Posies Oficiais

Approvado em 1 de Novembro de 2003

Copyright ISCD, November 2003

Supercedes all prior Official Positions Publications

Contexto
Diferenas entre tecnologias de densitometria
ssea, tcnicas de aquisio, bases de dados
de referncia, mtodos de elaborao de
laudos, e terminologias podem produzir
efeitos adversos nos cuidados com os
pacientes e interferir com a informao
cientfica.
Para abordar esses aspectos e estabelecer
padres no campo da densitometria ssea, a
ISCD periodicamente realiza Conferncias de
Desenvolvimento de Consenso.
As posies da ISCD, desenvolvidas nessas
conferncias so aqui apresentadas.

Indicaes para Medida de BMD

Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos.

Mulheres ps menopusicas abaixo dos 65 anos com fatores de risco.
Homens com idade igual ou superior a 70 anos.
Adultos com passado de fratura por fragilidade ssea.
Adultos com doenas ou condies associadas baixa massa ssea
ou perdas sseas.
Adultos em uso de medicaes associadas com baixa massa ssea
ou perdas sseas.
Qualquer pessoa que esteja sendo considerada para intervenes
farmacolgicas.
Qualquer pessoa em tratamento, para monitorar o efeito da
interveno.
Qualquer pessoa que no esteja recebendo tratamento, nas quais
evidncias de perda ssea possa conduzir ao tratamento.
Mulheres descontinuando uso de estrgenos devem ser consideradas para
exames de densidade ssea de acordo com as indicaes listadas acima.

Base de Dados Referencial para T-Scores

Deve-se utilizar sempre banco de dados referencial
para caucasianos (no ajustados raa) para todas
as mulheres de todos os grupos tnicos.* #
Deve-se utilizar sempre banco de dados referencial
para caucasianos (no ajustado raa) para
homens de todas as etnias.* #
*Apenas para os EUA
# No Brasil o consenso assim tambm o recomenda

DXA Central para Diagnstico

Stios Esquelticos a serem Estudados
Deve ser medida a BMD da Coluna Lombar
em AP (PA) e do Fmur Proximal em todos
os pacientes.
O Antebrao deve ser medido quando:
O exame de coluna lombar em AP/PA e/ou ou
fmur proximal no puder ser medido ou
interpretado.
Hiperparatireoidismo.
Pacientes muito obesos (acima dos limites
segundo especificaes para o equipamento DXA
usado).

DXA Central para Diagnstico

Regies de Interesse na Coluna
Deve ser utilizada, rotineiramente, a regio L1L4 para medidas de BMD da coluna lombar.
Devem ser usadas todas as vrtebras
analisveis e, apenas excludas aquelas
afetadas por alteraes estruturais ou
artefatos.
3 vrtebras podem ser usadas se 4 no
puderem ser analisadas, e 2 se 3 no puderem
ser usadas.
Exame da coluna lombar em lateral no deve
ser usado para diagnstico, mas pode ser
empregado para monitoramento.

DXA Central para Diagnstico

Regies de Interesse no Fmur Proximal
Fmur Total, Colo Femoral ou Trocnter, o que
apresentar a menor BMD, devem ser usados.
A BMD pode ser medida em qualquer dos Fmures.
No utilizar a rea de Ward para diagnstico.
Ainda no so disponveis dados suficientes para
determinar quando o T-score mdio, obtido com
medidas de BMD de ambos os fmures proximais
podem ser utilizados.
A mdia da BMD dos fmures proximais pode ser
utilizada para monitoramento, sendo a regio Fmur
Total a preferida para monitoramento.

DXA Central para Diagnstico

Regies de Interesse no Antebrao
A Regio Rdio 33% (as vezes
chamada de Rdio 1/3) do antebrao
no dominante deve ser empregada.
Outras regies de interesse no
antebrao no so recomendadas para
diagnstico.

Densitometria ssea Perifrica

Os critrios da OMS para diagnstico da
osteoporose e osteopenia no devem ser usados
para medidas perifricas de BMD (exceto para o
Rdio 33%).
Pode ser utilizada para avaliar risco de fraturas.
No deve ser utilizada para monitoramento.
Teoricamente pode ser utilizada para identificar
pacientes com baixo risco de ter osteoporose ou
aqueles que devem receber tratamento, mas isso
no pode ser aplicado prtica clnica at que
pontos de corte especficos sejam estabelecidos.

