Infecciones de transmisin sexual

II Curso para residentes de

Medicina Interna
SEINORTE
Pamplona, enero de 2009
Miguel A von Wichmann
Unidad Enfermedades Infecciosas
Hospital Donostia, San Sebastin

Caso1: varn de 36 aos de edad, homosexual, sin pareja estable, sin

antecedentes mdicos relevantes.
3 semanas despus de una relacin (sujeto activo), sin proteccin, con otro
varn que ha vivido recientemente en Nueva York comienza con malestar
general, sudoracin nocturna y aparicin de un bulto doloroso en ingle
izquierda, que ha ido aumentando de tamao durante 6 semanas. No recuerda
haber tenido lceras en genitales
Exploracin: buen estado general, sin alteraciones ano-rectales ni en uretra.
En ingle izquierda masa de 8 cm de dimetro, fluctuante y con signos
inflamatorios, Se punciona y se obtiene pus.

Qu bacteria es la ms probablemente implicada?

1. Chlamydia trachomatis
2. Treponema pallidum
3. Klebsiella granulomatis

4. Haemophillus ducreyi

lceras genitales
Microorganismo Ulceracin

Adenopatas

Herpes

VHS 1 y 2

Mltiple
y dolorosa

bilaterales

Les

T pallidum

indolora

bilaterales

Chancroide

H ducreyi

dolorosa

bubn

Granuloma
inguinal

K granulomatis

Lentamente
progresiva,
destructiva

Poco
frecuente

LGV

C trachomatis
(L1,L2 y L3)

Puede pasar
desapercibida

bubn

Linfogranuloma venereo
3 fases:
-Ppula o lcera herpetiforme, cura sin
secuelas. Aparece a los 3-30 dias del contagio,

-Adenopata unilateral, puede drenar durante

semanas. Frecuentemente clnica sistmica.
-Genitales hipertrficos y linfedema.

LGV tratamiento

Doxiciclina durante 21 das

Aspiracin del bubn
Alternativas: eritromicina, cloramfenicol,
rifampicina

LGV Brotes de patologa rectal

Proctitis en varones homosexuales.
Duracin de la clnica entre 3 y 60 das.
Sin tratamiento puede producir fstulas y
estenosis
Brote de Barcelona, primer caso en 2005. En
un semestre 2007-2008 21 casos.
La mitad inmigrantes del este de Europa y
Latinoamrica

Se llevaron 6 cc de pus de forma inmediata al Servicio de

Microbiologa, pero en el cultivo no se observ
crecimiento bacteriano
1. Crees que la primera posibilidad sigue siendo
LGV?

2. Te parece que esta razonablemente descartado

que sea un LGV?
3. Probablemente es un LGV y realizaras algn
procedimiento adicional?

Diagnstico de la infeccin por

Chlamydia trachomatis
Citologa de endocervix: cuerpos
intracitoplasmticos. Poco sensible
Cultivo, sensibilidad 30-80% especificidad
100%, tiene valor legal en EEUU
Amplificacin de acidos nucleicos, mayor
sensibilidad (> 90%) y especificidad similar al
cultivo (caro)

Te comenta el paciente que, su pareja est asintomtica y

que no le ha dicho nada que actitud seguiras?:

1. Comentarle que si su pareja nota algo vaya al

mdico de cabecera
2. Insistirle en que acuda a la consulta ya que sin un
reconocimiento no se le puede tratar.
3. Pautar a su pareja 21 das de tetraciclinas
4. Dar 1 gr de azitromicina para cada uno de los
contactos y aconsejar que acudan a revisin a la
consulta de ITS

LGV parejas sexuales

Los contactos de los 60 das previos al inicio de
los sntomas en el paciente, deben ser
examinados, con toma de muestras uretrales o
cervicales.
Tratamiento habitual de una infeccin por
Chlamydia:
Azitromicina 1 gr en dosis nica
Doxiciclina 100 mg/12h durante 7 das.

Caso2: varn de 28 aos, homosexual con pareja estable, no

utilizan preservativo, no ha tenido otras relaciones en el ltimo
ao.
Desde hace una semana nota edema perineal doloroso y una
lcera cerca del ano.
En la exploracin se objetivan signos inflamatorios moderados
en torno a una lcera de 1.5 cm de diametro alargada pero
menos dolorosa que la zona que le rodea y sin induracin.
El resto de la exploracin general es normal.

