ALESSANDRA BIANCHINI DAUD

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Multi-etiolgico:
Causas orgnicas- genitais ou extragenitais
Disfuno hormonal
Alterao do psiquismo- influncia do crtex cerebral e do sistema lmbico
sobre o hipotlamo
- Outras condies: desordens hepticas, tereoidopatias, doenas crnicas
Representa 20% das consultas ginecolgicas

SAGRAMENTO
UTERINO
ANORMAL

SANGRAMENTO
UTERINO
DISFUNCIONAL

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Sangramento menstrual normal

Durao: 3 a 7 dias
Fluxo: 30 a 80ml- formao de cogulos
Ciclo: 21 a 35 dias

Hipermenorria: sangramento acima de 8 dias e/ou acima de 80 ml

Menorragia: sangramento acima de 80 ml
Hipomenorria: sangramento inferior a 3 dias e/ou inferior a 30 ml
Polimenorria: ciclo inferior a 23 dias
Oligomenorria: ciclo superior a 35 dias
Metrorragia: sangramento fora do perodo menstrual

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COMO PRECISAR O PADRAO DE SANGRAMENTO?

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CAUSAS ORGNICAS

Complicaes da gravidez : PE, aborto, MTG, restos ovulares

Patologias uterinas e plvicas benignas e malignas Miomas submucosos,
plipos, Hiperplasia endomtrio, Ca colo, Ca endomtrio, trauma, ademiose)
Distrbio de coagulao- doena de Von Willenbrand, deficincia de
protrombina, prpura trombocitognica idioptica, disfuno plaquetria
(leucemia e hiperesplenismo)-20% das jovens que so hospitalizadas devido a
sangramento uterino abundante
Doenas sistmicas: cirrose, doena renal, tireoidopatia
Uso de medicamentos que interferem com a ao hormonal ou com os
mecanismos de coagulao: ACO, AMP, DIU, Mirena , Implanon , anti coagulantes

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SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

CONCENTRA-SE PRINCIPALMENTE NOS EXTREMOS DO PERODO

REPRODUTIVO- 20% na adolescncia e 50% entre 40-50 anos
Sangramento uterino irregular, sem nenhuma causa orgnica demonstrvel

Diagnstico de excluso
Representado por 2 situaes distintas: ovulatria e no ovulatria

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SANGRAMENTO DISFUNCIONAL OVULATRIO

Metrorragia
Sangramento da ovulao
coincide com o perodo ovulatrio- dura 1 a 3 dias
relacionado a micro trombos nos vasos endometriais consequentes a elevao
dos nveis plasmticos de estrognios
tambm pode ocorrer devido ao sangramento da rotura folicular captado pelo
stio tubrio
Sangramento pr-menstrual (spotting ou escape)
perda de sangue tipo borra de caf, que antecede o sangramento menstrual
deficincia da produo progesterona
Pode ser causa de infertilidade

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SANGRAMENTO DISFUNCIONAL OVULATRIO

Oligomenorria e/ ou metrorragia
Descamao irregular
sangramento prolongado e abundante com intervalos regulares
regresso retardada do corpo lteo, fazendo persistir reas sob ao da
progesterona do ciclo anterior juntamente com reas de proliferao estrognica
do ciclo atual

Persistncia do corpo lteo (sndrome de Halban)

espordico, no ocorre de maneira cclica
pouco diagnosticado porque pouco pensado
atraso menstrual seguido de perdas irregulares

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SANGRAMENTO DISFUNCIONAL OVULATRIO

Polimenorria
encurtamento da fase folicular ou da fase ltea
Amadurecimento oocitrio precoce
Insuficincia ltea

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SANGRAMENTO DISFUNCIONAL ANOVULATORIO

80% dos casos de hemorragias disfuncionais

Leve ou intenso
Constante ou intermitente
Geralmente no associados a sintomas de TPM- algumas pacientes relatam
clica (passagem de coagulo pelo canal cervical)

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SANGRAMENTO DISFUNCIONAL ANOVULATORIO

Na PUBERDADE- Imaturidade do eixo C-H-H-O
incapacidade de levar um folculo ao estgio dominante e desencadear o pico
de LH- os folculos crescero ate 10 mm, acumulando abaixo da superfcie e
dando um aspecto policstico ao ovrio
Sangramento por privao estrognica

NO CLIMATRIO- Falncia funcional dos ovrios produzem estrognios mas no ovulam

os estrognicos so incapazes de manter um estimulo hormonal adequado e
constante
Sangramento por privao estrognica

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Na ausncia das aes limitantes da progesterona sobre a proliferao induzida

pelos estrognios e da descamao ordenada da camada funcional, o
endomtrio continuar crescendo, sem o concomitante suporte estrutural
H um aumento da vascularizao e das glndulas que se apresentam coladas
umas s outras, sem o devido arcabouo do estroma de sustentao e sua malha
reticular
Este tecido torna-se frgil e sofre solues de continuidade na superfcie, por
onde se exterioriza o sangramento
Os mecanismos vasculares de controle da menstruao normal acham-se
ausentes e o sangramento no um fenmeno universal, atingindo segmentos
isolados da mucosa
Tambm no ocorrem os fenmenos de vasoconstrio ritmados, nem aumento
da tortuosidade das artrias espiraladas pela reduo do edema intersticial
O sangramento interrompido somente pela ao proliferativa cicatricial dos
estrognios endgenos ou exgenos

