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ABSCESSO E FSTULA ANAL

ANATOMIA
Assoalho da pelve:

Diafragma da pelve: m. elevador do nus(


m.pubococcgeo, m. puborretal, m.
iliococcgeo);

ABSCESSO E FSTULA ANAL

ANATOMIA

Trgono Anal e Urogenital

. Limites: snfise pbica, ramos inferiores do pbis e


ramos isquitios, tberes isquiticos, ligamentos
sacrotuberais, sacro e cccix.
. Trgono Anal (nus), Trgono urogenital (raiz do
escroto e pnis homens e rgos genitais
externos mulheres)

ABSCESSO E FSTULA ANAL


ANATOMIA

Fossas isquioanais
Espao entre a pele da regio anal e o diafragma
da pelve. Preenchidas por gordura e TC frouxo
Comunicam-se por meio do espao profundo ps
anal sobre o corpo anococcgeo

Canal do pudendo

Reveste a parede lateral da fossa isquioanal

ABSCESSO E FSTULA ANAL


ANATOMIA

Canal Anal

Parte terminal do intestino grosso. Comea na ampola do reto


e estreitado pelo m. puborretal e termina no nus. Envolvido
pelos m. esfncter interno e externo do nus
Contm: colunas anais, juno anorretal (onde o reto se une
ao canal anal), vlvulas anais, seios anais
Linha pectinada juno da parte superior do canal anal
(derivada do intestino posterior)e a parte inferior (proctodeo)difere nos sprimentos vasculares e inervao: acima (a retal
sup., v. retal sup., plexo hipogtrico inf.); abaixo (a. retais inf,
v. retais inf, n. retais inf)

ABSCESSO E FSTULA ANAL

ANATOMIA
Canal Anal
-

M. esfncter externo do nus: esfincter voluntrio,


envolve os 2/3 inf. do canal. Inervado pelo n. retal inf.
M. esfncter interno do nus: esfncter involuntrio
que envolve os 2/3 sup.do canal. N. esplncnico
plvico. Est tonicamente contraido para
impedimento de lquidos e gazes. Relaxa a resposta
de presso das fezes ou gazes que distendem a
ampola do reto.

ABSCESSO E FSTULA ANAL

ANATOMIA

canal anal anatmico: inicia-se altura da linha


pectnea e termina no rebordo anal
canal anal cirrgico inicia-se altura do anel
anorretal (formado pela ala do msculo puborretal)
e termina no rebordo anal.
- O Canal Anal ou nus tem cerca de 3 cm de
comprimento e engloba a musculatura responsvel
pelo controle (continncia) da evacuao fecal.

ABSCESSO E FSTULA ANAL

ANATOMIA
Canal Anal

Estrutura do canal anal.


1- Mucosa retal.
2- Musculatura circular.
2'- Esfncter interno.
3- Musculatura longitudinal .
3', 3"- Bifurcaes medial e lateral.
4- Elevador do nus.
5- Esfncter externo superficial.
6- Esfncter externo subcutneo.
7- Linha branca de Hilton.
8- Mucosa epitelial pavimentoso
.9- Mucosa de transio.
10- Pele.

ABSCESSO E FSTULA ANAL

ANATOMIA
Reto
- Camadas musculares: circular e longitudinal;
- Pregas transversas superior, mdia e inferior;
- Ampola retal;
- Juno anorretal

ABSCESSO E FSTULA ANAL

HISTOLOGIA

Existem 6 - 10 glndulas no canal anal - cada


uma delas desemborca em uma cripta. Essas
atravessam a submucosa e penetram no
esfncter interno (2/3 dos indivduos), e
em50% as glndulas continuam mais profunda
terminando no plano interesfincteriano;
A maioria das glndulas se localizam na regio
posterior do canal anal. As glndulas anais
esto localizadas na linha pectnea e penetram
na regio perineal.

ABSCESSO ANAL

CONCEITO

Processo infamatrio que acomete as


glndulas anais, sendo o processo agudo o
abscesso e o processo crnico as fstulas.
frequente em decorrncia da flora
bacteriana mista que coloniza a regio final
do intestino grosso.

