Enfermedad Renal

Crnica
ARTI 2
2014
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA MATANZA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Definicin
Anormalidades de la estructura o
funcin renal
Con Implicancias para la salud.
Durante ms de 3 meses

CRITERIOS PARA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

(ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PRESENTADO POR > 3 MESES)
Albuminuria (30mg/24h; A:C
30mg/g)
Anormalidades del sedimento
urinario

Marcadores de dao renal (uno o

ms)

Anormalidades electroliticas y otras

debidas a desordenes tubulares
Anormalidades detectadas por
histologa
Anormalidades estructurales
detectadas por imgenes
Historia de trasplante renal

Disminucin de TFG

TFG < 60 ml/min/1.73m2 (G3a-G5)

Implicancias para la salud

Se asocia a un amplio rango de complicaciones
que conducen a resultados adversos para la salud.

Alta prevalencia : 17%. En mayores de 20 aos

Alto costo de la ERC: 1.200.000.000$, 50%dilisis

Implicancias para la salud

IRCT se ha duplicado en los ltimos 10 aos
ERC tiene un impacto directo en el RCVG
Albuminuria
RCVG responsable del 60% muertes y principal causa de
discapacidad
DBT es responsable del 33,3% ingreso a dilisis (2007)
HTA es responsable del 22,2% ingreso a dilisis (2007)

ERC es un problema de salud pblica

Estadificacin
Causa

Categora
TFG

Categora
Albuminuria

Comorbilidades

Complicaciones

a) Causa
CLASIFICACIN CAUSA

Enfermedades sistmicas
Enfermedad
glomerular
Enfermedad
tubulointersticial

Enfermedades renales
primarias

Diabetes, enfermedades
autoinmunes sistmicas,
drogas, neoplasias

GN proliferativa,
glomeruloesclerosis,
nefropata membranosa

Infecciones, autoinmunes,
sarcoidosis, drogas, toxinas,
neoplasias

Infecciones, obstruccin

Enfermedad vascular Ateroesclerosis, HTA, isquemia, Vasculitis renales, displasia

vasculitis
fibromuscular
Quistes y
enfermedades
congnitas

Enfermedad renal poliqustica,

Sx de Alport, Sx de Fabry

Displasia renal, enfermedad

quistica medular

b. Disminucin de TFG
TFG < 60 por > 3 meses indica ERC.
(125 es lo normal)

Ecuaciones basadas en creatinina

srica.

Diferentes fuentes de variabilidad

edad, dieta, sexo y masa muscular
la estandarizacin del procedimiento
de medida,
Interferencias analticas

Criterios
Criterios para la definicin de ERC
Duracin

> 3 meses

Distinguir crnica de aguda

TFG es el mejor ndice de funcin
renal

TFG

TFG < 60
ml/min/1.73m2
(G3a-G5)

Su valor normal es 125

ml/min/1.73m2
TFG < 15 = Falla renal
TFG se estima por ecuaciones
basadas en sCr o Cistatina C

Ecuaciones

MDRD
186 x creatinina en plasma-1.154 x edad-0.203 x 1.21 (s raza negra) x 0.742 (s
es mujer)

CKD-EPI
141x min(SCr/k,1) x max(SCr/k,1)-1.209 x 0.993edad x 1.018 (s es mujer) x
1.159 (si es negro)
Donde k es 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres,
es -0.329 para mujeres y -0.411 para hombres,
min indica el mnimo de SCr/k o 1 y
mx. indica el mximo de SCr/k o 1.

Por qu utilizar cistatina C como

marcador de funcin renal ?
Buena correlacin con el aclaramiento de
creatinina
El aclaramiento de creatinina es impreciso en la
muestra de orina de 24 horas

CISTATINA C
Protena no glicosilada con peso molecular de 13kDa
Producida por todas las clulas nucleadas.
El bajo peso molecular y su alto punto isoelctrico le permiten
ser filtrada libremente y reabsorbida en el tbulo renal

Valoracin TFG
Cistatina C para confirmar ERC
Adultos con TFG 45-59 ml/min/1.73m2 sin marcadores de
dao renal

TFGcys / TFGcreat-cys
60 ml / min /1.73m2
Confirma ERC.

TFGcys / TFGcreat-cys
60 ml/min/1.73m2
Descarta ERC

b) Clasificacin TFG
Clasificacin TFG
Categora

TFG

Trminos

G1

90

Normal a alta

G2

60 89

Levemente disminuida

G3a

45 59

Leve a moderamente
disminuida

G3b

30 44

Modera a severamente
disminuida

G4

15 29

Severamente disminuida

G5

< 15

Falla renal

Proteinuria
Aumento de
permeabilidad
glomerular.

Reabsorcin de
filtrado normal
incompleta.

Incremento de
concentracin
plasmtica.

Prdida de
protenas renales
(rin o tracto
urinario bajo).

