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AL INGRESO:
Nombre: E.R.M
Sexo: femenino
Edad: 52 aos
Procedencia: Tocache
Grado de instruccin: analfabeta
DNI: 28704490
Antecedentes patolgicos:
Diabetes Mellitus desde hace 8 aos, Tx. Con : Metformina, glibenclamida en
forma irregular.
Antecedentes Qx.: amputacin ya referido, otros ninguno.
Alergias: niega.
AL EXAMEN FISICO:
PA: 100/60 T: 37
FR: 20
FC: 94
SatO2 90%
Paciente obesa, LOTEP, AMEG, AMEN, AMEH, disneica, poco quejumbrosa.
PIEL Y MUCOSAS: hmedas, Palidez +/+++ llenado capilar 2 seg., anasarca
TCSC: fvea ++/+++ a predominio de ambos miembros inferiores.
AP. RESPIRATORIO: BPMV en ACPs, no rales.
ABDOMEN: Distendido, globuloso, RHA(+) y leve dolor a palpacin difusa.
AP. LOCOMOTOR:
MIIZ: aumento de volumen del pie, con ausencia del 5to dedo y necrosis en
bordes del mun, con signos de flogosis y secrecin sero sanguino-purulenta
con mal olor, localizada en regin dorso lateral , dolor a la palpacin profunda
NEUROLOGICO: LOTEP, no signos menngeos, no focalizacin.
diagnstico de ingreso:
1.
DM tipo II COMPENSADA
1.
PLAN DE TRABAJO:
1.
PLAN DE DIAGNOSTICO:
Hm, Hto, Hb., TC, TS, grupo sanguneo, urea, Creatinina,
ECO, Rx. pie izq.
2.
PLAN TERAPEUTICO:
Exmenes auxiliares:
13/09/2014:
leucocitos
12 300
B1- S81 M4 L 14
Hb.
7.3
B POSITIVO
HGT
78 mg/dL
glucosa
67
Urea
26
Creatinina
0.9
Protenas totales
4.45
albumina
2.60
Amilasa
1.85
ECO
LEU: 2-3
HEM 0-2
REPLANTEO DE DIAGNOSTICOS
Diabetes Mellitus tipo II descompensada.
2. Anemia severa posible crnica.
3. Hipoproteinemia de EAD.
1.
REPLANTEO DE MANEJO:
1. I/c a traumatologa,
2. I/c a medicina interna
8.45hrs):
Se respondi 14.15hrs:
Sugerencias:
Investigar causa de anemia + hipoalbuminemia.
Depuracin de Creatinina (D/ERC)
I/C de Emergencia a Traumatologa: (13/09/14 19.10hrs)
Se respondi 19.30hras:
Pie Diabtico Wagner IV.
S/S Ecografa doppler + seguir indicaciones de Cx.
Exmenes auxiliares:
14/09/2014
Glucosa
93.8
15/09/2014
Ecografa doppler:
Impresin Dx: arterias del MIIz suficientes en todo su
trayecto hasta sus segmentos distales.
I/C de Emergencia a MEDICINA INTERNA por oliguria:
(15/09/2014)
SE RESPONDIO 16/09/14:
FUROSEMIDA 2amp EV C/8h
ATB por consenso internacional para pie diabtico
(ciprofloxacino+clindamicina)
Manejo conjunto
No indicacin a pasar a Medicina.
Exmenes auxiliares:
16/09/2014
HGT: 136 mg/dl (4.00hrs)
HGT: 129mg/dl (5.00hrs)
17/09/2014:
HGT 205 mg/dl (6.00am)
152 mg/dl (9.10 am)
18/09/2014
Rx. pie izq.: amputacin del 5to dedo y metatarsiano.
Osteolisis de la cabeza del 4to metatarsiano en relacin a
compromiso infeccioso (agudo)
Exmenes auxiliares:
18/09/2014: I/C de emergencia a MEDICINA INTERNA:
(8.30AM)
Respondi 18/09/2014- no se coloca hora recomendando:
Plan: depuracin Creatinina /diuresis 24h + proteinuria
glicemia: ayunas postprandial.
Tx.: insulina R:
pre-desayuno:5UI VSC
pre-almuerzo: 7UI VSC
pre- cena: 5 UI VSC
Furosemida 5 amp EV C/6hrs (medir diuresis)
Medico internista sugiere hospitalizar en MEDICINA
19/09/2014:
glucosa 290mg/dl
EXAMENES AUXILIARES:
GLUCOSA: 271 mg/dl
21/09/2014:
GLUCOSA: 391 mg/dl (2 pm)
278 mg/dl (6.40 pm)
269.1 mg/dl (10.00 pm)
Protenas 24 hrs: 33.58 mg /dl
Dep. Creatinina en 24 hrs: 19.05 ml/min
Vol. orina recepcionado en 24 horas: 390 ml.
Exmenes auxiliares:
22/09/2014:
Glucosa: 181 mg/dl (6 am)
251mg/dl (15.33)
123.10 mg/dl (10pm)
I/C de Traumatologa a Medicina: 8.45 hrs
Se respondi: 22/09/14, sugiere referir a Lima.
23/09/2014:
Glucosa: 73.5 mg/dl (6am)
123 mg/dl (10 pm)
I/C de Traumatologa a Medicina: (8.20hrs)
Responde 23/09/14 PASA A SERVICIO MEDICINA
24/09/2014:
Leucocitos: 12 600 (B1-S88-Eo2-M3-L6) Hb.: 8.6 Hto: 28
Glucosa: 105.6 (14.45hrs)- 102(22hras)
Exmenes auxiliares:
25/09/14:
Glucosa: 89.9 (5am)
26/09/14:
Glucosa: 157.8 (4.40 am)- 166 (2.02 pm)-107 (10pm)
I/C de Medicina a Traumatologa : NO SE RESPONDE.
27/09/14:
SE REFIERE A LIMA.
DX: DM Descompensada (hiperglucemia)
DM con complicacin perifrica (pie diabtico)
ANEMIA Y NEFROPATIA DIABETICA.