DR WILMER CARRASCO B.

USMP

HISTORIA
2000 a.C. Primeras referencias
registradas de epidemias de hepatitis.
1947 F. O MacCallum, diferencia la
hepatitis A de la hepatitis B.
1963 Baruch Blumberg y Harvey Alter
descubren el Aa, el antgeno Australia
(posteriormente denominado HBsAg).

1970 D. S. Dane descubre partculas

enteras del virus de la hepatitis B en
muestras de sangre examinadas con un
microscopio electrnico.
1977 Mario Rizzetto y John Gerin
descubren la hepatitis D.
1983 Mikhail Balayan describe el virus de
la hepatitis E

INTRODUCCION
La hepatitis vrica se define como la
inflamacin difusa del parnquima
heptico secundaria a la infeccin por un
virus hepatotropo.
Existen cinco virus hepatotropos,( A-E)
Los VHA y VHE se transmiten por va orofecal, y los VHB, VHC y VHD por va
parenteral y/o sexual y con frecuencia
evolucionan a la cronicidad.

La mayora de los pacientes presentan un

perodo inicial prodrmico.
A los 6 o 7 das coluria y aparicin de
ictericia cutaneomucosa ( mejora de
sintomas).
Los pacientes pueden tener febrcula o
incluso fiebre alta, trastornos del ritmo
deposicional,a veces diarrea, artralgias,
mialgias, nuseas y vmitos.

Existen en la actualidad excelentes

vacunas para prevenir la infeccin por
virus A y virus B.
Las hepatitis agudas producidas por los
distintos virus se presentan de forma
similar . Clnicamente indistinguibles.

La hepatitis aguda A es autolimitada.

Gravedad de la infeccin est relacionada
con la edad.
Existen dos formas de presentacin :
hepatitis colestsica ( 90%) y la hepatitis
recurrente ( 10%).

HEPATITIS A
El VHA es un virus ARN positivo,
icosadrico, sin envuelta y de 27 nm.
Se halla clasificado como un miembro del
gnero Heparnavirus de la familia
Picornaviridae.
Existen 4 Genotipos, sin diferencia
biolgica importante.

La lesin heptica se produce por la

respuesta inmune del husped; y es
mediada por linfocitos T CD8 (+) y clulas
asesinas naturales (NK)4.
El PI: 15 y 49 das.
El cuadro clnico de la enfermedad es
habitualmente agudo y autolimitado,
aunque muy raramente puede evolucionar
a hepatitis fulminante.

El diagnstico etiolgico de esta

enfermedad se basa en el hallazgo de
anti-VHA de clase IgM.
Este anticuerpo ya es positivo al inicio de
los sntomas y permanece positivo
alrededor de 6 meses.
Dado que la enfermedad es autolimitada,
nicamente requiere medidas de
tratamiento sintomtico.

Medicine 2004

HEPATITIS CRONICA

HEPATITIS B
Es un virus de forma esfrica de 42 nm de
dimetro con dos zonas, una interna de 27
nm denominada ncleo o core, donde se
encuentra el genoma, y una ms externa
de composicin lipoproteica.
Dentro del genoma se distinguen cuatro
fragmentos de lectura abierta (ORF)
denominados S/pre-S, Core/pre-C, P y X.

1.
2.

3.
4.

Periodo de incubacin es de 6 a 24
semanas. X 60-80 das.
Cuatro vas de transmisin:
Parenteral.
Sexual.
Perinatal o vertical.
Horizontal.

EPIDEMIOLOGIA
Dos billones de infectados por el virus dela
hepatitis B.
un millon muere anualmente por hepatis B
crnica.
En reas donde la prevalencia es mayor al
5% la transmisin es vertical.

Regiones de alta prevalencia (>8%),

sudeste asitico y china, frica
subsahariana, algunas regiones del este
de Europa.
Regiones de baja prevalencia (<2%) en
Amrica, el norte y algunas zonas del sur,
australia, norte y oeste de Europa.

HEPATITIS EN EL PERU
SEGN OPS-OMS 2002

Endemicidad hepatitis B: 2,5% a 20% en la

Selva
Hepatitis delta: 14% en valles interandinos
Notificacin hepatitis B: 1.170 casos o 4,4 por
100.000 (2001)
Desplazamiento poblaciones a Selva es factor
de riesgo brotes hepatitis B y delta.
Estimacin portadores crnicos: 37 a 54 mil
nios en prximos 5 aos.