Valoracin de la albuminuria
Se recomienda con la primer muestra de la maana realizar las
pruebas en orden descendente de preferencia

1.
Albuminuria/
creatinina en
orina (ACR)

2.
Proteinuria/
creatinina en
orina (PCR)

3.
Lectura
automatizada
de protenas
con tirilla de
uroanlisis.

4.
Lectura
manual de
protenas con
uroanlisis

Albuminuria
Es ahora ms relevante que la
proteinuria.
Se puede encontrar como marcador de
dao renal por otras patologas.
> 30 mg/ 24 h por > 3 meses indican ERC.
(10 mg/24h Normal)

c) Clasificacin Albuminuria
Clasificacin Albuminuria
Categora

TEA (mg/24h)

A:C (mg/g)

Trminos

A1

<30

<30

Normal a
levemente
incrementado

A2

30 300

30 300

Moderadamente
incrementado

A3

> 300

> 300

Severamente
incrementado

Albuminuria > 2200 = Sndrome nefrtico

TEA: Tasa de excrecin de albmina.

Se recomienda que los laboratorios clnicos informen ACR y

PCR en muestras de orina adicionando la concentracin de
albmina o proteinuria.
El trmino microalbuminuria no debe ser ms utilizado por
los laboratorios.
Los mdicos deben entender que los ajustes puede afectar
la interpretacin de las mediciones de albuminuria y pruebas
de confirmacin por ello es necesario:
Confirmar tira reactiva albuminuria positiva y proteinuria con la medicin
cuantitativa de laboratorio expresada como una relacin de creatinina
siempre que sea posible.
Confirmar ACR mayor o igual 30 mg / g (3 mg / mmol) en
una muestra de orina aleatoria con una muestra de orina de la maana.
Si una estimacin ms precisa de la albuminuria se requiere, se debe hacer
medicin de proteinuria total, tasa de excrecin de albmina o tasa de
excrecin total de protena en una muestra de orina.

Resultados de dispositivos de tiras reactivas deben ser

confirmadas mediante las pruebas de laboratorio de la ACR en
al menos dos ocasiones ms. Los pacientes con dos o ms
pruebas positivas ( mayor o igual a 30 mg / g o 3 mg / mmol).

Las muestras tempranas de la maana 1-2 semanas de

separacin deben ser diagnsticos de albuminuria persistente.

Medicin de la PCR puede ser sustituido por el ACR, pero es

insensible en la deteccin del aumento moderado albuminuria/
proteinuria.

La muestra para ACR debe ser tomada en la primera orina de la

maana.

Si hay proteinuria, descartar infeccin. Y medir posteriormente

medir ACR (relacin albuminuria/creatinuria en orina ocasional).

Si la medicin es mayor a 30 mg/gm, realizar dos muestras

adicionales en los dos prximos meses para confirmar el hallazgo.

Si no hay hematuria considerar al paciente con albuminuria

incrementada e iniciar tratamiento.

Si se sospecha significativa proteinuria no albmina, usar ensayos

de protenas en orina especficos:
alfa1-microglobulina, monoclonal pesada
Cadenas ligeras( Protenas de Bence Jones).

Remitir al especialista
La primera
medicin es
mayor a 300
mg/gm, para
realizar
biopsia renal.

Al menos una
de las dos
muestras es
positivas y
hay presencia
de hematuria.

DEFINICIN , IDENTIFICACIN Y
PREDICCIN DE LA PROGRESIN ERC

Predictores de la progresin
Identificar los
factores
asociados con la
progresin de la
ERC para
informar
pronstico.

Causa de ERC

Hiperglucemia

Dislipidemia

Nivel de la
TFG

Presin arterial
elevada

Tabaquismo

Nivel de la
albuminuria

Raza / etnia

Obesidad

Otros.

Sexo

Antecedentes
ECV

Exposicin
continua a
nefrotxicos

Edad

Continuacin
30 mg/24h

Albuminuria

A:C 30 mg/g
Normal < 10
Hematuria microscpica con GR
anormales

Dao renal:
definido por
anormalidades
estructurales o
funcionales aparte de
la TFG

Sedimento
urinario

Cilindros de GR o GB (Glomrulo,
pielonefritis)
Cilindros grasos o granulares
Clulas epiteliales

Acidosis tubular renal

Desordenes
tubulares

Diabetes inspida nefrognica

Prdida renal de K o Mg
Proteinuria (no albmina)

Enfermedad glomerular
Anormalidades Enfermedad vascular
patolgicas
Enfermedad tubulointersticial
Quistes o enfermedad gentica

Aspectos clnicos: IRCT

Inapetencia, malestar general, astenia, cefaleas

Piel: Prurito y piel seca, alteracin en la coloracin
Gastrointestinales: Nauseas, vmitos matutinos, halitosis
Sed excesiva
Prdida de peso
Somnolencia, letargia, Entumecimiento de extremidades,
Fasciculaciones musculares, calambres
Susceptibilidad a hematomas o sangre en las heces
Hipos frecuentes, disnea
Problemas con la actividad sexual
Amenorrea

