INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

:
SEBAB
TIPE, DAN
ELEMEN PELAPORAN
Dr Bambang Tutuko SpAn KIC

LOKAKARYA PATIENT SAFETY: IMPLEMENTASI KESELAMATAN

PASIEN
DI RUMAH SAKIT SESUAI TUNTUTAN STANDAR AKREDITASI BARU

RIWAYAT HIDUP

PENDIDIKAN:

Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif , FKUI 1989

Konsultan Intensive Care , FKUI 1996

ORGANISASI DAN PEKERJAAN:

Ketua Komite Medis RS Premier Bintaro , 2009 - sekarang

Past President PERDATIN , 2007 - 2009 dan 2010 - 2013

Anggota Majelis Pengembangan Pelayanan Keprofesian PB IDI , 2009 - 2012 dan 2012 - 2015

Anggota Kompartemen Pengendalian Infeksi Rumah Sakit PERSI , 2012 - 2015

Bidang Diklat IKPRS PERSI , 2012 - 2015

Member of Safety and Quality of Patient Committee WFSA , 2012 - 2016

President of Confederation of ASEAN Society of Anesthesiologists , 2013 - 2015

PMK 1691 - KETENTUAN UMUM

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden

adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera
dan Kejadian Potensial Cedera.

PMK 1691 - KETENTUAN UMUM

Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah

terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden

yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah

kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.

Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan

kematian atau cedera yang serius.

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut

pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.

PMK 1691 - ORGANISASI

PERMENKES
1691
BAB VI
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN SOLUSI
Pasal 11
(1)

Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit dan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

(2)

Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit mencakup KTD,
KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari TKPRS.

(3)

Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus
dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak
berhak.

(4)

Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditujukan untuk
menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan
tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Pasal 12

(1)

Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dalam waktu paling lambat 2x24
jam sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1 Peraturan ini.

(2)

TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang
dilaporkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3)

TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala
rumah sakit.
Pasal 13

(1)

Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai
format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 2 Peraturan ini.

(2)

Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian dan memberikan
umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara
nasional.

peran utama sistem KP yi memperbesar KP dg belajar dari kegagalan2

dalam sistem pelayanan kesehatan

Error dlm pelayanan kes <= kelemahan sistem <= akar2 masalah yg umum

sumber2 resiko ini mempunyai pola & kesamaan , yg akan diabaikan bila
kejadiannya tidak dilaporkan dan dianalisa

PRINSIP DASAR

Tujuan utama sistem pelaporan KP adalah memperbaiki KP dg

belajar dari kegagalan2 sistim pelayanan kesehatan

Pelaporan harus aman, pelapor tidak boleh dihukum atau menderita

akibat laporannya

Laporan hanya bermanfaat bila ada respons konstruktif. Minimal ada

umpan balik , sebaiknya berupa rekomendasi untuk perubahan
dalam proses dan sistem pelayanan kesehatannya.

Pembelajaran, analisis dan penyampaian hasil, memerlukan SDM,

pakar serta dukungan finansial. Lembaga yg menerima laporan
harus mempunyai kemampuan untuk penyebaran informasi,
membuat rekomendasi2 dan menyampaikan perkembangan
solusi2nya

PERAN PELAPORAN INSIDEN DALAM

MENINGKATKAN KESELAMATAN
PASIEN

Tujuan utama sistem pelaporan KP adalah untuk belajar dari

pengalaman

Suatu sistem pelaporan harus mampu menghasilkan respons

yg nyata dan berguna, untuk dapat menjamin penggunaan
sumber daya dan merangsang pelaporan

Fungsi utama sistem pelaporan adalah untuk menggunakan

hasil2 dari analisa dan investigasi data, untuk
memformulasikan dan menyebarkan rekomendasi2 untuk
perubahan sistem.

KOMPONEN2 SISTEM PELAPORAN

Sistem2 pelaporan yg ada, mencakup suatu rentang tujuan2 yg

menggabungkan pertimbangan2 pembelajaran dan akuntabilitas

Tujuan utama suatu sistem pelaporan akan menentukan disain

sistem tsb, mis.nya apakah pelaporannya sukarela dan rahasia.

Sistem pelaporan harus jelas siapa yg lapor, cakupan dari yg

dilaporkan, dan bagaimana laporan dibuat.

