ISQUEMIA MESENTRICA

AGUDA

INTRODUCCIN
DEFINICIONES
ISQUEMIA INTESTINAL: dficit circulatorio (total o

parcial) con respecto a los requerimientos intestinales.

CLASIFICACIN:

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

ORIGEN ARTERIAL
ORIGEN VENOSO

ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA (IMC) O ANGINA

INTESTINAL

COLITIS ISQUMICA

EPIDEMIOLOGA
1-2% de las enfs. Gastrointestinales
1% de los casos de abdomen agudo
Representa 1 de cada 1000 ingresos hospitalarios en

EEUU.
Hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria en EEUU.
Reciente aumento de la incidencia 86/100000 persao aumento edad poblacin, realizacin de ms
Tac
Brandt LJ, et al. AGA technical review on intestinal ischemia. American
Gastrointestinal Association. Gastroenterology 2000; 118. 954-68.
American Gastroenterological Association Medical Position Statement:
Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology 2000: 118: 951-953.

EPIDEMIOLOGA

Stefan Acosta, MD.

Epidemiology of Mesenteric
Vascular Disease: Clinical
Implications. Semin Vasc Surg
23:4-8:2010

FISIOPATOLOGA

ETIOLOGA y FACTORES DE RIESGO

IMA OCLUSIVA
ARTERIAL
EMBOLGENA
TROMBOSIS
IFS (isquemia focal segmentaria)

VENOSA
TROMBOSIS
Ag /( Sub Ag/ Crnica)

IMA NO
OCLUSIVA
IMNO

ETIOLOGA y FACTORES DE RIESGO

ARTERIAL
F.RIESGO

EMBOLGENA Arritmia, cateterismo,

endocarditis

TROMBOSIS

IFS

Aterosclerosis,
trombofilias, vasculitis,
aneurisma Aor, sntomas
previos de IMC

Vasculitis,
traumatismo, mbolo
de colesterol, post-RT

ETIOLOGA y FACTORES DE RIESGO

VENOSO
TROMBOSIS AGUDA
Necesidad de afectacin
extensa del eje
esplenoportal

T. SUBAGUDA: dolor abd.

T. CRNICA: indolora, varices gastroesofgicas

No se considera
IMA. Se forman
colaterales que
evitan el infarto
intestinal

IFS: en la obstruccin intestinal con estrangulacin

ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA (IMNO)

ANTECEDENTES
VASOCONSTRICCIN
Y/O REDUCCIN DEL
FLUJO ESPLCNICO

DESENCADENANTES

HIPOPERFUSIN
GENERALIZADA/HIPOVOLEMIA

ATEROSCLEROSIS
DIGITAL
ERGOTAMNICOS
COCANA
NORADRENALINA
SHOCK
DESHIDRATACIN
IAM
IC
FRA, HEMODILISIS
QX MAYOR
ABDOMINAL
QX CARDIACA
SEPSIS

ETIOLOGA y FACTORES DE RIESGO

IMA OCLUSIVA
ARTERIAL
EMBOLGENA
TROMBOSIS
IFS (isquemia focal segmentaria)

VENOSA
TROMBOSIS
Ag /( Sub Ag/ Crnica)

IMA NO
OCLUSIVA
IMNO

TRIADA CLSICA (Rogers 1982 Ann Surg)

-Dolor abdominal
-Vaciamiento intestinal (vmitos y/o diarrea)
- Enfermedad cardiaca subyacente

Vmitos
TVM

75-82%
IMNO
Diarrea
57-70%
Inicio gradual y sntomas ms
Inicio ms insidioso slo el
Dolor
abdominal
agudo leves
localizacin difusa 889%
de los pacientes
se presentan
con95%
sntomas de menos de 24
horas.
Dolor periumbilical de tipo
Embolia previa 33-48% clico, seguido dolor constante
Antecedentes

