Mecanismos

hemostáticos
Sistema de Coagulación

◦ Mantiene la integridad vascular

◦
◦ Limita la hemorragia mediante la formación de un coágulo
◦
◦ Cuando los mecanismos de reparación tisular terminan, se
encarga también de eliminar el coágulo que se formó
◦
◦ Mantener la sangre en su estado líquido, condición
necesaria para la vida.
◦
◦ Morawitz en 1904 fue el primero que describió la teoría de
la coagulación sanguínea
◦
◦
Sistema de Coagulación
 Se divide en 2 subsistemas:
◦ Hemostasia

◦ Fibrinólisis
◦
◦ Funcionan armónicamente y dependen de:
 Pared vascular
 Endotelio
 Patrón de flujo sanguíneo
 Células hemáticas circulantes
 Fase fluida de la hemostasia

◦
◦ Normalmente este sistema esta en reposo, pero
se activa ante una lesión vascular.
◦
Sistema de Coagulación
 Endotelio sano no activado
◦ Características anticoagulantes
 Prostaciclina (PGI2)


 Factor de relajación de endotelio (ON)


 Proteínas antihemostáticas (inhibidores de factores
hemostáticos activados)
 Antitrombina III (AT-III)
 Cofactor II de la Heparina (CoII-Hep)
 Trombomodulina , inhibe a la Trombina
 Inhibidor de la Vía del Factor Tisular (IVFT)


 Proteínas profibrinolíticas
 Activador Tisular del Plasminógeno (aTP)
 inhibidor del aTP tipo I (IaTP-1)
 Hemostasia
 Primaria
 Pocos segundos de producirse la lesión interaccionando las
plaquetas y la pared vascular .

 Vasoconstricción

 Tapón plaquetario


 Secundaria
 Interacción de las proteínas plasmáticas o factores de coagulación

 Reacciones en cascada conduciendo a la formación de fibrina.


 La fibrina formará una malla definitiva que reforzará al trombo

plaquetario construyéndose finalmente un coagulo o trombo
definitivo.

 Coagulación
 Consta de cuatro fases:


 Vascular
 Plaquetaria

 Sanguínea o coagulación
 Hemostasia
Hemostasia Primaria
Pared vascular
 Vasoconstricción (músculo liso)
 Se reduce el flujo sanguíneo
temporalmente
 Serotonina plaquetaria

 Endotelina

 TxA₂





Endotelio
 Controla el tono vascular

 Activa las plaquetas y aparece el Factor Tisular (FT), el cual
inicia la generación de trombina
◦ Activadores de plaquetas y leucocitos

 Cambia su patrón por procoagulante ( IL-1, endotoxina, FNT)
◦ Factor de Von Willebrand (FvW)
◦ Inhibidor del activador tisular
 del plasminógeno (IaTP-1)
◦ Factor V


 Permite que se adhieran a él:

◦ Factor IX, IXa y X
Células hemáticas
 Eritrocitos y leucocitos


 Liberando el agonista plaquetario ADP



 Mejoran la adhesión al subendotelio, al empujar las

plaquetas a la periferia.


 Forman parte del coágulo



 Interacciones bioquímicas y funcionales

Plaquetas
 En reposo no se adhieren al
endotelio o a otras plaquetas


 Retardan la lisis del coágulo al

secretar TP-1


 Membrana exterior:
glicoproteínas(GP)


 Red tubular con apertura a la

superficie

Coágulo plaquetario
 ADHESIÓN
◦ Se unen al subendotelio

◦ La unión depende de receptores específicos

◦ Colágeno-FvW-GpIb/Ix


◦ FvW se secreta por el endotelio al plasma y

subendotelio
 En presencia de rozamiento elevado permite la adhesión

 Transporta y estabiliza el FVIII sin tener función en la fase
fluida

 Se almacena en cuerpos de Weibel-Palade antes de su
secreción
AGREGACIÓN


 Activación
 Cambian su forma
 Degranulación
 Agonistas

 Reparación tisular
(PDGF)

 ADP-P₂Y₁₂


 Fibrinógeno-GPIIb/IIIa

 Estado activado:
Esféricas con multitud de
pseudopodos

Estado de reposo:
Forma discoidal lisa
 Unión de agonistas a receptores de la superficie
plaquetaria
 Adrenalina
 Colágeno
 Trombina

Diacilglicerol PCK
 Activan
 Fosfolipasa P47
C fosfatidilinositol IP₃
Ca CM

 Fosfolipasa A2
 Liberación de ácido araquidónico
Fosfatidilinositol y fosfatidilcolina
 Tromboxano A2 (TXA2) Fosfolipasa C
Plaquetas en la formación de fibrina