GENOTIPOS
Genotipo Subtipo

Distribucin geogrfica predominante

adw2, ayw1

Noroeste de Europa, Norteamrica y frica

Central

adw2, ayw1

Sudeste de Asia, China y Japn

ayr, adrq+, adrqadw2

Sudeste de Asia, China y Japn

ayw2, ayw3

Sur Europa, Oriente Medio e India

ayw4

frica

adw4q-

Nativos americanos, Polinesia, Amrica

Central y Sur

adw2

Francia y Estados Unidos

GRUPOS DE RIESGO
Hijos de madres infectadas.
Nios pequeos en guarderias.
Familiares convivientes y parejas sexuales de
infectados.
Personas que utilizan material mdico u odontolgico
no esterilizado.
Parejas Homosexuales con mltiples parejas.
Adictos a drogas por va parenteral
Hemodializados y personal que los atiende.
Infectados por el VIH
Ptes. Que le realizan acupuntura o tatuajes.
Personas que viajan a zonas endmicas.

RIESGO DE TRANSMISION
Por puncin accidental se calcula en un
20% si el material infectante es HBeAg
(+), mientras que este riesgo se reduce a
un 5% si el material es anti-HBe.
La va sexual, la ms importante por su
frecuencia, est implicada en el 41%.
El riesgo de transmisin se ha calcula
para cirujanos portadores en un 0.24%

A QUIEN REALIZAR EL SCREENING?

A toda mujer embarazad en la primera visita

prenatal. Determinar HBsAg. (A)
A las personas que necesiten recibir vacunacin,
excepto RN. Determinar HBsAg y ANTIhbIgG, en
los 6 primeros meses previos a la vacunacin.(A)
Personas nacidas en reas de elevada
prevalencia.(B)
Personas promiscuas, adictas a drogas.(B)
Ptes. En hemodialisis, con VIH,cuidadores y
parejas sexuales de personas infectadas.(B)

MARCADORES SEROLOGICOS
Antgeno de superficie del VHB
(HBsAg)
Se detecta en suero a partir de la cuarta
semana de infeccin mediante tcnicas de
enzimoinmunoanalisis (EIA).
Falsos negativos no supera el 1%.
Se relaciona invariablemente con una
infeccin por el VHB

DNA del VHB (DNA-VHB)

Su positividad en suero indica replicacin
viral.
En la prctica clnica se considera como
replicacin viral positiva valores superiores
a 10,000 copias/ml (AASL)
indicaciones actuales para solicitar la
determinacin de DNA del VHB:

1.

2.

3.

Valoracin inicial de una infeccin crnica

por el VHB, ya que la replicacin es un
factor de progresin de la enfermedad y de
su actividad.
Decisin de tratamiento de una hepatitis
crnica por VHB, ya que slo deben
tratarse los enfermos con replicacin viral
positiva.
Monitorizar el tratamiento con antivirales o
interfern en las hepatitis crnicas por
VHB.

Antgeno del core (HBcAg)

Su deteccin en el ncleo celular en la
biopsia heptica, con tcnicas de
inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa,
es signo evidente de replicacin viral.
La deteccin en suero es posible, previo
tratamiento del mismo, pero carece de
utilidad clnica.

Antgeno e (HBeAg)
Es una protena que se produce por escisin de
la protena precore y core.
Su positividad va unida, casi invariablemente, a
la replicacin viral.
La negatividad de este marcador no implica la
ausencia de sta.
Su utilidad reside en identificar la cepa del virus
infectante, salvaje si expresa el HBeAg en el
suero, o mutante si no lo hace.

Anticuerpos frente al antgeno del core

(anti-HBc)
Aparece casi simultneamente a la deteccin del
HBsAg y permanece despus de la resolucin de
la infeccin como prueba de haber estado en
contacto con el VHB.
Las personas vacunadas frente al VHB no
presentan este anticuerpo.
En la clnica habitual la deteccin de anti-HBc
como nico marcador de infeccin por el VHB no
es excepcional y su significado puede ser triple:

1.
2.
3.

Se trate de un falso positivo.

Infeccin oculta.
Infeccin pasada (fcte.)

Anticuerpos frente al antgeno del core

de tipo IgM (anti-HBc IgM)
Proporciona una sensibilidad de
deteccin de hepatitis aguda por el VHB
de casi el 100%.

