Cardiopata Isqumica

Cardiologa Dr. Carlos Daniel Figueroa Torrico

Cardiopata Isqumica

La CI es una forma especfica de

afeccin miocrdica causada
principalmente por insuficiencia
coronaria aterosclertica, la que se
produce por el desequilibrio entre los
requerimientos del msculo cardaco y
el flujo coronario.

Cardiopata Isqumica
La insuficiencia coronaria es
obviamente condicin indispensable
para el ulterior desarrollo de una CI y
si bien es cierto que la aterosclerosis
es la causa ms frecuente de dicha
afeccin, es preciso recordar que
existen otras capaces de comprometer
el flujo coronario, tales como: arteritis
coronaria, valvulopatas articas
(estenosis e insuficiencia), prolapso
mitral, estenosis subartica idioptica
y otras.

Paredes Arteriales Normales

La secuencia de formacin de una placa

de ateroma sera como sigue: disfuncin
endotelial (por lesin), denudacin
endotelial con compromiso de la ntima y
extensin del dao a la capa media.

La composicin de un ateroma en
sentido general consiste en un ncleo
fibroadiposo integrado por lpidos,
clulas musculares lisas, calcio,
macrfagos, etc.

Placa inestable. A travs de ellas se

explican los ataques coronarios agudos
y no es ms que una placa de ateroma
con un crecimiento casi inexorable
hacia la oclusin total

a causa de una solucin de

continuidad de su superficie, lo que
ocurre por fisura, fractura, lcera o
hemorragia de sta.

Esto conduce a la activacin de la

cascada de coagulacin y se forma un
trombo de crecimiento rpido que
condiciona la aparicin de los sntomas
y signos de ataque coronario agudo.

Cardiopata Isqumica
Factores de riesgo coronario
Modificables: dislipoproteinemias,
tabaquismo, HTA, DM, sedentarismo,
obesidad, stress, anticonceptivos y
enfermedades vasculares.
No modificables: edad, sexo masculino,
antecedentes.

Estos factores de riesgo pueden ser

predisponentes y desencadenantes.

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Factores predisponentes

-Edad: antes de los 40 aos la incidencia

de la enfermedad es baja.
-Sexo: mayor incidencia de la CI ocurre
en el sexo masculino, sin embargo, en las
mujeres menopusicas esta diferencia se
borra y se plantea ya que a los 65 aos
las partes de los fallecimientos se
deben a ataques coronarios agudos.
Desaparece el factor protector
estrognico, lo que favorece el
incremento del colesterol srico.

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-Antecedentes familiares.

-HTA: incide en el deterioro vascular;

se sabe que el 50% de los hipertensos
sufren de angor precordial.

Dislipoproteine
mias: las
lipoprotenas
de muy baja
densidad (LDL,
VLDL) guardan
una estrecha
relacin con la
enfermedad,
no as las HDL,
a las que se
les atribuye un
factor
protector.

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-DM: tiene una serie de caractersticas
trombognicas, como son alteraciones
de la coagulacin, rigidez eritrocitaria,
aumento de la viscosidad sangunea y
mayor adhesividad de las plaquetas al
endotelio daado.
-Hbito de fumar: considerado el ms
importante de los factores
modificables despus de las
dislipoproteinemias.

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Factores desencadenantes
Son elementos capaces de condicionar el
inicio de una crisis anginosa. Entre ellos estn
el fro, comidas copiosas, la clera, estados de
terror, relaciones sexuales, caminar contra el
viento, esfuerzos fsicos, etc.
Manifestaciones Clnicas
La OMS considera las siguientes formas de
CI:
-Paro cardaco
-Angina de pecho
-IMA
-Insuficiencia cardaca
-Arritmia

Cardiopata Isqumica: IMA

El IMA es la necrosis o muerte de una
seccin del msculo cardaco a causa de
la interrupcin brusca o disminucin
crtica de su riego sanguneo.
Etiologa
En ms del 90% de los casos la causa de
la oclusin aguda es una placa inestable,
producto de una ateromatosis coronaria
difusa y crnica. El restante 10 a 15% de
los ptes pueden estar enmarcados
conocidos como otras causas de IMA.

Ruptura de placa de ateroma y

formacin de trombo con oclusin
total de la arteria coronaria

Cardiopata Isqumica
Otras causas de IMA:

a) Anomalas congnitas
b) Embolias
c) Disecciones
d) Traumatismos torcicos
e) Arteritis

Es necesario aclarar que no es

imprescindible la oclusin total para
desarrollar un IMA.

Cardiopata Isqumica
Tenemos que establecer que los
infartos miocrdicos se dividen en
transmurales, en los cuales la necrosis
se extiende desde el epicardio al
endocardio, o sea, a todo el espesor
de la pared ventricular, y no
transmurales, donde la necrosis afecta
al subendocardio exclusivamente.

Cardiopata Isqumica
Atendiendo al espesor del miocardio, se dice
que el infarto es subendocrdico cuando
compromete el 1/3 o del espesor de la
pared ventricular, e infarto transmural
cuando afecta alrededor del 50% de dicha
pared.