 Provee los lípidos necesarios para las

reacciones de la fase fluida: Lpr Factor
plaquetario 3

 Membrana
◦ Ligandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa y Xa
◦
◦ Libera vesículas diminutas para ligar Va y
VIIIa
◦
◦ Acelera y localiza la activación del FII y FX en
el sitio de la lesión vascular y se protege al
Hemostasia Secundaria
Fase fluida de la Hemostasia
 Estabilización del tapón plaquetario por una red de fibrina
◦ Formada a través de reacciones en cadena


 Activación de factores de coagulación (zimógenos)

 Amplificación

 Factores de coagulación
◦ Números romanos según orden de descubrimiento
◦ Subíndice “a” activado


 La mayoría proteícos

 No proteícos:
Factores de Coagulación
Factores de Coagulación
 Se agrupan por función
 Factores XII, XI, X, VII, II y la precalicreína (PK) son zimógenos de
proteasas de serina

 Factores V y VIII y el Metabolito Cininógeno de Alto Meso
molecular (CAMP) son cofactores y deben activarse para
funcionar

 FT (membrana celular) se activa al hacer contacto con la sangre.


 Factores II, VII, IX y X dependen de la vitamina K para su síntesis

hepática
Vitamina K
 Del alemán Koagullerun


2 reacciones para la biosíntesis de

factores K-dependientes


 Cofactor: epoxi-vitamina K y se recicla

por medio de la epoxi-vitamina K
reductasa

Formación de Fibrina
 Fibrinógeno
 Cadenas Aα, Bβ y γ
 Fibrinopétidos(FBP) unidos por puentes disulfuro

 3 etapas
 Liberación de dos FPA de las cadenas α y dos FPB de las
cadenas β por efecto de la trombina, cadenas γ
intactas


 Monómero de fibrina con sitios de polimerización
expuestos polimerización, se agregan pero son
inestables


 Polímeros resistentes ⇒ FXIII (activado por la trombina)

y Ca
 Entrecruce covalente
 Incorpora fibronectina, α2-antiplasmina, α2-
macroglobulina y colágeno
Generación de Trombina
 FII Trombina
 FXa
este efecto se acelera 300 000
veces en presencia de FVa, PL y Ca
Gla de estos factores (II,Xa y Va) se
unen a las membranas de las celulas
activadas
 Alineados
 Sitio donde se necesita

 Complejo PL-FVa-FXa-Ca
Protrombinasa
 FXa protegido de la AT-III
Trombina
 Activa a FXIII, V, VIII, XI, PC
 Capaz de autoactivarse
 Activa y agrega plaquetas
 Quimiotaxis y estimula al endotelio para producir y secretar PGI₂, FvW e IaPT
 Mitogénesis de fibroblastos y macrófagos


 FV
 Cofactor


 Lo inactiva la Pca


 Lo activa el Fxa


 Acelera la activación del FII

 Cambios conformacionales
 Incrementa la unión del Fxa a PL
 Promueve la formación del complejo FII-FXa
Vía Extrínseca

Estructura cristaloide del complejo iniciador de la coagulación;

Factor Tisular/Factor VIIa.
Actualidades en Hemostasia: Nuevos conceptos en la Fisiología de la
Coagulación
Vía Intrínseca
 Fase de contacto
 Interacción de FXI, FXII, PK y CAMP FXIa FIXa

Ca, PL, FVIIIa


FXa


 Todas las superficies que activan esta vía tienen carga negativa


 Cininas: bradicinia se libera del CAMP al activarse el FXII o al generarse

calicreína.


 Calicreína Prurocinasa (PUC) y genera Urocinasa (UC), mejora la

firbinólisis


 Proteínas reguladoras: α1.antitripsina (FXIa), inhibidor del componente C1 del

complemento (C1-Inh, FXIIa) y α2-macroglobulina (100% calicreína)


 FIXa-FVIIIa-Ca-PL Diezasa


 FVIII acelera la actividad de la FIXa sobre FX y se separa del FVw por

trombina, su inhibición esta dada por la Proteína C activada (PCa)
Fibrinólisis


 La red de fibrina es degradada por Plasmina



 En la sangre se encuentra como plasminógeno (inactivo) posee un sitio de

unión mediado por lisinas por el cual se une a la fibrina y a la α2-
antiplasmina


 Afinidad por el fibrinógeno y por la fibrina, degradándolos, así como a los

factores V y VIII Productos de degradación de fibrinógeno (PDF) o de la
fibrina (PDf)
 inhiben la agregación plaquetaria y el efecto de la trombina sobre el fibrinógeno


 Se activa por acción del aTP (activador tisular del plasminógeno) y la

urocinasa (UC)
 El aTP se activa al unirse a la fibrina


 La plasmina y el aTPa libres se inactivan por sus inhibidores específicos


Fibrinólisis
Activadores
 Intrínsecos
 Proteínas sanguíneas plasminógeno en plasmina cuando
la sangre hace contacto con superficies extrañas: FXIIa,
CAMP y calicreína
 Calicreína activa a la PUC UC