Diagnstico em Mulheres Ps
Menopusicas
Os critrios da OMS devem ser
empregados
Normal = T-score maior ou igual a -1.0
Osteopenia = T-score entre -1.0 e -2.5
Osteoporose = T-score menor ou igual a 2.5

Para classificao diagnstica, deve ser

selecionado o menor T-score de AP/PA
da coluna (L1-L4 ), Fmur Total, Colo
Femoral, Trocnter, ou Rdio 33%.

Diagnstico em Mulheres Pr
Menopusicas
Dos 20 anos at a Menopausa
Os critrios propostos pela OMS no devem ser aplicados
para mulheres pr menopusicas saudveis.
Devem ser utilizados os Z-scores, ao invs de T-Scores.
A Osteoporose pode ser diagnosticada se baixa BMD for
encontrada em portadores de causas secundrias
(tratamento com corticides, hipogonadismo, hiperpara,
etc) ou na presena de fatores de risco para fraturas.
O diagnstico de osteoporose em mulheres pr
menopusicas no deve ser realizado baseado
exclusivamente no critrio densitomtrico.

Diagnstico em Homens (1)

Dos 20 anos em diante
Os critrios da OMS no devem ser totalmente
aplicados para homens.
Em homens de 65 anos ou mais velhos, os Tscores devem ser utilizados para diagnstico
se o T-score for 2.5 ou inferior.
Dos 50 aos 64 anos, os T-scores podem ser
utilizados e a osteoporose diagnosticada se o
T-score for igual ou menor a 2.5 e outros
fatores de risco para fraturas forem
identificados.

Diagnstico em Homens (2)

Dos 20 anos em diante
Homens de qualquer idade, com causas
secundrias de baixa BMD (ex.: Tratamento
com corticides, hipogonadismo, hiperpara,
etc) podem ser clinicamente diagnosticados
como portadores de osteoporose, suportado
pelos achados de baixa BMD.
O diagnstico de osteoporose em homens
abaixo dos 50 anos no deve ser realizado
baseado exclusivamente em critrios
densitomtricos.

Diagnstico em Crianas (1)

Meninos e Meninas com menos de 20 anos
Os T-scores no devem ser usados em
crianas; os Z-scores devem ser usados sem
substituio dos T-Scores.
Os T-scores no devem ser includos nos
laudos ou impressos DXA, em crianas.
O diagnstico de osteoporose no deve ser
realizado baseando-se em critrio
densitomtrico isoladamente.
A terminologia baixa densidade ssea para a
idade cronolgica pode ser utilizada se o Zscore for menor que 2.0.

Diagnstico em Crianas (2)

Meninos e Meninas com menos de 20 anos
Z-scores devem ser interpretados luz dos
melhores bancos de dados referenciais peditricos
disponveis ajustados idade. O banco de dados
utilizado deve ser citado no laudo.
Coluna Lombar e Corpo Inteiro so os stios
preferenciais para avaliao.
No existe acordo para padronizar ajustes da BMD
ou contedo mineral sseo (BMC) para fatores
como tamanho dos ossos, estadiamento puberal,
maturidade esqueltica, e composio corporal. Se
ajustes forem feitos, estes devem ser claramente
informados no laudo.

Diagnstico em Crianas (3)

Meninos e Meninas com menos de 20 anos
Medidas seriadas de BMD devem ser
realizadas no mesmo equipamento usando os
mesmos modo de aquisio, software, e
critrios de anlise, quando apropriado.
Algumas mudanas, no entanto, podem ser
requeridas com o crescimento da criana.
Qualquer desvio dos protocolos de aquisio
em adultos, tais como o uso de low-density
software e ajustes manuais de regies de
interesse, devem ser informados no laudo.
O valor da BMD para predizer fraturas em
crianas ainda no claramente determinado.

Medidas Seriadas de BMD(1)

Medidas de BMD seriadas podem ser utilizadas
para determinar ser o tratamento deve ser iniciado
em pacientes sem tratamento, uma vez que
perdas significativas podem ser indicativos de
tratamento.
Medidas de BMD seriadas podem monitorar a
resposta ao tratamento desde que evidencie
aumento ou estabilidade da densidade ssea.
Medidas de BMD seriadas podem ser utilizadas
para avaliar se indivduos so no
respondedores uma vez que se evidencie perdas
de densidade ssea, sugerindo a necessidade de
reavaliao do tratamento e avaliao de causas
secundrias de osteoporose.