ABSCESSO ANAL

ETIOLOGIA
Origina-se de uma infeco de glndula anal,
cujos ductos se originam das criptas anais ou de
Morgani, estendendo-se para a submucosa e
camada muscular que envolve reto dital e canal
anal
Teoria criptoglandular: obstruo do orifcio de
drenagem das glndulas por fezes, corpos
estranhos e trauma. Consequentemente, estase
e profilferao bacteriana mista na regio.

ABSCESSOS ANAIS

Causas
Qualquer leso anal: fissuras anais, hematomas
perineais, trombose hemorroidria, corpos
estranhos na regio, ca. anorretal
Procedimentos no local: hemorroidectomia,
ligadura elstica,criocirurgia
Doenas sistmicas: diabetes, Tb, AIDS,
imunussupresso
Doenas granulomatosas do IG: doena de
Crohn, retocolite ulcerativa

ABSCESSO ANAL
PATOGENIA
- Bactria mais comum: E. coli
Feridas no canal anal ou na pele perianal
so bastante resistentes infeco;

30-40% dos abscessos drenados evoluem


para cronicidade com formao de fstula
anal.

ABSCESSO ANAL

CLASSIFICAO
feita de acordo com a localizao anatmica
espaos anorretais
Interesfincterianos: processo inflamatrio nesse espao
ou intermuscular. Tipo mais frequente.
Transesfincterianos: atinge vrios componentes do
esfncter externo do nus at as fossas isquioanais.
Pode penetrar no m. elevador do nus e ultrapassar o
diafragma plvico.
Extraesfincterianos: desde o perneo a luz retal pela
fossa isqiorretal e levantador do nus. Raro.

ABSCESSO ANAL
CLASSIFICAO
- Classificao de Eisenhammer e modificada por
McElwain et al.
Perianal;
Submucoso;
Interesfincteriano altoretrorretal e pararretal;
Interesfincteriano baixo;
Isquiorretal.

ABSCESSO ANAL
INCIDNCIA
- Sexo masculino na faixa etria de 30 a 50
anos

ABSCESSO ANAL

CLNICA
varivel de acordo com a localizao e
sua etiologia.
Sintoma inicial: inchao doloroso
localizado na regio perianal que se inicia
abruptamente e apresenta aumento
gradativo na intensidade, com piora na
evacuao, tosse ou movimento.

ABSCESSO ANAL
CLNICA
- Edema, endurecimento e rubor em abscessos
superficiais
- Nos abscessos mais profundos (submucosos e
intermusculares) sensao de dor contnua e
peso retal. No exame observa-se um
endurecimento no toque retal
- Abscessos de localizao altamal estar anal,
com febre e toxemia.

ABSCESSO ANAL
DIAGNSTICO
- Exame proctolgico: em fase inicial
evidncia de tumorao em geral
avermelhada, dolorosa ao toque e de
consistncia macia. Fases mais
avanadas mudana da colorao da pele
sobre a leso com drenagem espontnea
de pus.

ABSCESSO ANAL

DIAGNSTICO
Exame digital do canal anal: abaulamento
externo na pele que progride para dentro
do canal anal. O toque muito doloroso,
podendo ter sinais de flutuao e
empastamento. Usado para abscessos
submucosos, na fossa isquianale perianal

ABSCESSO ANAL
DIAGNSTICO
Exames de imagem:
- O abscesso diagnosticado apenas com
o exame clnico proctolgicos e em raros
casos ele feito por exames de imagem
- U.S.: transdutor transrretal. Avaliao de
abscessos nas paredes retais
- T.C/ RNM: determinar dimenses e
relaes anatmicas

ABSCESSO ANAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cistos pilonidais sacrococcgeos
infectados
Hidradenite supurativa
Abscessos de vias urinrias e de
glndulas de Bartholin

ABSCESSO ANAL

TRATAMENTO
eminentemente cirrgico.
O abscesso assim que diagnosticado
deve ser drenado.
A drenagem realizada prximo ao bordo
anal e ser acompanaha de resseco
ampla de pele que o recobre para que
haja a cicatrizao completa e evite-se a
formao de fstula;

ABSCESSO ANAL
TRATAMENTO
-Tcnica

Anestesia local( em alguns casos) ou geral ou bloqueio


raquimedular;

Posio de litotomia para boa exposio da regio a se manuseada;

Inciso em cruz sobre a leso o mais prximo do orficio anal;

Resseco dos retalhos com modelagem da ferida com formato


circular a fim de obter uma boa cicatrizao do orifcio de
drenagem e assim reduzindo o aparecimento de fstulas.