Que muestras y analticas realizaras:

1. Visin en campo oscuro de una toma de la lesin
2. Toma de la lcera y transporte en un medio para
virus

3. Serologa de les, hepatitis y VIH.

4. Todo lo anterior
5. Todo lo anterior y tomas anales y uretrales.

Aumento de la les precoz sobre todo en varones HMS

datos EEUU

2001

2.1/100.000 h

2004

2.7/100.000h

MMWR 2006

Consulta ITS de Donostia:

Sfilis precoz
14

13
12

12
10
8
5

4
2

2
0
2003

2004

2005

2006

2007

2008

COINCIDENCIA DE SIFILIS PRECOZ CON

VIH 2003-2006
%
45

38,4%

40
35
30
25
20
15
10
5

3,8%
0%

0
Mujeres

H. Heteros

De 26 casos de sfilis precoz, 11 coincidieron con VIH

Barcelona un tercio de los HMS, coinfeccin con VIH

H. Homos

Diagnstico de la sfilis
Examen en campo oscuro y fluorescencia directa del
exudado de la lesin (S-70-80%)
Tests no treponmicos: RPR y VDRL cuantificables.
(tambin USR, TRUST, ELISA)
Tests treponmicos: FTA-ABS (IgG,IgM y DS) TP-PA
y TPMHA (aglut), ELISA, WB.
Diagnstico con positividad de una prueba
treponmica y una no treponmica o con el examen
directo de las muestras de la lesin

Diagnstico de la sfilis
Examen en campo oscuro y fluorescencia directa No
hacer de tomas de la boca, no distingue bien con la flora
local
Tests no treponmicos: Todas tienen fenmeno prozona,
se deben hacer las diluciones correspondientes. Miden
anticuerpos frente a lipidos de la cubierta celular
Tests treponmicos: Especificidad alta 98-99%, per se no
son diagnsticas
Pueden positivizarse antes las pruebas treponmicas, que
las no treponmicas. Como media se positivizan en 3-4
semanas.

Les, falsos positivos

Pruebas no treponmicas

Pruebas treponmicas

Infeccin viral
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad aguda o crnica
Embarazo
Inmunizacin reciente
Drogadiccin
Lepra
Malaria

Pioderma
Tumores cutneos
Acn comn
Micosis
Ulceras crurales
Artritis reumatoide
Psoriasis
Lupus eritematoso sistmico
Embarazo
Drogadiccin
Herpes genital

Historia natural de la sfilis

Periodo Incubacin: 12-90 dias (media 21)
Primaria: chancro de inoculacin indoloro, indurado,
se resuelve espontneamente. La bacteria se disemina
a los ganglios linfticos regionales. Pruebas reagnicas
pueden ser negativas.
Secundarismo: a las 6 semanas-6 meses del contacto.
Roseola sifiltica que afecta palmas y plantas y posible
aparicin de placas en mucosas y condilomas planos.
Lesiones muy contagiosas. Pruebas treponmicas y no
treponmicas positivas.
Les latente precoz: (2 primeros aos) mayor
infecciosidad, puede haber rebrotes de secundarismo.

Historia natural de la sfilis

Latente tarda: 2-20 aos. Menor infecciosidad
Terciarismo: se da en un tercio de los no
tratados. Se forman granulomas destructivos.
Neuroles
Les cardiovascular

El riesgo de transmisin de un contacto con

sfilis precoz es del 30%.

Con el diagnstico de les precoz, se le trata y se le

recomienda que su pareja venga a la consulta pero no
acude. El paciente trae una serologa hecha por su mdico
de cabecera (RPR) con resultado negativo Qu
aconsejarias?
1. Que est tranquilo ya que no esta infectado
2. Que su mdico de cabecera le administre
Penicilina benzatina 2.400.000 U, en una dosis
3. Le das una receta al paciente a nombre de su
pareja para que se la ponga en otro centro.

4. Le informas de que debe tratarse y que debe

hacerse una revisin completa en una consulta de ITS

Tratamiento de la sfilis
de eleccin

alternativo

Les primaria
Les secundaria
Latente precoz

Penicilina benzatina Alergia a penicilina:

2400000 U x 1 dosis -Doxiciclina 100mg/12h x 14 dias
i.m.
-Ceftriaxona 1gr x 8-10 das
Alergia en el embarazo:
- Desensibilizacion y penicilina
acuosa

Latente tarda

Penicilina benzatina Alergia a penicilina:

2400000 U x 3 dosis -Doxiciclina 100mg/12h x 28 dias
(una por semana)
-Tetraciclinas x 28 dias
i.m.

Estudio de parejas

Gonococo 60 das previos

Les
90 das previos
Chlamydia 60 das previos

Indicaciones de puncin lumbar

(Sospecha de neuroles)
Clnica neurolgica u oftlmica
Les terciaria
Fallo de tratamiento: no disminucin de
dos diluciones de la serologa en 6 meses
en la les precoz y en 12 en la tarda
VIH+ con les latente o de duracin
indeterminada

Tratamiento emprico de la pareja

Gonococo y Chlamydia s
Les, s independientemente del
resultado de la serologa
Demostrado el beneficio de facilitar
tratamiento para la pareja en parejas
heterosexuales con
Gonococo y Chlamydia
Aumenta las posibilidades de que el caso
ndice informe a su pareja

Caso3: varn de 28 aos de edad sin antecedentes de inters.

Pareja estable asintomtica. Hace 10 das, estando de viaje,
relacin sexual ocasional sin proteccin, desde hace 5 disuria,
no ha observado secrecin purulenta ni clnica sistmica.