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no h descamao e subsequente renovao do endomtrio. Haver somente

proliferao e aumento contnuo da espessura da mucosa intercaladas por
perdas sanguneas irregulares
A estimulao contnua dos estrognios induzir uma progresso da resposta
endometrial que transitar de proliferado a uma hiperplasia em suas diversas
formas (simples ou complexa, tpica ou atpica), podendo chegar eventualmente
ao adenocarcinoma,


Persistncia do corpo lteo (sndrome de Halban)
atraso menstrual seguido de perdas irregulares
Sangramento pr-menstrual (spotting)
deficincia da produo progesterona
Descamao irregular
regresso retardada do corpo lteo, fazendo persistir reas sob ao da
progesterona do ciclo anterior juntamente com reas de proliferao estrognica
do ciclo atual
bx de endomtrio pelo menos 5 dias apos o sangramento mostrar endomtrio
com aspecto misto, onde identificam-se histologicamente reas de secreo
avanada, reepitelizao endometrial incompleta, proliferao inicial

Este o primeiro e fundamental axioma:

"Sangramento disfuncional corrige-se com
hormnios. Se no corrigir, no disfuncional,
orgnico".

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DIAGNOSTICO
Anamnese:
Caracterizar os CM: DUM, durao, periodicidade, dias de sangramento
anormal, quantidade, colorao
Indagar sobre uso de medicamentos que podem interferir na menstruao
Identificar qual o mtodo anticoncepcional da paciente
Questionar se cesreas pregressas (pseudo divertculo- sangramento em borra
de caf que perdura de 5 a 8 dias aps a menstruao normal)
Solicitar os exames complementares para afastar: causa orgnica e distrbio de
coagulao

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TRATAMENTO

Objetivos
-

Parar o sangramento

Evitar recorrncias

Preservar fertilidade

Controlar e corrigir anemias

Tratar causa orgnica, se existir

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TRATAMENTO

Lembrar:
-

Estrognio promove a cicatrizao do endomtrio (epitelizao)

Progesterona interrompe o efeito proliferativo do estrognio sobre o

endomtrio, transformando-o em secretor


TRATAMENTO

SANGRAMENTO DISFUNCIONAL OVULATRIO

Oligomenorria e/ ou metrorragia
Sangramento da ovulao- orientar
Sangramento pr-menstrual (spotting ou escape)- progesterona na fase ltea
Persistncia do corpo lteo (sndrome de Halban)- orientar que pode acontecer
esporadicamente
Descamao irregular- escolher tipo de tratamento de acordo com a intensidade
do sangramento no momento da consulta

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TRATAMENTO

Curetagem farmacolgica- geralmente usado na puberdade

uso de progesterona por 10 dias - no promover a interrupo do
sangramento
aps 3 a 4 dias da suspenso do hormnio ocorrer a descamao fisiolgica da
camada funcional do endomtrio, correspondendo a menstruao verdadeira
nova srie de 10 dias de progestagnio iniciando no 15 dia do ciclo por 3 a 4
mesesUsar:
Progesterona natural micronizada, 200 mg (Utrogestan, Evocanil)
5 a 10 mg de medroxiprogesterona (Provera, Farlutal)
5 mg de Nomegestrol (Lutenil)
Diidrogestona 10 mg (Duphaston)

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TRATAMENTO

Quadro hemorrgico muito intenso

empregar estrognio- rpida reepitelizao do endomtrio porm ,aumenta a
espessura do mesmo
2 mg 6/6h ( 8mg/d) ou 4/4h (12mg/d) por 24hs
2mg/d por 7 dias
Acrescentar progestgeno por 10 a 14 dias

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TRATAMENTO

MENORRAGIA E HIPERMENORRIA
O uso de anti-inflamatrios no esteroidais e anti-fibrinolticos reduzem
sensivelmente a perda sangunea
25 a 35% AINH
30 a 55% anti-fibrinolticos ( Hemoblock ,Transamin )
Dispositivo intrauterino com levonorgestrel- reduz 90% o sangramento
(Mirena)
Obs: No climatrio, no esquecer de realizar estudo histolgico prvio do
endomtrio (Curetagem uterina ou histeroscopia com biopsia de endomtrio)- se
endomtrio maior que 5mm

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BIBLIOGRAFIA
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302001000400010
Machado LV. Hemorragia uterina disfuncional. In: Machado LV, ed.
Endocrinologia Ginecolgica. Rio de Janeiro:MEDSI, 2000.
Weber AM, Belinson JL, Bradley LD, Piedmonte MR. Vaginal ultrasonography
versus endometrial biopsy in women with postmenopausal bleeding. Am J
Obstet Gynecol 1997;177:924-9.
[ Links ]
Widrich T, Bradley LD, Mitchinson AR, Collins RL. Comparison of saline
infusion sonography with office hysteroscopy for the evaluation of the
endometrium. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1327-34.