Anticuerpos frente al antgeno de

superficie (anti-HBs)
Determinacin cualitativa o cuantitativa.
Se detecta tras una infeccin pasada.
En sujetos con inmunidad activa a travs
de la vacunacin este marcador es el
nico positivo.
Aparecen tras la desaparicin del HBsAg y
nunca antes de los cuatro meses de la
infeccin por el virus

Anticuerpos frente al antgeno e

(anti-HBe)
Su presencia en general es indicativa de
baja o nula replicacin y,
consecuentemente, poca infectividad.

Utilidad prctica de los

marcadores del VHB.
MARCADOR

UTILIDAD

HBsAg

Infeccin aguda o crnica

Anti-HBc IgM
Anti-HBs
Anti-HBc

Infeccin aguda
Inmunidad
Marcador de prevalencia de
infeccin
Marcador de replicacin viral

DNA-VHB

PATOGENIA
El VHB no es un virus citoptico.
Su capacidad de lesin est condicionada por
una respuesta inmunolgica: inmunidad
celular.
Supresin de la actividad viral por factores
solubles como el TNF-a y el interfern-g
liberados por clulas T.
El mecanismo de cronicidad depende de una
respuesta atenuada frente a los antgenos
vrales expresados en la superficie celular.

RESPUESTA INMUNE CELULAR

MANIFESTACIONES CLINICAS
HEPATITIS AGUDA:
Cuadro clsico.
Para su confirmacin, HBsAg(+) y
anti-HBc de tipo IgM(+).
No presenta ninguna caracterstica clnica
ni biolgica especial que lo diferencie de
otras hepatitis agudas virales o txicas.
La curacin en el 94% de los casos.

HEPATITIS AGUDA

PORTADOR ASINTOMATICO:
Segn criterios de la AASL(2001) :
a) HBsAg positivo ms de 6 meses.
b) HBeAg negativo y anti-HBe positivo.
c) DNA-VHB <105 copias/ml.
d) valores normales de transaminasas de
forma persistente.
e) Biopsia heptica con nula o mnima
actividad necroinflamatoria (ndice de
Knodell <4); (criterio opcional)

HEPATITS CRONICA:

Definido por la AASL :

a) HBsAg positivo superior a 6 meses.
b) DNA-VHB >105 copias/ml.
c) Elevacin de las transaminasas de forma
persistente o intermitente.
d) Biopsia heptica demostrando actividad
necroinflamatoria (ndice de Knodell > 4;
criterio opcional).

HEPATITIS CRNICA AgHBe

POSITIVA
Se divide en cuatro fases:
1) Inmunotolerancia
Intensa replicacin viral.
Escaso componente necroinflamatorio
Titulos elevados de HBsAg y HBeAg
Duracin meses aos
Prolongada en inmunosuprimidos

2) Seroconversin
Intensa respuesta inmunolgica para
erradicar el virus.
Disminucin del DNA HBV
Aumento de transaminasas
Duracin semanas-meses
Asintomtico o St. De hepatits aguda.

3) Integracin
Disminucin de la replicacin
Hepatitis crnica HBeAg (-) , DNA (-)
Transaminasas descienden
Persistencia HBsAg
El genoma del VBH se integra al
genoma del husped
HCC

4) Negativizacin del AgHBs

HBsAg (-) y AntiHBs (+)
Infrecuente : < 3% pacientes.
Puede persistir el dao heptico- HCC
Se calcula una posibilidad de seroconversin
del sistema e con perdida de replicacin
viral del 50% y 70% a los 5 y 10 aos
desde el diagnstico.

HEPATITIS CRNICA B
HBAge (-)
En estos ptes. no se afecta la capacidad replicativa
ni infectiva del virus. Se identifican al menos 2
tipos de pacientes:
1) Un amplio subgrupo presenta una alteracin
persistente en el hepatograma, episodios de
reactivacin espontnea, necrosis hepatocelular
severa y altos niveles de DNA .
2) Otro subgrupo presenta un comportamiento
mucho menos agresivo con transaminasas
normales o casi normales y niveles de DNA
bajos.

INFECCION CRONICA

FACTORES DETERMINANTES DE
RIESGO DE EVOLUCIN A CIRROSIS
-Virolgicos:

Replicacin viral
positiva.
Genotipo C.
HBeAg negativo.
Coinfeccin por virus
de las hepatitis D
(VHD), C (VHC), y por
el VIH.