Le hicieron un frotis uretral en otro centro y le han

informado que el cultivo es negativo. Mientras esperaba en
la consulta ha orinado.
Qu actitud adoptaras?
1. Dejarle esperando hasta que lleve dos horas sin orinar,
repetir las tomas y pautar tto emprico
2. Pautar tto emprico y citarle para revisin una semana
despus
3. Actitud del punto 1. y examinar a su pareja
4. Actitud del punto 2. y examinar a su pareja

Toma de muestras
De forma ptima el paciente debe de llevar al
menos dos horas sin orinar.
Torundas de dacron o alginato clcico. La
madera y el algodn son txicos para
Chlamydia.
Utilizar un medio de transporte adecuado
para virus, gonococo, chlamydia
Remitir con rapidez al laboratorio de
microbiologa.

Uretritis

N. gonorrhoeae: comn. PI 2-10 dias ( 75% 4 dias)

C. Trachomatis: 15-55% de las UNG PI 7-14 dias
U. Urealyticum: 10- 40%.
M. Genitalium: 15-25%.
Herpes simplex virus.
T. Vaginalis
No identificada. 20-30%.

Diagnstico diferencial: balanitis, verrugas genitales,

cistitis, prostatitis crnica, anormalidades anatmicas.

Secrecin vaginal

Candida spp
Vaginosis bacteriana.
T. vaginalis.
N. gonorrhoeae.
C. Trachomatis.
Primer episodio de herpes simplex virus.
Cuerpo extrao.
Erosiones
Plipos y neoplasias cervicales.

Causas no infecciosas: irritantes, dermatosis (eczema, dermatitis

seborreica, psoriasis), liquen, neoplasias, deficit de estrgenos,
vulvodinia.

La cervicitis con frecuencia es asintomtica pero

puede producir infertilidad, EPI y complicaciones a
largo plazo

N. gonorrhoeae
Transmisin: siempre sexual en el adulto.
Riesgo adquisicin tras un solo contacto
sexual: 30-70%.
15% de las uretritis son asintomticas. La
infeccin cervical asintomtica en el 70% de
los casos

N. gonorrhoeae
Complicaciones locales:
en el hombre: infecciones de los conductos
parauretrales, tysonitis, abscesos parauretrales.
En la mujer: bartolinitis, endometritis, salpingitis.

Complicaciones sistmicas:
septicemia, artritis, dermatitis, endocarditis,
meningitis.

C. trachomatis
Complicaciones:
en el hombre: epididimitis, prostatitis, Sd de
Reiter.
En la mujer: EPI, infertilidad, embarazo
extrauterino.

C. trachomatis
Diagnstico:
Cultivo: Sensible (70-85%), especfico, caro.
PCR: alta sensibilidad y especificidad (9098%)
Inmunofluorescencia: sensible, alta tasa de
falsos positivos.
Enzimoinmunoensayo: Baja sensibilidad,
alta tasa de falsos positivos.

Tratamiento empirico de la
uretritis
Debe cubrir la infeccin gonoccica y
por Chlamydia
Tratamiento Chlamyd)ia:
Doxiclina 100 mg/12 horas durante 7 das
Azitromicina 1gr en monodosis
(alternativa) Ofloxacino 400 mg/24 horas, 7 das (no
cipro)

Tratamiento gonococia:
Ceftriaxona 125 mg/monodosis
Ciprofloxacino 500 mg/ monodosis (resistencias en
aumento)

Vaginosis bacterianas.
Sobrecrecimiento de bacterias anaerobias
(Gardnerella vaginalis, Prevotella spp.,
Mycoplasma hominis) que desplaza a los
lactobacilos y aumenta el pH vaginal.
Transmisin: no es propiamente sexual pero
se ve casi siempre en gente sexualmente activa.
Clnica: 50% asintomticos. Secrecin vaginal
blanquecina.
Complicaciones: EIP y endometritis.

Vaginosis bacterianas.
Diagnstico:

secrecin vaginal maloliente

clulas clue
pH vaginal> 4,5
test del KOH positivo (olor a pescado podrido).

Tratamiento:
Metronidazol 500 mg/bid/ 7 das
Metronidazol 2 gr en monodosis
Crema de Clindamicina 2% intravaginal/24 horas
(7 das).

No se requiere tratar a los contactos.

Estudio en la Mujer
Citologia vaginal, exo y endocervical.
Toma de exudado vaginal: fresco para
trichomonas, gram (visualizacin en la
propia consulta) y cultivo.
Toma endocervical para gonococo.
Toma endocervical para C. Trachomatis
(inmunofluorescencia).
Toma endocervical para papilomavirus
(PCR), herpes (si procede).

Estudio en la Mujer
Farngeo: gonococo.
Toma rectal para gonococo.
Toma rectal para C. Trachomatis
(inmunofluorescencia).
Serologas: VIH, VHB, VHC, RPR.

Estudio en el Hombre
Toma uretral para gonococo.
Toma uretral para C. Trachomatis
(inmunofluorescencia).
Toma farngea para gonococo y rectal
para gonococo y C. Trachomatis (si
procede).

Serologas: VIH, VHB, VHC, RPR.

Otras ITS que no debemos olvidar

Enf Plvica Inflamatoria

HPV
Molluscum contagiosum
VHB
VHC
VIH
Sarna
Pediculosis

Debemos cambiar algunas conductas frecuentes

Sexo ms seguro!