 Extrínsecos
 aTP: gran afinidad por la fibrina, se produce y libera en el
endotelio, el aumento en el rozamiento en el endotelio
activa su liberación


 aTP tipo UC (APUC)



 Estreptocinasa: activa el plasminógeno cuando hace

complejo con él
Inhibidores del Sistema Fibrinolítico
 IaTP
 Endotelio

 Inactiva al aTp y UC regulando la activación del
plasminógeno

 1aα2-antiplasmina
 Inhibe a la plasmina en cuanto sale del coágulo y
forma un complejo con ella

 Bloquea la unión del plasminógeno con la fibrina,
limitando su disponibilidad

 FXIII se entrecruza a la fibrina del coágulo,
haciéndola mas resistente a su degradación
 Activación o regulación
 Producción y liberación endotelial de aTP e IaTP-1
 Depuración hepática de aTP
 Activación del plaminógeno
 Inhibición de la activación y efecto de la plasmina


 Al formarse fibrina, se unen a ella el plasminógeno y el aTP

endotelial fibrinólisis localizada


 La unión y activación del plasminógeno y del aTP en la fibrina

aumentan la avtivación de plasminógeno.


 Cuando la plasmina y el aTP quedan unidos a la fibrina, quedan

protegidos de sus respectivos inhibidores.



 Plaquetas IaTP-1 almacenado se libera localmente en el sitio de
la formación del coágulo previniendo su lisis prematura


 Lipoproteína-a
 Semejanza estructural con el plasminógeno y al compartir con él es
capaz de atenuar la fibrinólisis.
 PCa la estimula disminuir la activación de la IaTP-1.

 La trombina inactiva a la PUC y la Tm acelera esto.

 El ensamblaje y la activación de la fibrinólisis ocurre también
sobre la membrana celular
 Expresan receptores para el plasminógeno y sus activadores
 Plasmina permanece en la membrana celular y queda protegida de
la inactivación por la α2-antiplasmina.
 Mecanismos de control del sistema de
coagulación
 Flujo sanguíneo

 Inhibidores de la fase fluida
 Serpinas (serine protease inhibitor)
 AT-III

 CoII-Hep

 α2-antiplasmina

 IaTP

 Inhibidor de la Vía del Factor Tisular (IVFT)

 Inhibidor de la Proteína C activada (PCa) o IaTP-3
 Inhibe a la UC

 AT-III
 Trombina
 FXIIa, FXIa, Xa, Ixa, FT-VIIa, Calicreína y
plasmina
 Acelerada por la Heparina

 CoII-Hep
 Trombina

 IVFT
Sistema de la PC
 PC, PS (K-dependientes) y un receptor endotelial para la trombina,
Tm.


 PS (cofactor)
◦ Circula libre en el plasma o unido a la proteína de unión del componente
C4b del complemento.
◦ Aumenta la afinidad de la PC por la membranas
◦ Bloquea la capacidad del factor Xa de proteger al factor Va de la
inactivación por la PCa
◦ en combinación con el factor Va, aumentar la capacidad de la PCa de
inactivar al factor VIIIa.


 Tm
◦ Cambia la función de la trombina de procoagulante a anticoagulante


 Activación de la PC
◦ Cuando la Tm forma un complejo con trombina

◦
◦ Se une a la PS en la superficie plaquetaria o endotelial para inhibir a los

 Hígado y sistema reticuloendotelial remueven
la fibrina, factores y complejos enzima-
inhibidor activados
Pruebas de Escrutinio Hemostático
 Cuenta Plaquetaria
 150 000 y 450 000/μl
 Frotis de sangre periférica


 Tiempo de Hemorragia o Tiempo de Sangrado (TS)

 Tiempo que transcurre entre la producción de una pequeña herida
en la piel hasta el momento en que la hemorragia cesa.

 3-9 minutos, media 5 mins

 Evalúa las etapas iniciales de la hemostasia
 plaquetas-vaso-coágulo

 Dos tipos de pruebas
 Duke
 Ivy
Pruebas de Escrutinio Hemostático
 Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPa)
◦ Vía intrínseca
◦
◦ Se le adiciona una sustancia negativa al plasma antes de adicionar la
tromboplastina parcial


◦ Cefalina
◦
◦ 25-35 segs
◦
 Tiempo de Protrombina (TP)
◦ Mide la formación del coágulo dependiente dela vía extrínseca
◦
◦ Utiliza tromboplastina “completa” que se adiciona a una muestra de plasma
anticoagulado con citrato de sodio. Inicia al adicionar el Ca.
◦
◦ 10-12 segs
◦
 Tiempo de Trombina (TT)
◦ Adición una solución de trombina a un plasma anticoagulado con citrato