Cardiopata Isqumica: IMA

Cuadro Clnico
Pueden presentarse sntomas
prodrmicos generalmente horas o
das antes del cuadro principal, y que
estn constituidos por precordialgias
intermitentes, palpitaciones, arritmias,
malestar indefinido, etc.

Cardiopata Isqumica
El ataque isqumico es por lo general
sbito, caracterizado por dolor precordial
que gana rpidamente en intensidad, que
se irradia al brazo izquierdo por el borde
cubital, cuello, mandbula, espalda,
hombro y epigastrio; otras irradiaciones
son hacia el codo, mueca, 4to y 5to
dedos de la mano izquierda y, por ltimo,
todo el cuadro clnico puede presentarse
a la derecha; se le denomina entonces
irradiacin contralateral de Libman.

Cardiopata Isqumica: IMA

Entre los sntomas acompaantes
estn los dependientes del sistema
neurovegetativo, los cuales son
sudoracin fra y copiosa, nuseas,
vmitos, necesidad imperiosa de
defecar, borborigmos y timpanismo
abdominal. Adems, hay cansancio,
debilidad y sensacin de muerte
inminente.

Cardiopata Isqumica: IMA

En otros casos los primeros signos
estn relacionados con
manifestaciones neurolgicas, pero lo
ms grave es cuando el IMA debuta
con signos de insuficiencia cardaca en
cualquiera de sus grados, pues el
desfallecimiento del ventrculo
izquierdo es proporcional a la masa
ventricular afectada. En estos casos la
mortalidad es muy elevada y alcanza,
en los que representan shock, ms de
un 80% en las primeras horas.

Cardiopata Isqumica: IMA

Por ltimo, hay que mencionar la

fiebre (37,5 a 380C) que aparece a las
48 hrs e, incluso, hasta en el 5to da o
ms tarde.

Cardiopata Isqumica: IMA

Examen fsico

Estado general. El paciente presenta

una expresin de angustia y dolor en
el rostro, el cual est plido, y en
casos graves, con cianosis peribucal;
adems, existe intranquilidad en busca
de una posicin cmoda en el lecho;
por el contrario, si est en shock, yace
tendido indiferente y prcticamente
inmvil, con sudoracin fra y copiosa.

Cardiopata Isqumica: IMA

En dependencia de la afectacin
hemodinmica puede existir signos de
hipoperfusin cerebral, como irritacin,
somnolencia, lenguaje tropeloso y
confusin mental.
Sistema Respiratorio. Hay ligera
polipnea inmediatamente despus del
IMA, lo que se explica por el dolor, la
ansiedad y la insuficiencia cardaca

Cardiopata Isqumica: IMA

El estado hemodinmico del
paciente condiciona la aparicin de
anormalidades del ritmo respiratorio,
tales como arritmia de Cheyne-Stokes,
pausas y paros respiratorios, y en
dependencia de si existe o no IC, se
auscultarn estertores crepitantes,
sibilantes o roncos.

Cardiopata Isqumica: IMA

Sistema Cardiovascular. Lo ms
comn es que la presin sistlica est
disminuida, lo cual se acompaa de
taquicardia ligera, sobre todo si el IMA
es anterior; sin embargo, hay casos en
que se observa una ligera respuesta
hipertensiva debida a la descarga de
catecolaminas que condiciona el stress
del enfermo.

Cardiopata Isqumica: IMA

A la auscultacin suelen percibirse los
ruidos cardacos apagados, y
acolchados si hay pericarditis
asociada; adems, arritmias
generalmente ventriculares. Es
necesario establecer desde un inicio la
presencia o no de soplos cardacos, ya
que su aparicin aguda pudiera estar
en relacin con una disfuncin de un
msculo papilar, o ms grave an, con
una perforacin septal aguda.

Cardiopata Isqumica: IMA

Exmenes complementarios
Electrocardiograma. La sensibilidad de
ste examen aumenta si se realiza de
forma seriada.
En el EKG pueden ser detectadas 3
fases importantes en el desarrollo del
IMA, denominadas isquemia, lesin y
necrosis.

Cardiopata Isqumica: IMA

Fase de isquemia: coincide con el inicio
de dolor precordial en la mayora de
los casos, y se caracteriza por la
inversin de la onda T (simtrica) en
infartos transmurales, cuya
profundidad y duracin dependen de la
magnitud del tejido afectado. Y una
onta T con aumento de amplitud y de
forma picuda.

Cardiopata Isqumica: IMA

Fase de lesin: Se caracteriza por un
desnivel positivo del segmento ST (en
infartos trasmurales), el cual
interrumpe de manera abrupta la rama
descendente de la onda R y adopta
una morfologa clsica denominada
lomo de delfn. Y por el desniel
negativo el segmento ST por debajo
de los 1mm en los infartos
subendocrdicos.

