UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

TEMA: PERITONITIS SECUNDARIA

E.A.P. MEDICINA HUMANA
CATEDRA: SEMIOLOGIA
QUIRURGICA
CATEDRATICO: DR. MARIO SUAZO
ALUMNO: SANABRIA BONIFACIO
V. E.
CICLO:VII

PERITONITIS SECUNDARIA

DEFINICION
Es la infeccin peritoneal producida por
contaminacin a partir de alteraciones del conducto
gastrointestinal,
sistema
biliar,
pncreas
y
tracto
genitourinario que pueden ser debidas a alteraciones
intestinales
inflamatorias,
mecnicas,
vasculares
o
neoplsicas. Se encuentran anaerobios solos en el 39% de los
casos, aerobios solos en el 46%, pero en general son
polimicrobianas en el 94% de los casos. La infeccin
intraabdominal generalmente es secundaria a perforacin del
tracto gastrointestinal y se puede presentar como peritonitis
generalizada o como abscesos localizados.
ETIOLOGIA
Las causas mas frecuentes son: Perforacin
ulcus G-D, Perforacin yeyuno-ileal, Perforacin colnica,
Pancreatitis Aguda, Isquemia mesentrica, Apendicitis,
Diverticulitis, E.Crohn, Colitis Ulcerosa, E.Inflamatoria plvica,
Colecistitis Aguda, Embarazo ectpico y Torsin ovrica. Los
grmenes ms frecuentes presentes en Intestino Delgado son:
Enterobacteriaceas (E.Coli, Klebsiella y Proteus), Enterococcus
y grmenes anaerobios que incluyen el grupo de Bacteroides
fragilis.

CLINICA
Dolor abdominal localizado en una u otra parte del abdomen
segn sea la vscera afectada. El dolor es agravado por
cualquier movimiento, incluso la respiracin. La aparicin de
naseas y vmitos suelen ser sintomas frecuentes que
variarn de intensidad segn cual sea la causa etiolgica de la
peritonitis.
Fiebre, mal estado general, leucocitosis inicial que
posteriormente puede transformarse en leucopenia ante la
persistencia de la infeccin, taquipnea, taquicardia e incluso
trastornos del nivel de conciencia.
La exploracin , generalmente existe contractura y defensa
abdominal localizada en la zona afecta o bien de manera
difusa. El dolor a la descompresin, tanto directo como
referido, significa irritacin peritoneal parietal. Este hallazgo a
veces es mas preciso que la palpacin directa para localizar el
punto de sensibilidad mxima. Se produce rigidez muscular de
la pared abdominal por defensa voluntaria y por espasmo
muscular reflejo, encontrndose por lo general timpanismo
reflejo a la percusin por distensin gaseosa.
Asimismo presentan inquietud y agitacin, respiracin
superficial, sensacin de sed intensa, obnubilacin y sensacin
de enfermedad grave.

DIAGNOSTICO
Se basa en la sospecha clnica y en la confirmacin por
imagen.
Desde el punto de vista analitico, la leucocitosis con
neutroflia y la existencia de niveles elevados de amilasa
en sangre y orina en el caso especifico de pancreatitis
aguda, o la acidosis metablica persistente en el caso de
trombosis mesentrica son los datos ms significativos.
La ecografa abdominal
La TAC
La Rx Simple de Abdomen y de cpulas diafragmticas.
Estudios isotpicos.
El lavado peritoneal diagnstico es un mtodo seguro.
TRATAMIENTO
El tratamiento fundamental se basa en primer lugar en
confirmar el foco de infeccin, la administracin de
antibioticos y en practicar la intervencin quirrgica
apropiada con arreglo a la patologa causal, realizando
mientras tanto un soporte general de la situacin
hemodinmica y de la funcin respiratoria.