-Clnicos:
Mayor edad en el
momento del
diagnstico.
Sexo masculino.
Estadio de fibrosis en
el momento del
diagnstico.
Brotes de histolisis.
Ingesta de alcohol o
frmacos
hepatotxicos.

MANIFESTACIONES
EXTRAHEPATICAS
Tanto la aguda como la crnica (10-20%).
Esta mediado por inmunocomplejos
circulantes.
Puede presentarse como: Vasculitis aguda
necrotizante (poliarteritis nodosa),
glomerulonefritis membranosa,
acrodermatitis papular de la infancia.

INMUNOPROFILAXIS
La aplicacin de las medidas de inmunoprofilaxis
est modificando la incidencia de la hepatitis B.
Las dos medidas bsicas de inmunoprofilaxis son
la utilizacin de la inmunoglobulina y la
vacunacin.
La inmunoglobulina tiene 100.000 UI/ml de
anti-HBs y su eficacia est demostrada en la
profilaxis de transmisin vertical, transmisin
sexual y la reinfeccin del hgado transplantado a
un enfermo con hepatitis B.

Se utiliza combinada con la vacunacin,

debe administrarse antes de las 48 horas
del contacto. La proteccin se mantiene
eficaz durante 30 das.
la vacuna contiene fracciones purificadas
de HBsAg.
Dosis de vacunacin es de 20 g, con una
reduccin del 50% para los nios
Tres dosis, una inicial y otras dos al mes
y a los 6 meses de la primera

Eficacia de la vacuna se establece por la

presencia de niveles de anti-HBs
superiores a 10 UI.
Se obtiene en el 90% de los adultos
vacunados con buen estado inmunitario y
edades inferiores a 40 aos.
El riesgo de reaccin anafilctica se ha
estimado en 0,65/100000 (Bohlke et al,
2003).

TRATAMIENTO
Segn los criterios de la AASL y de la
conferencia de consenso europea (EASL,
2003) deben ser tratados:
Enfermos con hepatitis B crnica, de ms
de 6 meses de evolucin.
Replicacin viral superior a 10 5 copias/ml.
Elevacin de transaminasas y actividad
necroinflamatoria en la biopsia.
Que no presenten contraindicaciones.

La respuesta se VALORA al finalizar el

tratamiento y a los 6 y 12 meses de haber
finalizado ste.

La AASL define la respuesta al tratamiento como:

Bioqumica: normalizacin de las cifras de
transaminasas.
Virolgica: descenso de DNA viral por debajo de
105 copias/ml
Histolgica: mejora de la lesin histolgica al
menos 2 grados sobre la previa.
Completa: bioqumica, virolgica y prdida de
HBsAg.

No se considera el tratamiento en los

casos de hepatitis aguda, hepatitis
fulminante, y portadores de VHB con
transaminasas repetidamente normales.
El tratamiento de la hepatitis crnica B se
puede realizar con tres frmacos:
interfern a , lamivudina y adefovir.

FARMACOS APROBADOS
Interfern a

Lamivudina

Va administracin

Subcutnea

Oral

Oral

Efectos
secundarios

Elevados

Mnimos

Nefrotoxicidad a
dosis altas

Contraindicaciones

Numerosas

Escasas

Escasas

Resistencia al
frmaco

Ninguna

20% al ao
60% a los 4
aos

Excepcional <1% al
ao

Coste

Alto

Bajo

Intermedio

Adefovir

BIOPSIA HEPATICA
Importante papel en el diagnstico y
manejo de la hepatitis crnica viral, y
sigue siendo el estndar de oro para
determinar el grado de inflamacin y el
estadio de fibrosis.
El tamao de la biopsia heptica va de 13cm de largo y 1.2-2 mm de ancho.
Debe contener como mnimo de 6-8
espacios porta.

MODALIDAES DE BIOPSIA HEPATICA

Biopsia heptica percutnea a ciegas.
Biopsia heptica percutnea bajo control
radiolgico.
Biopsia hepatica por va transyugular.
Biopsia por va laparoscpica.
Puncin citolgica aspirativa guiada por
ecografia o TAC.

INDICACIONES DE BIOPSIA
HEPATICA
Estadiaje de la infeccin crnica por el
virus de la hepatitis B y C.
Evaluacin de la eficacia teraputica en
determinadas enfermedades hepticas.
Evaluacin histolgica del injerto tras el
trasplante heptico.
DX. Y estadiaje de la enfermedad heptica
alcohlica.
Dx de masas hepticas.