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Manejo urgente del

paciente con sincope


Interno:
Docente:

Joshua Ivn Uscamayta Yugar


Dr. Bello
2014

NO CONFUNDIR CON:

Mareo
Presncope
Vertigo
Sncope psicgeno
Isquemia cerebral transitoria
Crisis convulsiva

Benditt, JACC 2003; 41: 791

SINCOPE

Es la prdida sbita y transitoria de la conciencia, as


como del tono postural, inicio rpido, con
recuperacin espontnea, completa y pronta, cuyo
mecanismo es la hipoperfusin cerebral global
transitoria.

Benditt, The evaluation of syncope, Eur Soc Cardiol, 2003

SINCOPE
Es una condicin comn.
Puede ser peligroso e incapacitante.
Los enfermos reportan una reduccin importante de
su calidad de vida, incluso similar a pacientes con
EPOC, dilisis o dolor crnico.
Es un reto diagnstico.

Morichetti, Min Med 1998; 89: 211

FRECUENCIA

Representa el 3% de las consultas de urgencia y el


1% de las admisiones hospitalarias.
De un 3% hasta un 50% de las personas presentan
un evento de sncope en su vida.

Lewis, Pediatr Clin 1999;46:205

FISIOPATOLOGIA
BAJO GASTO
CARDIACO

DISMINUCION DE FLUJO
CEREBRAL

PRESION DE PERFUSION
CEREBRAL BAJA

DISMINUCION
DE SUSTRATOS
ENERGETICOS

SINCOPE

MECANISMOS QUE SE REQUIEREN PARA UNA ADECUADA


PERFUSION CEREBRAL....
Baroreceptores arteriales, los cuales ajustan resistencias
perifricas.
Regulacin del volumen intravascular, influencia renal y
hormonal.
Autoregulacin cerebral.
Estos mecanismos compensadores estn alterados en
pacientes mayores de edad o enfermos.
Si agregamos otros factores ( vasodilatadores, diurticos,
deshidratacin, hemorragia), pueden favorecer el sncope.
Leitch, Circulation 1992; 85: 1064

AJUSTE DE LA PRESION ARTERIAL


ANTE EL ORTOSTATISMO
Aumenta la capacitancia
venosa de 0.5 a 1 L
Primeros 10 segundos

Aumento la filtracin
del plasma al intersticio
Reduce 15% VP

GASTO
CARDIACO

Siguientes 10 minutos de pie

Activacin de los
mecanismos
compensadores
para mantener
la presin arterial

Vasovagal
Hipotension Ortostatica

Sincope Neurognico

Ocasional en Sujetos Normales


Neuropatia Periferica
Medicaciones
Insuficiencia Autonmica Primaria
Deplecin de Volumen Intravascular

Reflejo

Miccional
Tusigeno
Estados Dolorosos Agudos
Hipersensibilidad del Seno Carotideo

Mecnico
Sincope Cardiognico

Obstruccin al flujo de salida


Hipertension pulmonar
Cardiopatia Congenita
miocardiopatia

Elctrico
Bradiarrtimias
Taquiarritmias

Jay H.Stein- Medicina Interna Tomo I; Tabla


116-8. P 858

CLASIFICACION: 5 GRUPOS

Vascular: 40 %
Cardiaco: 20%
Neurolgico: 10%

Miscelneas , Metablicas: <5%


Causa desconocida: 20%

SINCOPE DE ORIGEN VASCULAR

Ortosttico

1.
2.
3.
4.
5.

Drogas
Falla Autonmica primaria o secundaria.
Sd. de Taquicardia Ortosttica Postural (POTs)
Hipovolemia
Postprandial

Mediadas por reflejo

1. Neurocardiognico o vasovagal
2. Hipersensibilidad seno carotdeo
3. Situacionales

USO DE DROGAS
Diurticos
Bloqueadores alfa
IECAs

Alcohol
Tranquilizantes (Fenotiacinas)
Vasodilatadores

AUTONOMICO SECUNDARIO
Edad
Enfermedades sistmicas
Diabetes, Insuficiencia renal, alcoholismo

Infecciones del Sistema nervioso


Lesiones medulares
Mal de Parkinson

Benarroch, Mayo Clin Proc 1993; 68: 998-1001

SINCOPE VASOVAGAL
RETORNO VENOSO
FRECUENCIA CARDIACA Y
VASOCONSTRICCION

ESTIMULACION DE FIBRAS
CARDIACAS C

SINTOMAS DE
DESCARGA ADRENERGICA

RESPUESTA VASOVAGAL

SINCOPE

SINCOPE DE ORIGEN CARDIACO


Bradiarritmias
Bloqueos AV, enfermedad del nodo sinusal

Taquiarritmias
Ventricular

Obstrucciones al flujo
Estenosis artica y mitral, TEP masiva, mixoma,
miocardiopata hipertrfica asimtrica

Kapoor, Medicine 1990; 69: 160-175,

SINCOPE DE CAUSA NEUROLOGICA

Migraa
Crisis convulsiva
Isquemia cerebral transitoria
Las mayora de las veces el cuadro neurolgico
tpico da el diagnstico

Grubb, PACE 1998; 21: 652-658,

SINCOPE DE CAUSA METABOLICA

Hipoglucemia
Hipoxemia
Hiperventilacin

Otras: psiquitricas
Histeria
Pnico

Ansiedad

DIAGNOSTICO
Es complicado determinar la causa precisa.
Generalmente el sncope es espordico.
Difcil documentar mediante un ECG el momento del
sncope.
Por estas razones lo primero es tratar de orientar a
un diagnstico probable de la causa del sncope.