Control de la volemia
Tratamiento antimicrobiano
Soporte nutricional
Tratamiento quirrgico

Lavados peritoneales y Laparostoma

LA PERITONITIS SECUNDARIA ES LA PRIMERA

CAUSA DE CIRUGA URGENTE

Las peritonitis secundarias son infecciones polimicrobianas, que

por su prevalencia y su gravedad constituyen la infeccin
intraabdominal ms importante. Tanto es as que son la
principal causa de ciruga de urgencias, con una mortalidad
asociada del 10 por ciento, en el Servicio de Ciruga del
Hospital Clnico de Madrid.
El tratamiento se sustenta en cuatro pilares: diagnstico
temprano, antiobioterapia, ciruga y soporte intensivo, y "cada
uno de ellos ha contribuido a reducir la mortalidad asociada a
esta infeccin".
La antibioterapia tiene como finalidad colaborar a la reduccin
del inculo bacteriano, evitar la bacteriemia, eliminar la
contaminacin residual, y prevenir la formacin de abscesos,
recidivas y de las complicaciones infecciosas. "Inicialmente, el
tratamiento es emprico, pero de su eleccin depender el
curso
de
la
enfermedad".

Antes de iniciar la antibioterapia es preciso conocer los

patgenos que provocan las infecciones intraabdominales y la
sensibilidad a los diferentes frmacos.
En el paciente con infeccin intraabdominal que acude al
hospital, "debemos descartar que haya tomado antibiticos en su
domicilio, ya que si ha sido as, es posible que la infeccin no
est causada por los patgenos habituales".
El Incremento de la presencia de enterococo en este tipo de
infecciones, aspecto preocupante porque "no es sensible a la
mayora de los antibiticos actuales, aunque, de momento, s
responde a la piperacilina-tazobactan".
La antibioterapia en geriatra "siempre que sea posible, debemos
evitar los aminoglucsidos debido a los efectos adversos que
conllevan en esta poblacin, particularmente nefrotoxicidad y
ototoxicidad. Si no queda otra alternativa que emplearlos, es
preciso monitorizar la terapia y usarla durante pocos das".

 En

el tratamiento emprico "es preciso instaurar

antiobiticos de alto espectro, aunque en infecciones
urinarias es conveniente tomar una muestra, puesto que la
etiologa suele ser diferente a la del adulto joven". Sea
cual sea la eleccin, ha insistido en la necesidad de ajustar
las dosis al peso del anciano.
NUEVAS CEFALOSPORINA:
Las caractersticas de las cefalosporinas de cuarta
generacin han sido analizadas en estudio. Para Mara
Luisa Gmez Lus, de la Universidad Complutense de
Madrid, "sus principales ventajas estriban en la amplitud
de su espectro y en su buena tolerancia". En opinin de
Antonio Torres, tambin son una buena alternativa en
infecciones intraabdominales, en las que se deben
administrar junto a un anaerobicida, debido a que
"disminuyen las resistencias y las complicaciones".
Asimismo, en los ancianos son una buena opcin por su
amplio espectro.

EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS

INTRAABDOMINAL

RESUMEN
La sepsis intraabdominal ha evolucionado histricamente. El
Dx. se ha basado en medios y tcnicas del laboratorio clnico,
microbiolgico y anatomopatolgico, a los que se han unido los
laparoscpicos, inmunolgicos y gammagrficos, el Tto. ha
contemplado desde intervenciones quirrgicas, drenajes y
lavados
intraabdominales
hasta
relaparotomas,
antibioticoterapia, tcnica de abdomen abierto y cuidados
intensivos contemporneos, que integralmente han disminuido
la mortalidad a 20-30 %; cifras todava elevadas, que
justifican la bsqueda de mejores opciones teraputicas.
Los cambios de esta enfermedad han dependido de su
diagnstico y tratamiento, de forma tal que el proceso
teraputico experimentado en este sentido ha modificado su
evolucin y contina hacindolo.
El presente trabajo persigue ofrecer una breve referencia de la
evolucin histrica del tratamiento e impacto que ello ha tenido sobre la mortalidad por esa causa.

DESARROLLO
El diagnstico de la SIA ha ido evolucionando. As, de la
observacin pura comenzaron a complementarlo los
medios y procedimientos del laboratorio clnico,
microbiolgico, anatomopatolgico e inmunolgico, a lo
cual se fueron agregando, segn se describan, tcnicas
laparoscpicas y de imagenologa simple y contrastada,
tomografa
axial
computarizada,
ecocardiografa,
gammagrafa y angiografa, que ha permitido ir
perfeccionando el diagnstico de la SIA y sus
complicaciones, con la consecuente repercusin en el
tratamiento y sus resultados.
Las operaciones, iniciadas en 1849 y asociadas primero
al perfeccionamiento de sus tcnicas, luego al control y
profilaxis de la infeccin y posteriormente a la utilizacin
de los drenajes intraabdominales, garantizaron que la
mortalidad descendiera de 50 % a comienzos del siglo
XX en Estados Unidos a 45 % en 1940; cifra que se
redujo incluso a 37 % en 1960, ya con el empleo de los
antibiticos. En Cuba se realizaron 74 intervenciones
abdominales en 1890, con ms de 40 % de mortalidad.