Reagudizacin

contraste, cirugas mayores,

comorbilidades mdicas

Aspectos clnicos: Efectos del

deterioro de la funcin renal
Prevalencia de las complicaciones de ERC
por las categoras de TFG en cohortes de ERC
Complicacin

Categora TFG (ml/ min/ 1.73 m)

90

Anemia
Hipertensin
Def. 25 (OH) Vit D
Acidosis
Hiperfosfatemia
Hipoalbuminemia
Hiperparatiroidismo

60 - 89 45 - 59

30 - 44

< 30

Referencia

Aspectos clnicos:
Rastreo de ERC

HTA
DBT
Antec. de IAM, ACV o Enf. Vascular perifrica
TBQ
Exp. Drogas nefrotxicas o metales pesados
Antec.: patologa obstructiva, enfermedad renal
familiar, enfermedades sistmicas (LES)
Proteinuria
Hematuria aislada

Aspectos clnicos: Metas

Meta de presin arterial en pctes diabticos y no diabticos
con albuminuria menor de 30 mg/da es < 140/90 mmHg.

Si albuminuria >30 mg/da la meta es de 130/80 mmHg.

Si albuminuria >1 gr/da la meta es de 125/75mmHg.

Se sugiere IECA o ARA II en diabticos con albuminuria de 30300 mg/da.se recomiendan en todo pcte con albuminuria
mayor a 300 mg/da.

CONTROL DE LA GLICEMIA
Meta de HbA1c de 7% para
prevenir o retrasar las
complicaciones
microvasculares de la DM
incluyendo la ER diabtica.

Se sugiere no llegar a una

HbA1c <7% en pcts con
riesgo de hipoglucemia

Se sugiere una HbA1c >7%

en pcts con comorbilidades,
esperanza de vida limitada e
hipoglucemia

En pcts con ERC y DM

intervencin multifactorial
de TA, glucemia, IECA o ARA
II, estatinas, antiagregantes
plaquetarios.

Manejo seguro de medicamentos

Considerar TFG para definir el rgimen de administracin del frmaco. (1A)

Rango teraputico o txico estrecho: cistatina C o medida directa de la TFG. (1C)

Interrupcin temporal de frmacos potencialmente nefrotxicos y con excrecin

renal si TFG 60 ml/min/1.73 m2 (G3a-G5) en enfermedades intercurrentes graves.

Antagonistas del SRAA

Diurticos
Antiinflamatorios no esteroideos
Metformina
Litio
Digoxina. (1C)

Factores de riesgo para infeccin en

pacientes con ERC
Edad avanzada

Hipoalbuminemia

Terapia
inmunosupresora

Sndrome
nefrtico

Uremia

Anemia y
malnutricin

Discapacidades
funcionales

Alta
comorbilidades
como diabetes

Cundo referir
teniendo en cuenta
TFG y albuminuria?

Referencia temprana VS. Tarda

Consecuencias de referencia tarda

Beneficios de remitir tempranamente

Anemia y enfermedad sea

Retraso necesidad de inicio de TRR

HTA severa y sobrecarga de volumen

Aumenta proporcin con acceso

permanente

Retrasa la referencia para trasplante

Reduce necesidad de dilisis urgente

Mayor tasa de hospitalizaciones

Reduce ingresos hospitalaria, duracin y

costos

Mayor tasa de mortalidad a 1 ao

Mejora estado nutricional

Menor seleccin de TRR por los

pacientes

Mejor manejo de ECV y comorbilidades

Empeora adaptacin psicosocial

Mejora supervivencia

Desenlaces
Referencia temprana VS. Tarda
Variable

Mortalidad total %

Mortalidad a 1 ao %
Estada hospitalara (das)
Albumina serica al inicio de TRR (g/l)
Hematocrito al iniciar TRR %

Media
referencia
temprana (SD)

Media de
referencia tarda
(SD)

Valor P

Manejo del paciente con ERC progresiva

ATENCIN MULTIDISCIPLINARIA. (2B)
Asesoramiento diettico: reduccin protica y sdica
Vacunacin
Educacin y asesoramiento sobre TRR
Autocuidado
No fumar

Cuidado tico, psicolgico y social: duelo, depresin y ansiedad

(NC)

Terapia de reemplazo renal

Iniciar dilisis si uno o ms de los siguientes sntomas:
Sntomas o signos atribuibles a la insuficiencia renal (serositis,
alteraciones cido-base o alteraciones electrolticas, prurito)
Incapacidad para controlar el estado del volumen o de la presin
arterial
Deterioro progresivo del estado nutricional refractario a la intervencin
diettica
Deterioro cognitivo
Usualmente, TFG rango entre 5 y 10 ml/min/1.73 m2 (2B)

Transplante renal de donante vivo preventiva si TFG es 20

ml/min/1.73 m2 y evidencia de ERCC progresiva e
irreversible en los 6-12 meses anteriores. (No clasificado)

Deteccin y el tratamiento precoz de la

enfermedad renal puede prevenir o retrasar la
progresin a estadios ms graves, reducir o
prevenir sus complicaciones y reducir el riesgo
asociado a la enfermedad cardiovascular

Fin