INTERROGATORIO Y EXPLORACION

La historia clnica y el examen fsico es lo mas


importante en el estudio de un paciente con sncope.
Un estudio prospectivo de 433 pacientes en un 58%
se confirm el diagnstico clnico.

Jackman, JACC 2000; 155: 1245-50,

ANAMNESIS
Posicin: supina, sentado o de pie.
Actividad?? En reposo, cambio de postura, relacin
con ejercicio?? Durante o posterior a defecar, toser o
deglutir.

Circunstancia. Lugar concurrido o caliente,


ortostatismo prolongado, postprandial, movimientos
de cuello, asociado con miedo, dolor intenso o
cambios emocionales.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

IDENTIFICAR PRODROMOS
Sntomas asociados:
Nausea o vmito
Diaforesis
Sensacin de frio
Aura visual
Visin borrosa,
Palpitaciones,

Malestar abdominal

Calkins Am J med 1995; 98: 365

PREGUNTAS ACERCA DEL EVENTO


( TESTIGO)
Manera de caer
Coloracin de la piel
Duracin de la prdida de la conciencia
Movimientos anormales y duracin
Lesiones en lengua

Calkins Am J med 1995; 98: 365

PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES

H. familiar de MS, enfermedad cardiaca


Enfermedad cardiaca
Enfermedad neurolgica
Trastornos metablicos
Medicamentos
Historia de sincopes previos

Calkins Am J med 1995; 98: 365

ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE


VASOVAGAL
Se asocia a factor precipitante( dolor, miedo, estrs
emocional, posicin de pie prolongada, instrumentacin).
Prodromos tpicos: nausea, vomito, sudoracin, sensacin de
frio, cansancio, malestar intestinal, angustia y desesperacin.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE


ORTOSTTICO
Se documenta hipotensin ortosttica en los primeros
minutos al ponerse de pie, disminuye la Presin sistolica 20
mmmHg o a menos de 90 mmHg se asocia a sntomas como
presincope o sncope.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

ELEMENTOS DEL SINCOPE ASOCIADO A


ARRITMIAS
Bradicardia sinusal menos de 40 LPM, pausas mayores de 3
segundos, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bloqueo de
rama derecha alternante con rama izquierda, taquicardia
paroxistica supra o ventricular, disfuncion de marcapaso
asociado a sintomas.

Calkins Am J med 1995; 98: 365

HOSPITALIZACION

Altamente recomendable en:


Sospecha de enfermedad cardiaca
Alteraciones en el ECG que sugieran sincope por arritmias

Sncope que ocasiono lesin severa


Sncope en ejercicio
Historia de muerte subita

Shaw, Br med J 2003: 326: 73

HALLAZGOS EN ECG QUE APOYAN EL


INGRESO PARA ESTUDIO
Infarto agudo del miocardio
Bloqueo AV completo
TEP

QT largo
Sd de WPW

Shaw, Br med J 2003: 326: 73

INTERROGATORIO Y EXPLORACION

El examen fsico debe incluir:


Signos vitales.
TA en varias posiciones.

Bsqueda de eventos auscultatorios en precordio.


Masaje carotdeo.
Examen neurolgico.

CAUSAS COMUNES POR EDAD


PEDIATRICOS
Y JOVENES

NEUROCARDIOGENICO
PSIQUIATRICO
QT LARGO
SD. WOLF
PARKINSON W.
SITUACIONAL

ADULTOS EN
EDAD MEDIA
NEUROCARDIOGENICO
SITUACIONAL
ORTOSTATICO
CARDIACO
- ARRITMIAS
- MECANICO
DROGAS

ANCIANOS

CARDIACO
- ARRITMIAS
- MECANICO
AUTONOMICO
SITUACIONAL
S.CAROTIDEO
ORTOSTATICO
DROGAS
NEUROCARDIOGENICO
Current Opin Cardiol 1999

ELECTROCARDIOGRAMA

Poco sensible. Establece el Dx en un 5%, y lo sugiere en


un 5% adicional.
Un ECG normal generalmente descarta origen cardiaco.
Hallazgos:

1.
2.
3.
4.
5.

QT largo
Necrosis
Sd. WPW
Bloqueo AV avanzado
Hipertrofia de cavidades
Ewy, Circulation 1990; 82:2323-2345,

ECOCARDIOGRAMA

Opiniones contradictorias en cuanto a su uso en


pacientes con exploracin fsica y
electrocardiograma normal.

Sin embargo puede descartar definitivamente la


posibilidad de enfermedad cardiaca oculta.