Cardiopata Isqumica: IMA

Fase de necrosis: Se caracteriza por la
ausencia de actividad elctrica en el
tejido miocrdico y se manifiesta a
travs de la onda Q, de polaridad
obligatoriamente negativa. Si dicha
onda aparece en correlacin con la R,
se nombra Q/R y significa que ne la
necrosis an existe tejido viable; de lo
contrario, en ausencia de onda R se
denomina Q/S e implica una necrosis
de epicardio a endocardio.

Cardiopata Isqumica: IMA

Por ltimo, la regresin del segmento

ST hacia la lnea isoelctrica (que
puede tardar horas o das) produce
depresin e inversin de la onda T.

Cardiopata Isqumica: IMA

Topografa elctrica. Permite ubicar la
zona del infarto de acuerdo a las
derivaciones:
-Infartos anteroseptales: las alteraciones
se reflejan desde V1 hasta V4.
-Infartos anteriores extensos: aparecen
en DI, AVL y de V1 a V6
-Infartos anterolaterales: se ven en DI,
AVL, V5 y V6.
-Infartos inferiores: se observan en DII,
DIII y AVF.

Enzimas Cardiacas

Cardiopata Isqumica: IMA

Tratamiento.
1. Control estricto de constantes vitales (via
venosa permeable, monitorizacin cardiaca)
2. Cloruro mrfico 4-8mg EV, con dosis
adicionales de 2mg cada 5-15min hasta la
desaparicin del dolor. La morfina puede
producir nuseas y vmitos que,
normalmente, ceden tras administrar
antiemticos (metoclopramida 5-10 mg
intravenosa), hipotensin arterial con
bradicardia, que suele responder a atropina
0,5-1 mg intravenosa, hasta un total de 2 mg,
y depresin respiratoria. Si a pesar de la
morfina el paciente contina ansioso,
considerar la administracin de tratamiento
ansioltico.

Cardiopata Isqumica: IMA

Tratamiento.
3. En los pacientes que presenten dificultad
respiratoria, signos de insuficiencia cardiaca (IC)
o saturacin de oxgeno < 90%, se debe aportar
oxgeno a 2-4 L/min. Se ha indicado la
oxigenoterapia a todo paciente con SCACEST
durante las primeras 6 h.
4. Se administrar nitroglicerina sublingual o
intravenosa como tratamiento del dolor de origen
isqumico, y est claramente indicada la
administracin de nitroglicerina intravenosa como
vasodilatador en pacientes con hipertensin
arterial o IC. No se deber administrar si la
presin arterial sistlica es < 90 mmHg, o si el
paciente se presenta con bradicardia (frecuencia
cardiaca < 50 lat/min) o taquicardia (> 100
lat/min)

Cardiopata Isqumica: IMA

Tratamiento.
5. AINE. No se debe administrar antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) para el tratamiento del
dolor, y se debe suspender aquellos que el
paciente est tomando previamente, ya que en
algunos estudios se ha observado aumento de la
mortalidad, incremento del riesgo de reinfarto,
hipertensin arterial, IC y rotura cardiaca, en
relacin con el uso de dichos frmacos.
6. Aspirina. Est indicado administrarla a todo
paciente con IAMCEST lo ms pronto posible,
salvo contraindicaciones. Se administrar dosis de
carga inicial de 150-325 mg va oral de aspirina
masticable y, en caso de no ser posible la ingesta
oral, se optar por 250-500 mg intravenosos.
Posteriormente, se administrar una dosis de 75160 mg diaria de forma indefinida

Cardiopata Isqumica: IMA

Tratamiento.
7. Clopidogrel. Se ha de administrar lo
antes posible, con dosis de carga de al
menos 300 mg oral (mejor 600 mg),
seguido de 75 mg diarios.
8. Enoxaparina (anticoagulante). Se
administra a ptes. <75 aos con
valores de creatinina normal, en bolo a
dosis de 30mg SC, luego a
1mg/kg/12h durante los das de
hospitalizacin (mx. 8 das).

Cardiopata Isqumica: IMA

Tratamiento.
9. Betabloqueadores. Parece razonable
administrarlos en las primeras 24 h a los
pacientes con hipertensin arterial y que
no presenten signos de IC, evidencia de
bajo gasto cardiaco, riesgo de shock
cardiognico.
10. Antagonistas del calcio. En caso de
necesidad por contraindicacin de los
bloqueadores beta y necesidad de
controlar la angina o la frecuencia
cardiaca, podrn administrarse siempre
que no haya disfuncin ventricular, signos
de IC o bloqueo auriculoventricular

Cardiopata Isqumica: IMA

Tratamiento.
11. IECA. Se debe administrar IECA en
las primeras 24 h a los pacientes con
infarto anterior extenso, fraccin de
eyeccin ventricular 40% o aquellos
que han presentado clnica de IC durante
la fase aguda del infarto, en ausencia de
hipotensin u otras contraindicaciones.
En caso de intolerancia a IECA se puede
considerar los ARA-II
12. Dieta hiposdica y baja en contenido
de colesterol y grasas saturadas.