El uso de los drenajes no tuvo siempre la aceptacin general.

En 1936, segn el congreso de cirujanos escandinavos, no era
preciso drenar la cavidad del abdomen: bastaba con practicar
la operacin. En ese mismo decenio, 83 % de los cirujanos
norteamericanos tampoco los usaban, tal vez influidos por los
malos resultados obtenidos al respecto cuando se colocaban
inadecuadamente, sobre todo en los abscesos subfrnicos, por
cuya causa lleg a elevarse la mortalidad a 90 %.
An en las dcadas de los 80 y 90 resultaba controvertido el
tema de los drenajes, los cuales han sido desarrollados de
diversas formas: aspirativos, de hule, de goma, y tubulares,
con aplicacin simple y mltiple y resultados globales
satisfactorios, que han variado de 62 a 91 % en Norteamrica
y Europa.
Las operaciones y los drenajes, hubo casos de sepsis
persistentes 16 que obligaron a reintervenir; maniobra esta
que antes de la era antibitica y aun despus de ella no ha
ofrecido resultados muy halageos, puesto que en muchos
pacientes se reiter la persistencia de la sepsis, con evolucin
fatal.
Ms
adelante
se
introdujeron
los
lavados
intraabdominales para limpiar y arrastrar el contenido
purulento en los perodos peroperatorio y posoperatorio;
procedimiento
todava
vigente,
que
ha
disminuido
notablemente la mortalidad.

La antibioticoterapia en el tratamiento de la SIA modific

sustancialmente su incidencia a partir de 1942, sobre todo en
EE.UU. y Europa, y constituy uno de los avances que ms ha
repercutido en su evolucin, pues de una mortalidad de 30 %
en los aos 80 descendi aproximadamente a 10 % en los 90;
sin embargo, se ha cuestionado hasta qu punto ese impacto
ha sido completamente favorable.
La apertura de unidades de cuidados intensivos entre 19501960 represent un gran adelanto en la terapia de la SIA, que
se reflej en un descenso de la mortalidad en alrededor de 80
%, muy por debajo de lo que se haba alcanzado antes de su
creacin; pero entre 1970-1980, lejos de producirse cambios
notables, se observ una tendencia al aumento de los decesos
por el uso indiscriminado de los antibiticos, con aparicin de
cepas bacterianas resistentes.
En la dcada del 70, la mortalidad fluctu entre 31-67 % en
los Estados Unidos, mientras que en la del 80 fue de 26-64 %
en Cuba. Para entonces se dio un nuevo paso: cirujanos
franceses introdujeron la tcnica del abdomen abierto como
mtodo de diagnstico y teraputico para mejorar los
resultados de esos aos, la cual fue publicada en 1979.

Hoy en da se utilizan tanto el mtodo del abdomen abierto,

con sus variantes,
con los nuevos conceptos de las
relaparotomas planeadas; estas ltimas con resultados muy
diversos en trminos de mortalidad, que oscilaron en los aos
90 entre 16-72 % en los Estados Unidos 39 41 y entre 5175 % en Cuba.

Dada la gran variedad de procedimientos y recursos que se

aplican en poblaciones heterogneas en diferentes pases y
hospitales, se han establecido los programas de evaluaciones
predictivas para tratar de mejorar la asistencia mdica y la
inversin de los recursos en estos enfermos y como mtodo de
anlisis para seguir superando los resultados alcanzados,
porque, a pesar de todo, la mortalidad se mantiene.
Ello significa que an no se ha conseguido la teraputica
definitiva para eliminar la SIA y que el tratamiento actual
contina perfeccionndose, pues los cambios y sus resultados
seguirn producindose ante los retos contemporneos, donde
las nuevas estrategias pueden requerir el control de la
modulacin de las respuestas inflamatorias locales y
sistmicas en la sepsis abdominal severa.

