Intercmbio Eletrnico de Liberaes

Data
Center

Conceitos - Produtos

PTU Protocolo do Sistema Unimed responsvel pela comunicao entre

sistemas

SCS Software que transporta o PTU de uma Unimed a outra. Tambm

converte verses de PTU

CHAT Software de apoio para transaes complexas (conversa/anexos)

WSD Software meio, transparente para as Unimeds, com diversas

funes (check de PTU, converso XML x TXT, estatsticas, logs,
aplicao regras de Intercmbio)

Interface nica Software para quem no possui autorizador apto para

o Intercmbio Online

PTU Online

* Transaes Eletrnicas
* Verses PTU vigentes 3.0 e 3.5

* Classificao das Unimeds

Problemas Conhecidos

Transao de uma perna (no tem resposta imediata)

Transao de duas pernas (pedido-resposta imediata)
Cenrios com roteamento via Interface nica

Transaes de uma perna

PTU 3.0 - Transaes de uma perna ponto a ponto
Transao de uma perna s

Autorizador
Unimed A

CLIENT
SCS

SCS
SERVER

Autorizador
Unimed B

Pontos de falha
Transao de uma perna s

Autorizador
Unimed A

CLIENT
SCS

SCS
SERVER

Transao de uma perna s

Autorizador
Unimed A

CLIENT
SCS

Autorizador
Unimed B

Transao de duas pernas

PTU 3.0 - Transaes de duas pernas ponto a ponto
400 (Pedido Autorizao)

Autorizador
Unimed A

CLIENT
SCS

301 (Resposta de Pedido Autorizao)

SCS
Server

Autorizador
Unimed B

Ponto de falha
400 (Pedido Autorizao)

Autorizador
Unimed A

CLIENT
SCS

X
TIMEOUT

SCS
Server

Autorizador
Unimed B

Roteamento via Interface nica

Problemas da verso PTU 3.0 - Transaes de duas pernas via Interface nica
400 (Pedido Autorizao)

Autorizador
Unimed A

CLIENT
SCS

SCS
Server

X
TIMEOUT

Interface nica
De Liberaes

400 (Pedido Autorizao)

301 (Resposta de Pedido Autorizao)
CLIENT
SCS

Transaes roteadas via Interface nica:

A Interface nica gera uma nova transao

Includa a transao da Unimed Executora na tela

SCS
SERVER

Autorizador
Unimed B

Soluo de Contorno

Atribuies:
Unimed do Brasil: Tratamento no SCS
Fornecedores: Tratamento nos autorizadores
Unimeds: Atualizao do SCS para verso 4 com WSD

Soluo Definitiva

Infra estrutura de alta disponibilidade com Data Center

backup
Adequao estrutural (Chat, WSD e Interface nica)
Migrao dos autorizadores para a verso PTU 3.5 at
jun/2010

Dados da Classificao - Transaes

Momentos da transao que influenciam a Classificao:

Pedido Resposta inicial: Online ou Offline
Transaes em estudo: Percentual respondido em at 48hs
Transao de Monitoramento

Dados da Classificao - Transaes

Ms/Ano

Direto

Indireto

Total

jan/09

13.645

200.274

213.919

fev/09

12.160

180.204

192.364

mar/09

18.567

242.194

260.761

abr/09

19.538

212.666

232.204

mai/09

29.634

216.777

246.411

jun/09

51.448

211.437

262.885

jul/09

59.332

226.146

285.478

ago/09

55.568

222.001

277.569

set/09

78.549

224.524

303.073

out/09

140.240

218.329

358.569

nov/09

194.720

203.830

398.550

dez/09

214.262

170.407

384.669

jan/10

304.311

198.466

502.277

fev/10

325.464

181.603

507.067

mar/10

391.624

208.374

599.998

80% de aumento no Intercmbio Eletrnico Total

1470% de aumento no Intercmbio Eletrnico Direto

Dados da Classificao - Transaes

Dados da Classificao - Respostas 48hs

Dados da Classificao
Cartes:
Maio/2009

Dez/2009

Mar/2010

Dados da Classificao
Carto Magntico:

PTU 3.7

PTU 3.7a

Dados da Classificao
Carto Magntico:
Verso 3.7 em vigor desde 19/04/2010
Verso 3.7 pode circular at 19/04/2012
O que mudou ?
LCOB (Local de Cobrana) para LCAT (Local de Atendimento)
Incluso da Rede de Atendimento
Alterao no padro visual
Importante: Os sistemas devem estar preparados para
entender as duas verses de Trilha

Dados da Classificao

Unimeds por Classe

Classe

mai/09

dez/09

mar/10

Qtd

Perc

Qtd

Perc

Qtd

Perc

0,00%

0,53%

1,59%

0,00%

0,27%

0,53%

0,27%

45

11,94%

74

19,63%

0,00%

2,39%

1,59%

0,00%

0,27%

0,53%

0,00%

15

3,98%

12

3,18%

22

5,84%

0,00%

0,53%

82

21,75%

246

65,25%

231

61,27%

244

64,72%

29

7,69%

13

3,45%

Institucionais

28

7,43%

29

7,69%

29

7,69%

Total

377

100%

377

100%

377

100%

Unimeds de SP (mar/2010)
Classif.
A
B
C
D
F
H
I
Total geral

Qtd
3
2
10
3
1
58
2
79

Perc
4%
3%
13%
4%
1%
73%
3%
100%

Implantao Chat e WSD

Resultados (por semana)

400,000
350,000
300,000
250,000
200,000
150,000
100,000
50,000
0
04/03

11/03

18/03

25/03

01/04

Pedido de Autorizao
Demais Transaes

08/04

15/04

22/04

29/04

Implantao Chat e WSD

14000
12000
10000
8000
6000
4000

2000
0

04/03

11/03

18/03

25/03

01/04
Salas
Anexos

08/04

15/04

22/04

29/04

PTU Batch
Central de Movimentaes PTU

PTU Batch

* Central de Movimentaes
* Ajius (Contestao)

* Classificao das Unimeds

PTU Batch Faturamento e Movimentaes

Central de Movimentaes PTU

PTU WEB e Webstart PTU

Troca de Faturas e Repasses
Arquivos so validados quanto a estrutura
Somente arquivos corretos so encaminhados para a
Unimed
Todo Intercmbio deve passar por ela

Central de Movimentaes PTU

A100 e A200: Repasse de Beneficirios
A300: Produtos
A400: Prestadores
A500: Fatura de Custo Operacional

Classificao

A550: Contestao
A580: Fatura de Uso Geral
A600: Faturas para Cmara de Compensao
A700: Servios Prestados em Pr-Pagamento
A800: Demonstrativo e Fatura de Pr-Pagamento
A900: Tabela Nacional de Material e Medicamento

PTU Batch A400 Movimentao de Prestadores

Consideraes sobre o layout:

Utilizado para montar a Rede Nacional com as informaes

centralizadas na CNU
Utilizado para a carga do Guia Mdico do Portal
Utilizado para a carga de logins (prestadores) para o WSD-TISS

PTU Batch A400 Movimentao de Prestadores

RN 190 - ANS :
Toda a Operadora deve possuir um Portal (site)
rea separada para beneficirios e prestadores
Coordenador TISS e suplente

Na rea de beneficirios, deve informar os produtos e os

prestadores (rede de atendimento)
Na rea de prestadores, deve ter link para todos as
informaes da TISS

PTU Batch A400 Movimentao de Prestadores

RN 190 rea de Beneficirios :
Como informar a rede para os meus produtos ?

PTU A400 :
Foi alterado para informar as redes locais e regionais
Redes Nacionais eram:

NA001=Rede Bsica
NA002=Rede Especial
NA003=Rede Master

PTU Batch A400 Movimentao de Prestadores

Divergncia entre Manual do Intercmbio e Manual do PTU (histrico)
Manual do Intercmbio Nacional
4.2. Tipos de Rede
BSICA: Formada pelos Hospitais contratados pelas cooperativas Unimeds que disponibilizam leitos de enfermaria e/ou leitos de
apartamento e atendam a todos os requisitos do Intercmbio Nacional.
ESPECIAL: Formada por todos os Hospitais da rede bsica, acrescida dos Hospitais contratados pelas Unimeds, caracterizados como
de TABELA PRPRIA
MSTER: Formada por todos os Hospitais da rede especial, acrescida dos Hospitais caracterizados como de ALTO CUSTO

Manual do PTU
Rede Bsica: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratao assegure acomodao em Enfermaria.
Rede Especial: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratao assegure acomodao em Apartamento.
Rede Master: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratao assegure acomodao em Apartamento, e
que sejam classificados exclusivamente como de ALTO CUSTO.