Medidas Seriadas de BMD(2)

Medidas de BMD para monitoramento devem ser
realizadas quando as mudanas esperadas de BMD
forem iguais um maiores mnima variao
necessria (least significant change) (LSC).
Intervalos entre medidas de BMD devem ser
determinados de acordo com cada situao clnica
especfica. Tipicamente, 1 ano aps o incio ou
mudana do tratamento apropriado, passando
intervalos mais longos aps, uma vez que o efeito
teraputico esteja bem estabelecido.
Em condies associadas com perda ssea rpida,
assim como tratamento com corticides, exames
mais freqentes so apropriados.

Avaliaes de Preciso (1)

Cada centro de densitometria seve determinar seu prprio
erro de preciso e calcular o LSC. Os erros de preciso
fornecidos pelos fabricantes no devem ser utilizados.
Se o centro de densitometria tiver mais de um
profissional/equipe, o erro de preciso mdio, combinando
dados dos profissionais, deve ser usado para estabelecer
o erro de preciso e o LSC para o centro, uma vez que os
erros de preciso de cada profissional/equipe* estejam
dentro das faixas pr estabelecidas de performance
aceitvel.
At o presente momento, na ausncia de um limiar de
competncia ampla entre diferentes fabricantes, critrio do
prprio centro deve ser usado para definir a mnima
performance aceitvel.
* Todos os profissionais envolvidos desde a aquisio at a anlise devem ser includos na avaliao de preciso.

Avaliaes de Preciso (2)

Um limiar de competncia ampla entre diferentes
fabricantes (expressas como %CV) devem ser
estabelecidos para definir nvel mnimo de habilidade.
Esse limiar de competncia pode ser usado para verificar
se o nvel de habilidade de diferentes centros* similar.
Todas tecnologias utilizadas devem realizar estudos de
preciso in vivo usando pacientes que sejam
representativos da populao de pacientes da clnica.
Cada operador/equipe* deve completar um estudo de
preciso aps seu treinamento (ex.: treinamento do
fabricante) e aps ter sido realizados aproximadamente
100 exames.
* Todos os profissionais envolvidos desde a aquisio at a anlise devem ser includos na avaliao de preciso.

Avaliaes de Preciso (3)

Estudos de preciso devem ser repetidos se um
novo equipamento de densitometria for instalado
no centro.
Estudos de preciso devem ser realizados se a
habilidade do operador/equipe tiver modificado.
Para realizar estudo de preciso:
Mea 15 pacientes 3 vezes, ou 30 pacientes 2 vezes
cada um, reposicionando os pacientes aps cada
aquisio
Calcule a preciso como raiz quadrada da mdia do
desvio padro (RMS-SD) para o grupo
Calcule a variao mnima necessria (LSC) para o
grupo usando intervalo de confiana de 95%

Avaliaes de Preciso (4)

Estudos de preciso devem ser
padronizados na prtica clnica. No devem
ser considerados meramente pesquisa e
podem beneficiar, potencialmente, os
pacientes. No devem requerer aprovao
de comits de tica. Observncia s
regulaes locais de segurana radiolgica
necessria. A realizao de estudos de
preciso requer consentimento dos
pacientes participantes.

Aquisies de Phantom & Calibrao(1)

Programas de controle de qualidade (CQ) devem
incluir observncia s orientaes de manuteno
dos fabricantes.
Em adio, caso j no sejam orientados pelo
fabricante, os procedimentos de CQ seguintes
devem ser realizados:
Aquisies peridicas de phantom (ao menos uma vez
por semana) so recomendadas para qualquer sistema
DXA como avaliao independente da calibrao do
sistema.

Aquisies de Phantom & Calibrao(2)

Procedimento de CQ (cont.):
Imprima e revise os dados da calibrao e aquisio de
phantoms.
Verifique a mdia de BMP para phantoms aps a
realizao de servios de manuteno no densitmetro.
Estabelea e enfatize a necessidade de aes sempre
que limites de segurana sejam ultrapassados,
recomendando servios de manuteno e reparo.
Mantenha relatrios de acompanhamento de servios.
Atenda s inspees governamentais, levantamentos
de radiao, e requerimentos regulatrios.