Dreno de Penrose no interior da ferida.

ABSCESSO ANAL
TRATAMENTO
- O material drenado deve ser enviado para
cultura com antibiograma.
- O uso de antibiticos vai depender do
local do abscesso e da imunidade do pcte.
- Medidas paliativas so ineficazes: uso de
compressas quentes.

ABSCESSO ANAL
TRATAMENTO
- Quando o paciente drenado por
abscesso anal ele deve ser alertado da
possibilidade do surgimento de fstulas.

FSTULA ANAL

Definio:
Trajeto anmalo que comunica duas
superfcies epteliais.
Para fstulas anais:
Comunicao entre a pele da regio perianal
e a mucosa retal ou o epitlio de
revestimento do canal anal.
Orifcio interno (primrio) na linha pectnea e
orifcio externo (secundrio) na pele
perianal ou no reto (raro).

Anatomia do Assoalho Plvico

Estrutura interna:
parede do reto e do canal anal
Estrutura externa:
m. elevador do nus, m. puborretal e
esfcter externo
Espao interesficteriano ou intermuscular
entre as estruturas interna e externa,
formado por tecido conjuntivo e fibras
do m. longitudinal do reto

Epidemiologia
Proporo Homens-Mulheres 3:1 a 2:1
Final 3 Dcada

Etiologia
Ps Abcessos de regio anal: 90%
(infeco criptoglandular)
Tuberculose
Doena de Crohn
CA reto ou canal anal
Retocolite Ulcerativa
Actinomicose
Linfogranuloma Venreo
Complicaes cirrgicas e obsttricas
Congnitas (raro)

Patogenia
Mecanismo de formao semelhante ao do
abcesso
Abcesso: manifestao aguda
Fstula: manifestao crnica
Persistncia do epitlio glandular anal em
parte do trajeto fistuloso, que impede a
cicatrizao

Regra de Goodsall Salmon

fstula que tem orifcio externo


localizado na metade posterior do
perneo tem seu orifcio interno (primrio)
localizado na parte mdia da
anorretal
posterior, tendo trajeto
curvilneo.
A fstula anterior segue trajeto retilneo at
desembocar na linha pectnea.
Regra vlida para fstulas com orifcio
externo anterior a at 3 cm da borda anal.

Classificao de Parks
Transesfincterianas
processo inflamatrio progride atravs
do esfncter externo do nus at atingir
as fossas isquirretais
Interesfinterianas
processo inflamatrio no espao
interesfincteriano ou intermuscular. Se
progride para regio perineal faz fstula
baixa, se progride para o reto distal, faz
fstula alta

Supra-Esfincterianas
do
espao
interesficteriano
se
estendendo no sentido proximal at a
pele na regio anal
Extra-Esfincterianas
do perneo at a luz retal, atravs da
fossa isquiorretal e elevador do nus.
No atingem msculos do assoalho
plvico

Em ferradura
orifcio interno na linha mdia posterior,
com trajetos laterais que envolvem o
nus

Exame Clnico

Anamnese
Ndulo nico ou mltiplo
rea endurecida
Secreo anal crnica (purulenta, serosa ou
sanguinolenta)
Eliminao gases e fezes pelo orifcio
externo
Ardncia
Prurido anal
Dificuldade em promover higiene adequada

Sangramento anal
Tenesmo
Perda gases ou fezes pela vagina
Antecedentes
abcessos
perianais,
recidivantes, com drenagem espontnea ou
cirrgica
Investigar: patologias torcicas,
alteraes hbito intestinal,
DSTs,
Diabetes,
imunossupresso,
hbitos precrios de higiene