CONCLUSIONES
El tratamiento de la SIA ha ido modificndose evolutivamente,
segn la incorporacin a este de novedosos conocimientos y
recursos diagnsticos, tcnicos, quirrgicos y farmacolgicos.
Estas modificaciones se han reflejado en la mortalidad, que en
general ha venido disminuyendo notablemente desde
principios del siglo XX hasta hoy; aunque se impone
perfeccionar cada vez ms la terapia con nuevos enfoques,
pues la mortalidad alcanzada tiende a estabilizarse.

SEPSIS ABDOMINAL
Carlos Lerma - Federico Olarte - Larry Posada
Hospital San Vicente de Pal - Medelln

La sepsis abdominal es una

entidad grave que puede
tener, a pesar de los
avances en el diagnstico y
el tratamiento que se
registran en los ltimos
aos, una mortalidad
superior al 25% y en
algunas series hasta del
75%. Puede clasificarse de
la siguiente manera:

PERITONITIS PRIMARIA
Espontnea del nio
Espontnea del adulto
En pacientes en dilisis
peritoneal
Por tuberculosis

PERITONITIS SECUNDARIA
Por perforacin de
vsceras
De origen traumtico
Postoperatoria
PERITONITIS TERCIARIA
Sin patgenos
detectados
Por hongos
Por bacterias
oportunistas

ABSCESOS INTRAABDOMINALES

Con peritonitis primaria

Con peritonitis
secundaria
Con peritonitis terciaria

La clasificacin tambin
depende del rea anatmica
afectada:
De la unin gastroesofgica
al ligamento de Trietz
Del intestino delgado
Del colon
Post-operatoria
De vas biliares
De pncreas
Abscesos hepticos
Del apndice
De origen ginecolgico
Del recto
La mortalidad por sepsis
vara de acuerdo con el sitio
primario de la infeccin, as:
Estmago y duodeno 10%
Intestino delgado 20%
Colon 35%

Vas biliares 5%

Pncreas 40%
Apndice 5%
Post-operatoria 45%

Los factores de riesgo en

sepsis abdominal son:
Edad superior a los 70 aos
Sustancias presentes en el
abdomen como sangre, bilis,
fibrina, cuerpos extraos,
talco y bario
Shock
Transfusiones
Diabetes
Tratamiento con
inmunosupresores
Contaminacin microbiana

AVANCES PERITONITIS SECUNDARIA

TRATAMIENTO
En pacientes inmunocompetentes la enfermedad
generalmente es autolimitada y no requiere tratamiento
antibitico ya que el resultado a largo plazo es
favorable,
mientras
que
en
los
pacientes
inmunocomprometidos la evolucin es trpida y
progresiva hasta fatal a menos que sea tratado.
Los antibiticos usados en pacientes agudos o con
compromiso
sistmico
son:
trimetroprimasulfametoxasol, rifampicina, eritromicina, claritromicina,
azitromicina, doxiciclina, ciprofloxacina y/o gentamicina.
UNA EMERGENCIA FRECUENTE
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de
ciruga abdominal en los nios.
La edad promedio de aparicin es de 10 aos, en nias y
nios por igual.

La intervencin quirrgica temprana disminuy la mortalidad

de esta patologa a 0,1% en la apendicitis no perforada y 5%
en las perforadas.
La muerte ocurre, en general, secundaria a complicaciones
asociadas a un diagnstico tardo.

Un tercio de las apendicitis se presentan como perforadas.

Desde el inicio del dolor abdominal hay un periodo de 36 horas
aproximadamente antes de la perforacin apendicular.
Luego de 48 horas el 80% puede perforarse.
Con estos resultados
diagnstico precoz.

cabe

destacar

la

importancia

del

APENDICITIS:
NUEVA MIRADA A UN VIEJO P R O B L E M A
B. GARCIA PEA, G.A. TAYLOR, D.P. LUND
(Divisin de Medicina de Emergencias, Harvard Medical
School, Boston, Estados Unidos)
El diagnstico de apendicitis sigue siendo un desafo
para el pediatra. En este trabajo se clarifican los
sntomas a buscar en la historia, los signos a evaluar
en el examen fsico y el grado de confiabilidad de los
diferentes estudios de imgenes y laboratorio. L
Mientras que una trombosis vascular infecciosa puede
causar una gangrena.
Si las secreciones inflamatorias e infectadas se distribuyen
a travs del abdomen se produce una peritonitis y si la
infeccin no es controlada puede producirse una sepsis.