Calibrao Cruzada em Sistemas

DXA
At o momento, como os fabricantes DXA
ainda desenvolvem procedimentos
padronizados e prticos para estudos de
calibrao cruzada em phantoms e in vivo,
necessrio restabelecer a BMD de base
no novo equipamento DXA e no contar
com valores obtidos no equipamento DXA
antigo ou frmulas de calibrao cruzada.

Laudos DXA Iniciais (1)

Requerimentos Mnimos
Dados demogrficos (nome, nmeros de
identificao mdica, data de nascimento,
sexo).
Provedor requerente.
Indicaes para o exame.
Fabricante e modelo do equipamento usado.
Qualidade tcnica e limitaes do estudo,
declarando porque um stio especfico ou
regio de interesse (ROI) invlida ou no
foi includa.

Laudos DXA Iniciais (2)

Requerimentos Mnimos
BMD em g/cm2 para cada stio.
Os stios esquelticos, ROIs (Regies de
Interesse), e, se apropriado, o lado estudado.
O T-score e/ou Z-score quando apropriados.
Classificao diagnstica, segundo critrio da
OMS em mulheres ps menopusicas e em
homens de idade igual ou superior a 65 anos ou
homens de 50 a 64 anos que apresentem outros
fatores de risco.

Laudos DXA Iniciais (3)

Requerimentos Mnimos
Identificar fatores de risco, incluindo
informaes sobre fraturas no traumticas
prvias.
Uma declarao sobre risco. Qualquer
informao sobre risco relativo deve
especificar a populao utilizada como
comparao (ex., adultos jovens ou idade
alvo). A ISCD aconselha o uso de riscos de
fratura absolutos desde que essas
metodologias estejam estabelecidas.

Laudos DXA Iniciais (4)

Requerimentos Mnimos
Uma declarao sobre avaliao mdica
para causas secundrias para baixa BMD
pode ser apropriada.
Recomendaes para a necessidade e
intervalo de novos estudos de BMD.

Laudos DXA de
Monitoramento(1)
Requerimentos Mnimos

Informao sobre qual estudo (se anterior ou

inicial) e ROI est sendo usada para efeito de
comparao.
Declarao sobre o LSC de seu centro e da
significncia estatstica da comparao.
Relatar variaes significativas, se alguma,
entre o exame atual e o anterior, em g/cm2 e
em valor percentual.

Laudos DXA de
Monitoramento(2)
Requerimentos Mnimos

Para exames realizados em outros

equipamentos devem ser comentado, alm
do fabricante e modelo do equipamento
utilizado em exames anteriores, as
limitaes/possibilidades da comparao.
Recomendaes sobre a necessidade e
intervalo recomendado para nova medida de
BMD.

Laudos DXA: Itens Opcionais

Recomendao para outros exames
complementares, como Raios X, RNM,
Tomografia, etc.
Recomendaes para intervenes
farmacolgicas e no farmacolgicas.
Incluso dos valores percentuais de
comparao com a populao de referncia.
Recomendaes para avaliao de causas
secundrias de osteoporose.

Laudos DXA
Itens Que No Devem ser Includos

Informar sobre perda de densidade ssea sem que seja

conhecida a densidade ssea prvia.
Menes leve, moderada, ou marcada para as
classificaes de osteopenia ou osteoporose.
Diagnsticos separados para diferentes regies de
interesse (ex, osteopenia no colo femoral e osteoporose
na coluna).
Expresses tais como A Paciente apresenta ossos de 80
anos de idade se o paciente no tiver 80 anos de idade.
Resultados de stios esquelticos que no sejam
tecnicamente vlidos.
Informar variaes de BMD se no houver variao
significativa baseada em erro de preciso e LSC.

Nomenclatura DXA
Terminology
DXA no DEXA
T-score no T score, t-score, ou t
score
Z-score no Z score, z-score, ou z
score

Nomenclatura DXA
Dgitos Decimais

Dgitos

Exemplo

BMD

0.927 g/cm2

T-score

-2.3

Z-score

1.7

BMC

31.76 g

rea

43.25 cm2

Inteiro

82%

% Dados Referncia

Mais Informaes
Pgina ISCD na internet
www.iscd.org

Publicao
Journal of Clinical Densitometry. 2004;7(1).

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