cesrea
(entre 10 a 1.5% menos).
Rogers R, et al. Active management of labor: Does it make a difference?

Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(3).
Rigoletto, FD, et al. A clinical trial of active management of labor.
N Engl J Med 1995. 333,745-50.
Impey L, et al. Graphic analysis of actively managed labor: prospective
computation of labor progress... Am J Obstet Gynecol. 2000. 183(2), 438-43.
Complicaciones de la distocia.
Corioamnioitis.
Ruptura espontnea o artificial de membranas.
Infecciones va vagina-crvix.
Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones
cervicales.
Cesrea.
Lesiones fetales por mala posicin.
Sufrimiento fetal.
Complicaciones de la distocia. Cesrea.
Prdidas sanguneas.
Lesiones en vsceras.
Infecciones.
Dehiscencia y hernia.
Retencin urinaria.
Complicaciones de la anestesia.
Complicaciones de la distocia. Sufrimiento fetal.

Un trabajo de parto anormal se asocia con:
Sufrimiento fetal (si el partograma cruza la lnea de alerta).
Probabilidad 4x.
Sensibilidad: 27%.
Necesidad de resucitacin fetal (si el partograma cruza la lnea

de accin).
Probabilidad 4x.
Sensibilidad: 8%.
Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.
The Lancet. 1992. 339, 8805.
Fallas mdico-legales.
No hacer el diagnstico de distocia a tiempo.
No interrumpir el embarazo cuando la causa de la
distocia pone en peligro la vida.
No diferenciar distocia de trabajo de parto falso.

Realizar cesrea sin indicacin.
Incluyendo usar la cesrea como medicina defensiva.
Estimular con oxitocina a pacientes con
contraindicaciones.

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Distocia

ERNESTO GMEZ RODRGUEZ

Diagnostico excesivo de distocias

organizado para su manejo.

1970 a 2005 EUA frecuencia de partos por cesrea aument de 5 a

Principales indicaciones de parto por cesrea:

Cesrea repetida programada

Presentacin fetal anmala

Obstetricia y Ginecologa de Danforth 10 ed. Pags.431-451

"Cualquier complicacin o circunstancia que

Obstetricia y Ginecologa de Danforth 10 ed. Pags.431-451

40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA,

50% en primeras cesreas.

Edad materna >30 aos.

Parto distcico previo.

Factores que no modifican el riesgo.

Uso de analgesia epidural (fase activa).

Claves para el manejo del parto

Obstetricia y Ginecologa de Danforth 10 ed. Pags.431-451

Hasta 20 hrs en nulparas

Hasta 20 hrs en nulparas

Transicin entre latente y activa se produce en un momento entre los 3

dilatacin expulsin expulsin de

dilatacin expulsin expulsin de tero

Duracin esperada de las distintas fases del parto

No existe lmite para la duracin de la segunda fase siempre

Prolongada fase latente

Promedio de la segunda etapa

Prolongacin de la segunda fase sin (con) epidural

Operacin prolongada de descenso

Prolongado tercera etapa

ABNORMAL LABOR. Saju Joy, MD; Chief editor, David Chelmow.medscape.com

del trabajo de parto:

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, in

Curva de dilatacin-descenso/tiempo (nulpara).

dilatacin cervical (cm)

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery in

fase activa 2a etapa

dilatacin cervical (cm)

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en

dilatacin cervical (cm)

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Velocidades de dilatacin y descenso.

dilatacin cervical (cm)

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Parto disfuncional primario.

Desviacin de las diferentes fases del trabajo de

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en

Parto disfuncional primario.

Obstetricia y Ginecologa de Danforth 10 ed. Pags.431-451

Fase latente prolongada

Retraso de la fase activa.

Fase latente prolongada.

Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.

Fase latente prolongada.

dilatacin cervical (cm)

Retraso de la fase activa

Fase activa retrasada.

dilatacin cervical (cm)

Nulparas <1.0 cm/hr.

dilatacin cervical (cm)