SECUENCIA DE LOS SINTOMAS

La informacin recogida de las historias clnicas de pacientes con
sospecha de apendicitis es la siguiente:
El dolor periumbilical es el sntoma ms temprano, que llega a su
mxima intensidad a las 4 hs y luego localiza en la fosa ilaca
derecha,. Si el apndice es retrocecal algunas veces no presenta
irritacin peritoneal y el dolor permanece periumbilical. Luego de un
par de horas comienzan los vmitos.
Los vmitos de la apendicitis usualmente se presentan luego del dolor
periumbilical; mientras que en nios con gastroenteritis, usualmente
lo preceden.
La ausencia de vmitos no descarta el diagnstico de apendicitis, y
algunos pacientes pueden progresar a la perforacin sin presentar
vmitos. La anorexia es un sntoma frecuente y fidedigno en los
adultos pero ms de la mitad de los nios con apendicitis no pierden
el apetito.
Una vez que el fluido inflamatorio pasa al peritoneo, hay un contacto
directo con el rea rectosigmoidea del colon por lo cual el colon se
irrita y produce pequea cantidad de heces mucosas.
La diarrea abundante es ms frecuentemente debida a gastroenteritis.
La temperatura est elevada en la apendicitis, pero no ms de dos
grados en los nios sin perforacin. La fiebre es un signo no
caracterstico y tardo en la apendicitis.

EXAMENFSICO
El signo ms caracterstico es el dolor en fosa ilaca
derecha. El examinador experimentado le solicita al nio
que seale la zona dolorosa, y esa rea ser la ltima en
examinarse. Con la irritacin peritoneal sobrevienen
otros signos:
Defensa voluntaria: Puede ser total o parcialmente
resuelta tranquilizando al nio.

Defensa involuntaria o contractura

Dolor a la descompresin

Signo de Rovsing: La irritacin peritoneal no produce

este signo y si, otros como:
Signo del Psoas
Signo del Obturador
Tacto rectal

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio son tiles pero no
determinantes:
Los pacientes con apendicitis generalmente tienen un recuento
de glbulos blancos elevados, con desvo hacia la izquierda.
Un recuento de glbulos blancos normal no descarta una
apendicitis.
El anlisis de orina se solicita para descartar infeccin urinaria.
La protena C reactiva es un reactante de fase aguda que se
incrementa a las 12 horas de iniciada la infeccin. Se encontr
elevada en un 85% de los cuadros de apendicitis que
presentan 12 hs o ms de sntomas.
ESTUDIOSRADIOLGICOS
Cuando el diagnstico es dudoso por lo general el primer
estudio de imgenes que se solicita es una radiografa de
abdomen.
El hallazgo ms frecuente en la apendicitis es una curvatura
hacia la derecha de la columna. Puede verse tambin un ciego
dilatado con niveles hidroareos; una calcificacin apendicular
es vista en un 10% a 15% de los nios con apendicitis. El
hallazgo de un fecalito en la radiografa no es patognomnico
de la apendicitis ya que algunos apndices normales han sido
extrados con fecalitos en su interior.

Cuando el apndice se ha perforado, hay una

disminucin de aire en el cuadrante inferior derecho, y
un aumento del espesor de la pared abdominal, debido
al lquido libre en peritoneo.
La ecografa puede ser realizada rpidamente, es poco
costosa y bien tolerada, tiene un 75% 89% de
sensibilidad y un 86%-100% de especificidad.
La ecografa muestra un apndice grueso, o no
compresible de ms de 6 milmetros de dimetro.
La tomografa computada (TC) convencional con
contraste oral y endovenoso ha sido usada en pacientes
con diagnstico dudoso. Los avances de esta tcnica han
desarrollado una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 98% para el diagnstico de apendicitis
aguda. La mayor precisin (98%) ha sido demostrada
con una TC con contraste intrarectal.
APENDICITISPERFORADA
Aproximadamente el 70% de los nios menores de 2
aos tendra una apendicitis perforada en el momento de
iniciado el cuadro.