PTU Batch A400 Movimentao de Prestadores

Mudanas:
1. Desvinculado conceito do Manual do Intercmbio e do PTU
2. Criado campo R402.tipo_rede_MIN (tipo de rede conforme Manual do Intercmbio
Nacional) numrico de 2 dgitos
01 = Bsica
02 = Especial
03 = Master
3. Criadas vrias redes referenciadas (redes de atendimento) conforme segmentao,
tipo de contratao do prestador e acomodao.
Criado NA04 a NA16
Invalidado NA001, NA002 e NA003

PTU Batch A400 Movimentao de Prestadores

Mudanas PTU 3.7a - abr/2010:
4. Incluso da Informao na frente do
carto e na tarja magntica

PTU Batch A400 Rede Referenciada

Acomodao
Atendimento /
Segmentao

Rede MIN

Bsico
AMB e
HOSP

AMBULAT.

HOSPIT.

Enfermaria

NA04

Apartam.

NA05

Especial

Enfermaria

NA06

Apartam.

NA07

Master

Apartam.

NA08

Bsico

No se aplica

NA09

Especial

No se aplica

NA10

Master

No se aplica

NA11

Enfermaria

NA12

Apartam.

NA13

Bsico
Especial
Master

Apartam.

Enfermaria

NA14

Apartam.

NA15

NA16

PTU Batch A400 Movimentao de Prestadores

Como montar sua Rede
Roteiro para Hospitais e Pessoa Jurdica (Laboratrios, Clinicas):
1. Classifique o prestador conforme Manual do Intercmbio Nacional: Bsico,
Especial ou Master (coluna Rede MIN).
2. Identifique quais as redes possveis para a sua classificao conforme
segmentao (coluna Atendimento/Segmentao Plano)
3. Dentre as possibilidades, identifique quais so as redes onde o prestador deve
estar disponvel e informe.

Importante: Caso no seja informada nenhuma rede, entende-se que sero

assumidas todas as possibilidades de acordo com a classificao do prestador
(Esta regra no vlida para hospitais).

PTU Batch A400 Movimentao de Prestadores

Guia Mdico

SEGMENTAO AMB + HOSP

Contratada

Hierarquia de Redes:

Direito ao
atendimento

Direito ao
atendimento

Direito ao
atendimento

Direito ao
atendimento

Direito ao
atendimento

NA08
NA07
NA06
NA05
NA04

NA07
NA06
NA05
NA04

NA06
NA04

NA05
NA04

NA04

No Guia Mdico,
SEGMENTAO AMB.

o beneficirio informar a sua

rede contratada e sero

Contratada

apresentados todos os

Direito ao
atendimento

Direito ao
atendimento

Direito ao
atendimento

NA11
NA10
NA09

NA10
NA09

NA09

prestadores da rede do plano

SEGMENTAO HOSPITALAR

e das redes inferiores,

Contratada

conforme diagrama:

Direito ao
atendimento

Direito ao
atendimento

Direito ao
atendimento

Direito ao
atendimento

Direito ao
atendimento

NA16
NA15
NA14
NA13
NA12

NA15
NA14
NA13
NA12

NA14
NA12

NA13
NA12

NA12

PTU Batch A500 Fatura

Problemas comuns levantados pela FESP:
Procedimentos que no pertencem a tabela Vigente

Fator Multiplicador no especificado na Urgncia

Usurios no identificados
Nmero de Autorizao no identificado
Insumos no cadastrados
Ausncia de Porte Anestsico, Tipo de Paciente, Tipo de
Sada e Tipo de Atendimento

PTU Batch Ajius - Contestao

Validao dos Processos de Contestao

Troca de arquivos PTU, com dados da Contestao
Ambiente de dilogo entre as Unimeds
Prazos para as Unimed entrarem em acordo
Vencido o prazo, Cmara Tcnica
Treinamento previsto para agosto/2010

Obrigada
Luciana Tamada
ptu@unimed.com.br