ESTENOSIS AORTICA

Las causas primarias

de valvulopata son
La calcificacin
valvular del
envejecimiento y
los trastornos
hereditarios o
congnitos.

La EAo valvular tiene

tres causas principales:
Una vlvula bicspide
congnita con
calcificacin superpuesta
Una calcificacin de una
vlvula normal de tres
valvas
Las enfermedades
neumticas

VALVULOPATA ARTICA CONGNITA

Pueden ser
unicspides,
bicspides o
tricspides,

Las vlvulas unicuspides producen una

obstruccin acentuada en la lactancia y son
las malformaciones mas frecuentes en la
EAo
valvular mortal en los nios menores de 1
ao
Las vlvulas bicspides pueden ser
estenticas con fusin de las comisuras en
el nacimiento, pero es mas frecuente que no
sean responsables de un estrechamiento
acentuado del orificio artico durante la
infancia

La valvulopata tricspide Puede deberse

a afectacin reumtica o malformacin
congnita de la vlvula. Es muy rara
como valvulopata aislada (se suele asociar
a valvulopata mitral).

VALVULOPATA ARTICA CALCIFICADA

La EAo calcificada del envejecimiento (antes llamada senil o

degenerativa) de una valvula bicuspide congenita o de tres valvas
normal es ahora la causa mas frecuente de EAo en los adultos.

La esclerosis aortica es el
primer estadio de la
valvulopata calcificada e,
incluso sin una obstruccion
valvular, se asocia a un
aumento del 50% del
riesgo de muerte
cardiovascular e infarto de
miocardio.

Aunque en algn momento se considero que era el resultado de

anos de estrs mecnico normal sobre una vlvula por lo dems
normal

La idea actual es que el proceso morboso representa cambios

Proliferativos e inflamatorios
Con acumulacin de lpidos
Aumento de la actividad de la enzima conversora de la angiotensina
(ECA)
Aumento del estrs oxidativo e infiltracin de macrfagos y linfocitos
T lo que conduce
la formacin de hueso de una forma similar,
pero no idntica, a la calcificacin vascular.

Los factores de riesgo para el desarrollo de la

EAo calcificada son anlogos a los de la
ateroesclerosis vascular: aumento de la
concentracin srica de colesterol LDL y de
lipoprotena(a), diabetes, tabaco e
hipertensin.

La EAo calcificada tambin se ha ligado a

marcadores inflamatorios y componentes del
sndrome metablico.

ESTENOSIS ARTICA REUMTICA

La EAo reumtica se debe a adherencias y fusiones de las

comisuras y las cspides y a la vascularizacin de las
valvas del anillo valvular, lo que lleva a la retraccin y
rigidez de los bordes libres de las cspides.

Generalmente con
insuficiencia
variable y compromiso mitral

SNTOMAS

La aparicin de sntomas marca una nueva etapa en la historia

de estos pacientes caracterizada por un incremento notable de
la mortalidad de no mediar tratamiento quirrgico.
ANGOR
SINCOPE o Pre sncope
DISNEA

El comienzo de la etapa sintomtica depende en parte de la

etiologa
Bicspide: 50 60 aos
Degenerativa: 70 80 aos
Reumtica: 20 50 aos

Sntomas ms comunes en nios

Fatiga
Mareos al realizar un esfuerzo
Dificultad al respirar
Latidos irregulares o palpitaciones
Dolor en el trax
Sntomas en adultos
Angor pectoris
Sncope
Insuficiencia cardiaca
Disnea de esfuerzo
Disnea paroxstica nocturna
Ortopnea
Palpitaciones (fibrilacin ventricular transitoria)

EXPLORACIN FSICA
Las caractersticas clave de la exploracin fsica en los pacientes
con
EAo son la palpacin del latido carotideo, la evaluacin del soplo
sistlico, la evaluacin del desdoblamiento del segundo tono
cardiaco y
la bsqueda de signos de insuficiencia cardiaca.
Choque de punta amplio y sostenido
Pulso carotideo de ascenso lento y con irregularidades (Parvus y
tardus)
Soplo sistlico crescendo-decrescendo, con disminucin del
A2, R2 nico o con desdoblamiento paradojal
Ausencia de clic eyectivo
En pacientes jvenes con EAo congnita, la vlvula flexible puede dar lugar a

un A2 acentuado, de modo que S2 pueda estar desdoblado normalmente,

incluso sin una obstruccin valvular acentuada. Adems, puede orse un
sonido de eyeccin artico por el movimiento hacia arriba de la vlvula aortica.

ECO-DOPPLER

Anatoma valvular
Severidad de la obstruccin
Geometra y funcin ventricular

El engrosamiento irregular de las valvas sin compromiso de la

apertura
ni aumento del gradiente transvalvular se denomina esclerosis
artica y
se halla en aproximadamente el 25% de los mayores de 65 aos.
A medida que la enfermedad progresa las valvas aparecen ms
gruesas
con mltiples trazos fibrosos que limitan la apertura, aumentan la
velocidad del flujo y el gradiente y reducen el rea valvular.

EKG

El principal cambio electrocardiografico es la hipertrofia

del VI, que se encuentra aproximadamente en el 85% de
los pacientes con EAo grave.

Son frecuentes la inversin de la onda T y el descenso

del segmento ST en las derivaciones con complejos QRS
positivos.