Exame Coloproctolgico
Inspeo:
Orifcio externo (lentilha) ou orifcio oblquo
com tecido de granulao em seu interior
Presena de secreo purulenta
Cicatrizes perianais, deformao
Dermatite e fissuras
Discromias
Desaparecimento de anexos da pele
Espessamento da pele
Localizao do orifcio externo da fstula

Toque Retal:
Unidigital:
Orifcio interno da fstula
Bidigital:
Direo do trajeto fistuloso at a cripta
Direo de trajetos secundrios
Explorao da fstula com estilete
Estado da ampola retal
Estado do diafragma plvico
Estado do esfncter
Estado de trofismo e de tnus muscular

Anuscopia:
Identificao do orifcio primrio da fstula,
a nvel da linha pectnea, pela sada de
secreo
Fazer retossigmoidoscopia rgida em
todos os pacientes
Colonoscopia:
Doena Inflamatria Intestinal
Neoplasias
Infeces especficas

Exames Complementares

Fistulografia:
Fstulas com orifcio em localizao
inslita
Fstulas retais altas
Fstulas ps trauma
No fazer em fstulas infecciosas comuns

Enema baritado e/ou Duplo contraste


Fstulas retovaginais

Ecografia
Fstulas
complexas,
com
trajetos
secundrios abertos ou cegos mal
definidos ao exame fsico

Ressonncia Nuclear Magntica


Trajetos complexos
Falhas na teraputica cirrgica prvia

Tratamento Cx de Fstula Anal


Ter em mos os exames complementares;
Saber o correto trajeto da fstula e a
localizao do orifcio interno (regra de
Goodsall);
Cuidado extremo com a
integridade/recuperao da musculatura
esfincteriana;
Mensurar riscos de incontinncia fecal ps
operatria;

Tipos de Cx
A tcnica cirrgica depende da
profundidade e da massa muscular
seccionada;
Cirurgias em tempo nico (fistulas
superficiais com menor leso esfincteriana);
Cirurgias em 2 tempos ( fistulas mais
complexas comprometimento de maior
massa muscular);

Cx em tempo nico
Anestesia raquimedular;
Localizao do orifcio interno;
Insero do estilete como guia para a
inciso (cuidado com falso trajeto);
Limpeza do trajeto fistuloso, com remoo
do tecido de granulao;
Curativos (cicatrizao por segunda
inteno);

Cx em Dois tempos
Visando preservar a integridade
esficnteriana e evitar a incontinncia fecal
ps operatria;
Anestesia raquimedular;
Localizao do orifcio interno;
Insero do estilete como guia;
Seco do trajeto fistular;
Limpeza do trajeto fistuloso com remoo
do tecido de granulao;

Cx em Dois tempos
Colocao de dreno ( penhouse );
Reparao do trajeto muscular com um fio
grosso;
15 a 20 dias, aps ( segundo tempo )
seco do tecido muscular;
Obs.: Opo: fita elstica de Seton,
apertada progesivamente at completa
seco da musculatura esfincteriana.

Outras opes de Cx
Pode-se utilizar o avanamento de retalhos
de mucosa retal por via trasanal no intuito de
recobrir o orifcio interno;
Essa tcnica possibilita a drenagem da
fstula sem a seco da musculatura
esfincteriana;

Outras opes de Cx
Cola de fibrina pode ser considerada uma
boa, embora cara opo para o tratamento
cirrgico;
A tcnica baseia-se na curetagem
associada a preparao do trajeto fistular
com uma soluo de soro fisiolgico com
antibiticos por um perodo antes de
infiltrao da cola em si.

Referncias Bibliogrficas
Dani,
Renato

Gastroenterologia
Essencial 2004 - 3 edio Guanabara
Koogan
Coelho, Jlio Aparelho Digestivo, Clnica
e Cirurgia 2006 3 edio Atheneu
Cruz, Geraldo Magela Gomes da
Coloproctologia, Propedutica Nosolgica
Volume II 2000 - Revinter