Manejo de la Hemorragia Crtica

en el Perioperatorio.

Recordar.
En la lesin traumtica, la hemorragia es una causa principal de
mortalidad y es responsable de casi el 50% de las muertes que se
producen dentro de las primeras 24 horas de la lesin y hasta
80% de esta sucede en el trasoperatorio.

Considerar cirugas de alto riesgo de hemorragia crtica:

cardiovasculares y hepatobiliares, labor y parto.

Rose AH, Kotze A, Doolan D. Massive transfusion evaluation of current clinical practice and outcome in two large teaching hospital
trusts in Northern England. Vox Sang. 2009; 97:247253.

COMO DEFINIMOS LA HEMORRAGIA

MASIVA
Prdida del 100% volumen sanguneo en 24 hrs
Prdida del 50% volumen sanguneo en 3 hrs
Sangrado de 150 ml/min
Sangrado 1.5 ml/kg/min en 20 minutos

Martinowitz U, Michaelson M. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli
Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost 2005; 3: 640-648.

 Guerra de Vietnam Dillon, Shires,

reanimacin con cristaloide isotnico 3:1

Canizaro

Acidosis metablica hipercloremica

Gran volumen infundido edema tisular

Era postguerra (Vietnam)Ringer Lactato (RL) como

cristaloide de eleccin
Lesin Pulmonar Aguda Efecto deletreo del gran
volumen infundido

Advanced Trauma Life Support RL carga I.V. de 2 Lt

ante evidencia clnica de choque
Shires GT, Canizaro PC. Fluid resuscitation in the severely injured. Surg Clin North Am 1973; 53: 1341-1366.
Advanced Trauma Life Support for Doctors. Chicago, IL: American College of Surgeons Committe on Trauma, 1997.

 Haupt & Rackow presin onctica plasmtica

Hetastarch 6%... 36%
Albmina 5%... 11%
Salina 0.9%... 12%

Perfusin tisular
Entrega de oxgeno
Lesin intestinal y pulmonar
Mortalidad /
Haupt MT, Rackow EC. Colloid osmotic pressure and fluid resuscitation with hetastarch, albumin, and saline solutions. Crit Care Med 1982; 10:
159-162.
Velanovich V. Crystalloid and colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality Surgery 1989; 105: 65-71.

Restaurar la
perfusin
orgnica

Oxigenacin
tisular.

Triada de la Muerte
HIPOTERMIA
Inhibe la actividad de proteasas
Inhibe agregacin plaquetaria
(FvW-Ib-V-IX)
Actividad de FVIIa <50% a 28C
Temperatura Corporal <32C
Mortalidad

COAGULOPATA

ACIDOSIS
Inhibe la funcin de proteasas
plasmticas
Actividad Fxa-Va <50% con pH
7.2
<70% con pH 7.0
<90% con pH 6.8
Acidosis hiperclormica:
alargamiento de tiempos de la
coagulacin, menor fuerza del
coagulo
LA CORRECCIN DE LA
ACIDEMIA CON SOLUCIONES
BUFFER NO CORRIGE

LA COAGULOPATA

Hess JR, Brohi K, Dutton RP, et al. The Coagulopathy of Trauma: A review of Mechanism. J Trauma 2008; 65: 748-754.

Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, Donnino MW. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient in Shock. Emerg Med Clin N
Am 2007; 25: 623-642

Stahel PF, Moore EE, Schreier SL, Flierl MA, Kashuk JL. Transfusion strategies in postinjury coagulopathy. Curr Opin Anesthesiol 2009; 22: 289298.

Kashuk JL, Moore EE, Johnson JL, Heanel J, Wilson M, Moore JB, Cothren CC, Biffl WL, et al. Postinjury life threatening coagulopaty: Is 1:1 fresh
frozen plasma:packed red blood cells the answer? J Trauma 2008; 65: 261-271.

CMO PREDECIR LA NECESIDAD DE

TRANSFUSIN MASIVA?
ASSESSMENT OF BLOOD CONSUMPTION (ABC) SCORE
En la Sala de Urgencias:

PAS <90 mmHg (0= No , 1= S)

FC >120 lpm (0= No , 1= S)
Mecanismo penetrante (0= No , 1= S)
Lquido libre en cavidad abdominal (0= No , 1= S)

2 puntos predice 38% necesidad de Transfusin Masiva

3 puntos predice 45% necesidad de Transfusin Masiva
4 puntos predice 100% necesidad de Transfusin Masiva
Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, Shinall R, Dutton WD, Cotton BA. Early prediction of massive transfusion in trauma: Simple as ABC
(Assessment of Blood Consumption)? J Trauma 2009, 66:346-352.

Coagulopata Post-reanimacin
El tiempo de protrombina (PT) a ms de 18 segundos.
El tiempo de tromboplastina parcial (TTPA) ms de 60
segundos.
PT / aPTT > 1.5 valores de control
Cociente internacional normalizado (INR)> 1.2 o INR> 1.5
TP de ms de 70% .
Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13:680 685.

Spivey M, Parr MJ. Therapeutic approaches in trauma-induced coagulopathy. Minerva Anestesiol 2005; 71:281289.

Stahel PF, Moore EE, Schreier SL, Flierl MA, Kashuk JL. Transfusion strategies in postinjury coagulopathy. Curr Opin Anesthesiol 2009; 22: 289298.

Tromboelastografa.

R es el tiempo de latencia desde el tiempo en el que la sangre fue colocada en en

analizador de TEG hasta la formacion de la fibrina inicial.

El valor del angulo a mide la rapides (kinetica) del crecimiento y entrelazado de

fibrina que es la velocidad con la que el coagulo adquiere su firmeza.

K es el tiempo que mide la rapides para alcanzar un cierto nivel de firmeza del
coagulo con una amplitud de 20 mm.

MA

LY30

MA, o la Maxima Amplitud , es una funcion directa de las propiedades dinamicas de la

union de las plaquetas y de la fibrina a traves de GPIIb/IIIa y representa la firmeza
final de la fibrina del coagulo.
LY30 mide la velocidad de reduccion de amplitud 30 minutos despues de MA. Esta
medicion proporciona una indicacion de la estabilidad del coagulo.
Chen A, Teruya J. Global hemostasis testing thromboelastography: old technology, new applications.
Clin Lab Med. 2009;29:391-407.

Gracias..