La FA se produce solo en el 10-15% de los pacientes con

EAo. La extensin de los infiltrados calcificados desde la
vlvula aortica al sistema de conduccin puede causar
varias formas y grados de bloqueo auriculoventricular e
intraventricular en el 5% de los pacientes con EAo
calcificada.

RADIOGRAFA

El corazn tiene habitualmente un tamao normal o algo

aumentado, con un redondeado del borde del VI y de la
punta, a no ser que haya insuficiencia o fracaso del VI y
cause una cardiomegalia importante.

La dilatacin de la aorta ascendente es un hallazgo

frecuente, en particular en los pacientes con una vlvula
aortica bicspide.

La aurcula izquierda puede estar ligeramente aumentada

en los pacientes con EAo grave y puede haber signos
radiogrficos de hipertensin pulmonar venosa.

MANEJO MDICO Y TOMA DE DECISIONES

Indicaciones respecto de la actividad fsica
Cuando la estenosis artica es moderada es necesario recomendar
slo
los que tienen componente dinmico de baja intensidad: caminatas,
subir
escaleras a ritmo lento y con descansos intermedios
En los pacientes con estenosis artica severa asintomtica se
limitar a
ejercicios dinmicos de baja intensidad como las caminatas o aquellos
esfuerzos con un gasto equivalente.
En el caso de pacientes con sntomas, la actividad debe restringirse

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
IECA/ ARA II
En el caso del paciente hipertenso con
estenosis
artica, se pueden considerar el uso de IECA/
ARA
II.
Desafortunadamente
no se ha logrado demostrar que el uso de este grupo

de frmacos modifiquen en forma favorable el pronstico de los pacientes o

que ayuden a detener la progresin de la enfermedad

BIFOSFONATOS
La calcificacin se considera una de las principales
alteraciones
asociadas a la estenosis artica degenerativa.
Los bifosfonatos han demostrado su utilidad en pacientes con
osteoporosis donde tambin se ha demostrado inhibir la
calcificacin vascular.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El nico tratamiento que modifica la sobrevida de los pacientes
con
estenosis artica severa sintomtica es el reemplazo valvular
artico. Existen diferentes opciones en el tipo de vlvulas a
utilizar
como las prtesis mecnicas uni o bivalvas y las vlvulas
protsicas
biolgicas.

El paciente anciano con estenosis artica severa, de manera habitual, tiene

otras comorbilidades (como enfermedad renal, pulmonar o cardiaca) que
incrementan el riesgo de complicaciones quirrgicas y condicionan una
morbimortalidad mucho ms alta que pacientes sometidos al mismo
procedimiento de menor edad. Por esto se han buscado otras opciones como

VALVULOPLASTIA CON BALN

Este procedimiento se utiliza slo en pacientes
graves
con inestabilidad hemodinmica y alto riesgo
quirrgico,
como puente para tratar de mejorar sus condiciones
generales previo al cambio valvular quirrgico.

ESTENOSIS MITRAL
Se presenta cuando el rea mitral disminuye
por procesos de cicatrizacin que afecta las
comisuras
La principal causa es fiebre reumtica
Comienza con repercusiones
hemodinmicas cuando el rea es menor de
2 cm

INSUFICIENCIA MITRAL
Cuando por cualquier causa las valvas de la
mitral no coaptan al cerrarse , dejan un orificio a
travs del cual la sangre se regresa durante la
sstole del ventrculo hacia la aurcula
CAUSAS :
Reumatica
Prolapso valvular mitral
Disfuncion musculo papilar
Calcificacion anillo mitral

CLASIFICACIN DE INSUFICIENCIA MITRAL

Ligera: 2 y 1.5 cm
Moderada: 1.5 y 1.1 cm cuadrados
Apretada 1 cm

FISIOPATOLOGA EN FIEBRE REUMTICA

Se produce primero una valvulitis , la
inflamacin condiciona insuficiencia mitral
La cual se caracteriza por soplo sistlico de
grado II o III acompaado de retumbo funcional
por hiperflujo: carey coombs
Cuando pasa la fase aguda, la cicatrizacin va
convirtindose en estenosis mitral por fusin de
las comisuras
En valvulitis y estenosis predomina la retraccin
de los bordes valvulares

EXPLORACIN FISICA
Apex en el sitio normal, no palpable por
disminucin del llenado ventricular
Choque de cierre pulmonar palpable
(hipertensin pulmonar)
Ritmo de duroziez:
Sstole limpia
Segundo ruido duplicado por chasquido de
apertura mitral, seguido de un retumbo por
obstruccin al flujo

ESTUDIOS:
Electrocardiograma: signos de crecimiento
ventricular derecho por sobrecarga sistlica
Rx de torax: crecimiento auricular
Hilios pulmonares poco ntidos
Infiltraciones algodonosas
ecocardiograma :la valva anterior pierde su
re cierre diastlico por aumento de presin
intra auricular.

VALVULOPATIA PULMONAR:
La causa mas frecuente de estenosis es
congnita
La causa de insuficiencia pulmonar es
hipertensin secundaria al corazn izquierdo

EXPLORACIN:
Soplo de graham stell: soplo diastlico en el
foco pulmonar que se incrementa con la
inspiracin
Intensidad del segundo componente
pulmonar esta disminuida( excepto en
hipertensin pulmonar)
El doppler permite detectar y evaluar la
gravedad