Suatu pelaporan insiden hanya akan bernilai bila data yg

dikumpulkan dianalisa dan rekomendasinya disebarkan.

Diperlukan para pakar yg paham metoda2 statistik, peduli dan

paham ttg seluk beluk praktek, kondisi klinis, peraturan2 yg berlaku,
dan pilihan2 upaya preventif , untuk menganalisa pelaporan insiden.

Proses untuk mengkategorisasi data dimulai dg mengklasifikasi dan

menganalisa secara sederhana, kemudian membuat solusi2 yg
dapat diberlakukan secara umum

PILIHAN SUMBER INFORMASI

UNTUK KESELAMATAN PASIEN

Suatu sistem pelaporan pasti mempunyai nilai dan manfaat

untuk belajar dari pengalaman pihak lain.

Sistem pelaporan tidak bisa memberikan gambaran yg utuh

tentang resiko2, bahaya dan kerentanan suatu sistem.

Ada sumber2 informasi lain yg berguna yg dapat digunakan

untuk melengkapi pelaporan yg berasal dari dalam pelayanan
kesehatan itu atau nasional.

Pilihan2 ini dapat memberikan pilihan yg lebih murah daripada

sistem pelaporan nasional.

SISTEM PELAPORAN NASIONAL

Sistem2 pelaporan nasional yg ada, sangat bervariasi karena

perbedaan sponsorship, dukungan, partisipasi dan fungsi.

Semua sistem pelaporan ini bertujuan untuk memperbaiki

keselamatan pasien

Kebanyakan sistem laporan nasional ini bersifat sukarela

Isu utama dari semua sistem pelaporan ini baik yg swasta

maupun publik, baik diharuskan atau sukarela, adalah
kerahasiaan.

KARAKTERISTIK SUATU SISTEM

PELAPORAN YG BERHASIL
Suatu sistem pelaporan dan pembelajaran yg berhasil untuk
meningkatkan keselamatan pasien, harus mempunyai
karakteristik sbb:

pelaporannya aman bagi individu yg melaporkan

pelaporan akan mendapat suatu respons yg membangun

agar analisa suatu laporan menjadi berarti diperlukan

sumber finansial yg cukup dan pendapat2 para pakar.

sistem pelaporan harus mampu menyebarkan informasi2

mengenai hazard dan rekomendasi2 untuk perubahan.

PERSYARATAN SUATU SISTEM PELAPORAN DAN

PEMBELAJARAN NASIONAL untuk KTD
Beberapa kapasitas yg diperlukan untuk semua sistem
pelaporan, baik yg sederhana maupun yg kompleks:

tujuan jelas

kejelasan siapa yg harus melaporkan

kejelasan apa yg harus dilaporkan

mekanisme penerimaan laporan dan mengkelola data

ada pendapat2 pakar untuk analisanya

kemampuan untuk berespons thd laporan

ada suatu metode untuk mengklasifikasi dan membuat

wajar kejadian2 yg dilaporkan

kemampuan untuk menyebarkan temuan2nya

keamanan data dan infrastruktur

REKOMENDASI UNTUK PARA ANGGOTA

WHO:

Sistem pelaporan dan pembelajaran KTD harus menjadi tujuan utama

untuk perbaikan keselamatan pasien, melalui identifikasi errors dan
hazards, yg akan diikuti dg analisa dan investigasi leb lanjut untuk
menemukan faktor 2 sistem yg mendasari

Ketika mendisain sistem pelaporan dan pembelajaran KTD ini, pihak yg

bertanggung jawab harus menetapkan dg jelas:

tujuan dari sistem ini

siapa yg harus melaporkan

apa saja yg harus dilaporkan

mekanisme penerimaan laporan dan mengelola data

sumber2 pendapat para pakar

tindak lanjut dari pelaporan

metode untuk mengklasifikasi dan membuat laporan tsb wajar

cara2 untuk menyebarkan temuan2nya

keamanan data dan infra-struktur

REKOMENDASI UNTUK PARA ANGGOTA

WHO:

Semua pekerja kesehatan dan organisasi harus digalakkan untuk

melaporkan segala kejadian dan informasi ttg keselamatan

pekerja kesehatan yg melaporkan KTD, KNC dan semua hal yg

berhubungan dg keselamatan, tidak boleh dihukum akibat pelaporan tsb

sistem pelaporan ini harus independen dari semua kekuasaan untuk

menghukum pelapor

identitas pelapor tidak boleh diberikan kpd pihak ketiga

Kejadian yg dilaporkan harus dianalisa dalam suatu waktu tertentu

Kejadian yg dilaporkan harus dianalisa oleh pakar yg memahami kondisi2

klinis dan proses pengobatan yg dialami dan terlatih untyuk menemukan
penyebab sistem yg mendadsari

pihak yg menerima laporan harus mampu membuat dan menyebarkan

rekomendasi2. Dan organisasi yg terkait harus mau menerapkan
rekomendasi tsb, bila memungkinkan.

rekomendasi untuk strategi pencegahan harus dg cepat disebarkan,

terutama bila bahaya utamanya sudah teridentifikasi.

WHO World Alliance for Patient Safety A taxonomy for Patient Safety
International Classification for Patient Safety uses the following
definitions:

A patient safety incident is an event or circumstance which could

have resulted, or did result, in unnecessary harm to a patient.

An adverse event is an incident which results in harm to a patient.

A near miss is an incident that did not cause harm (also known as a
close call).

An error is a failure to carry out a planned action as intended or

application of an incorrect plan, and may manifest by doing the wrong
thing (an error of commission) or by failing to do the right thing (an
error of omission), at either the planning or execution phase.

Executive Summary:
The Drafting Group has developed the
Conceptual Framework for the ICPS
1. Incident Type
2. Patient Outcomes
3. Patient Characteristics
4. Incident Characteristics
5. Contributing Factors/Hazards
6. Organizational Outcomes
7. Detection

8. Mitigating Factors
9. Ameliorating Actions
10. Actions Taken to Reduce Risk

Contd:

48 key concepts have been defined and assigned

These concepts represent the start of an on-going process of

progressively improving a common international understanding of terms
and concepts relevant to patient safety.

The conceptual framework for the ICPS was designed to provide a much
needed method of organizing patient safety data and information so that
it can be aggregated and analysed to:

Compare patient safety data across disciplines, between

organizations, and across time and borders;

Examine the roles of system and human factors in patient safety;

Identify potential patient safety issues; and

Develop priorities and safety solutions.

Drafting Group menyepakati:

terminologi dan konsep harus bisa diaplikasikan pada seluruh jenjang

pelayanan kesehatan dari layanan primer sampai yg sangat
speciallized dan konsisten dg sistem dan proses yg ada.

bila memungkinkan konsep hrs konsisten dg konsep dari terminologi

dan klasifikasi lain di WHO

definisi konsep dan terminologi yg dipilih hrs menggunakan bahasa sehari2

definisi konsep hrs menyampaikan arti / penjelasan yg sesuai dg KP

definisi harus singkat dan jelas

konsep utama dan terminologi yg dipilih hrs sesuai dg tujuan

Conceptual Framework for the ICPS

An error is a failure to carry out a planned action as

intended or application of an incorrect plan, and may
manifest by doing the wrong thing (an error of
commission) or by failing to do the right thing (an error of
omission), at either the planning or execution phase

A violation is a deliberate deviation from an operating

procedure, standard or rule. Both errors and violations
increase risk, even if an incident does not actually occur.

Risk is the probability than an incident will occur.

An incident can be a reportable circumstance, near miss, no harm incident or harmful

incident (adverse event).

A reportable circumstance is a situation in which there was significant potential for

harm, but no incident occurred (i.e., a busy intensive care unit remaining grossly
understaffed for an entire shift, or taking a defibrillator to an emergency and
discovery it does not work although it was not needed).

A near miss is an incident which did not reach the patient (e.g., a unit of blood being
connected to the wrong patients intravenous line, but the error was detected before
the infusion started).

A no harm incident is one in which an event reached a patient but no discernable

harm resulted (e.g., if the unit of blood was infused, but was not incompatible).

A harmful incident (adverse event) is an incident that results in harm to a patient

(e.g., the wrong unit of blood was infused and the patient died from a haemolytic
reaction).

Akses Website KNKPRS yaitu :

http://www.inapatsafety-kkprs.or.id

SEKRETARIAT KNKP-RS
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta
12950
Telepon : (021) 5201590 (hunting) Fax : (021) 5261814, 5203872
Surat elektronik : yanmed@depkes.go.id, senyanmed@depkes.go.id