Krumholz, JACC 1994; 24: 125-131

HOLTER
Poco til hacerlo de rutina, ya que la baja frecuencia de
sncope difcilmente va a coincidir con el registro.
Cuando llega a coincidir (posibilidad del 0.1%), ser de gran
utilidad ya que descarta o confirma la presencia de arritmias.
De mayor utilidad solo en pacientes muy sintomticos.

Steinberg, JACC 1999; 23: 99-106,

HOLTER

Algunos hallazgos pueden ser coincidentes en


pacientes asintomticos:

Bradicardia sinusal.
Bloqueo AV menor.
Taquicardia supra o ventricular no
sostenida.
Ante stos resultados, se puede continuar con otra
ruta diagnstica.

Linzer, Am J cardiol 1990; 66: 214-219,

HOLTER EN SINCOPE

GRABADORA DE EVENTOS IMPLANTABLE


Algunos pacientes tienen sncope muy espordico, una o dos
veces por ao.
Se coloca esta grabadora con duracin de 14 meses, la cual
se puede interrogar.
Se coloca subcutneo como un marcapaso
Reveal de Medtronic ( 6 cm x 2 cm).

Krahn Circulation 1999; 99 406-410,

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

Util para establecer el diagnstico en las siguientes


patologas:
Enfermedad del nodo sinusal

Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular
Bloqueo AV

Fogel, Am J Cardiol 1997; 79:207-208,

PRUEBAS NEUROLOGICAS
El sncope aislado es poco frecuente en problema
neurolgico.
En muchos sitios se sobreutilizan stos estudios ( TAC,
EEG, doppler carotideo), se realizan hasta en un 50% de los
pacientes.
Davis, encontr que el 29% de los pacientes con
convulsiones de difcil manejo, o tenan en realidad una
causa cardiovascular (hipersensibilidad del seno carotdeo o
sncope neuralmente mediado).

PRUEBAS DE ESTRS CATETERISMO

Indicado en pacientes:
con sncope y dolor precordial.
pacientes jvenes con sncope al realizar ejercicio.

Bsqueda de lesiones coronarias o anormalidades en el


origen de las coronarias.

Middlekauf, Am Heart J 1993; 125: 121-127:

PRUEBA DE INCLINACION

Se utiliza como mtodo diagnstico desde 1986, prueba


estndar para la evaluacin del sncope.
Se han publicado una gran cantidad de estudios con
variantes en la inclinacin, duracin del estudio y reto
farmacolgico.
El promedio de pruebas positivas oscila entre el 26 y 82%,
mientras que en los controles es entre el 0 y 7%.

Natale, Circulation 1995; 92: 54-58,

PRUEBA DE INCLINACION

Estudio ambulatorio, Ayuno


Canalizar vena perifrica
Monitorizar
ETAPA BASAL

5 minutos acostado
De pie a 70 por 20 a 30 minutos
RETO FARMACOLOGICO

10 a 12 minutos de pie
Isoproterenol o isorbid.
Sumiyoshi, Am J cardiol 1998; 82: 1117-1118,

PRUEBA DE INCLINACION
TIPO DE RESPUESTA:

CARDIOINHIBITORIA: caracterizada
por bradicardia o asistolia
predominante.
VASODEPRESORA: Se manifiesta
por hipotensin predominante.
MIXTA: Los dos hallazgos previos
aparecen juntos.

PRUEBA DE INCLINACION
Indicada en:

Sncope recurrente o nico en paciente de alto


riesgo sin enfermedad estructural y que otras
causas han sido descartadas.

Como parte de estudio en sncope por ejercicio.


No indicada en:

Pacientes con sncope nico , altamente


sugestivo de ser vasovagal y que no le ocasion
lesin, tampoco til en sincope situacional.

Benditt, JACC 2000; 31: 263-275:

ABORDAJE DE PACIENTES CON


SINCOPE
Paciente con sncope
Historia clnica, examen fsico, ECG
Diagnstico clnico probable

12
Neuroregulacin

Prueba de
inclinacin
+
23

2 CARDIACO
Arritmias Obstructivo

Holter
ECO, EEF

3
Trastorno
neurolgico

TAC. RNM
EEG

ECO
Cateterismo

+
Tratamiento especfico

12

MANEJO DEL PACIENTE

Manejo especfico de acuerdo a la causa


Sincope mediado neuralmente:
Betabloqueador, ingesta de sal
Vasopresores, inhibidores de la recaptura de la serotonina, fludrocortisona
Marcapaso en pacientes con sncope maligno.

Girolamo, JACC 1999; 33:1227-1230,

PRONOSTICO
En sncope por enfermedad cardiaca mortalidad a un ao de
18 a 33%.
Sncope en >45 aos, I. Cardiaca e historia de arritmias 80%
a un ao.
Sncope no cardiaco es de 0 a 12 % .
El sincope de origen inexplicado 6%.
La severidad de la enfermedad cardiaca de base es el
predictor de mortalidad mas importante.

Haver, Postgrad med 2003; 113: 31

Gracias

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