Distensin y/o intolerancia

digestiva.
Hipotensin, acidosis y
hemorragia en pacientes con
nutricin enteral
Antecedentes

EXPLORACIN FSICA
ABDOMEN
Aspecto: +/- distensin abdominal
Palpacin: dolor de localizacin difusa, al inicio sin

signos de irritacin peritoneal (slo 17% al ingreso)

Auscultacin: abolicin de RHA en fases avanzadas.
Percusin: +/- timpanismo
+/- OTROS
Fiebre

Hipotensin

pain out of proportion to

examination

HISTORIA NATURAL
DOLOR ABDOMINAL Y
AUMENTO DEL
PERISTALTISMO
LEO Y ATENUACIN
TRANSITORIA DEL
DOLOR
SIGNOS DE IRRITACIN
PERITONEAL POR
PROGRESIN DE LA
NECROSIS
SEPSIS POR
TRASLOCACIN
BACTERIANA Y SHOCK
SPTICO.

DIAGNSTICO
LABORATORIO:
inespecfico
HIPERAMILASEMIA: 50% de

los pacientes con infarto

intestinal.

UREA Y Cr ELEVADAS

LEUCOCITOSIS Y DESVIACIN

IZQUIERDA

ACIDOSIS METABLICA
PCR AUMENTADA

HEMATOCRITO AUMENTADO

Dmero- D
-GST (glutation S-transferasa):

experiencia limitada

IFABP (Intestinal Fatty Acid

Binding Protein): probada en

conejos, no ha demostrado de
momento utilidad.

En la TVM los marcadores como la amilasa, el lactato o

la leucocitosis son menos valorables, y el uso del
Dmero-D controvertido

DIAGNSTICO
RADIOLOGA
Rx simple abdomen: +/- signos de obstruccin int. Delg.,

neumatosis, edema de pared NORMAL EN > 25%

ECO-Doppler: no es til en la IMA

Visualizacin slo de porcin proximal de la AMS. No dx de

NOMI.
Necesidad de radilogo con experiencia en Urg.
Pacientes de urgencias sin ayunas de 6 h.

Rx abdomen: neumatosis intestinal.

DIAGNSTICO
TAC con CEV:
Visualizacin de TC, AMS, VMS, estado intestinal.
Exclusin de otras causas de dolor abd.
HALLAZGOS
Stop vascular, circulacin colateral
Edema-engrosamiento de pared 26-96%
intestinal
Dilatacin de asas-leo 56-91%
Neumatosis intestinal 97- 100% E
Ascitis
Gas en sistema portal
Infarto de otro rgano slido

INESPECFICOS
APARICIN EN
ESTADOS TARDOS

TC: A corte sagital de oclusin completa de la AMS (flecha). B corte

longitudinal.

a y b. Gas en el sistema portal

c. Neumatosis de pared intestinal

 IMPORTANTE EN LA TC
Alta S y E
Es no invasiva y ms barata que la
angiografa
Permite valorar el estado de las asas
int.
Permite reconstrucciones 3D
El contraste oral + empeora la
valoracin de la pared int.
Hallazgos muy inespecficos (tambin
en infeccin, inflamacin)
Alteraciones aparecen en fases tardas

Meta-anlisis Radiology: Volume

256: Number 1July 2010

DIAGNSTICO

Angiografa

Su uso agresivo y temprano ha

sido uno de los pocos mtodos
que ha demostrado disminuir la
mortalidad. Surgery 1977;82:848.

Su indicacin principalmente diagnstica ha pasado a ser teraputica.

Sensibilidad para detectar IMA > 90%. Radiol Clin North Am 2003;41:32742.
Sigue siendo el gold standard
Ha demostrado disminuir la mortalidad sin aumento de
complicaciones.
Hay que tener en cuenta la nefrotoxicidad, el estado hemodinmico
del paciente, y el uso de sustancias vasodilatadoras.
Puede dar el Dx en NOMI.
NO est disponible en todos los centros.
Retraso del tratamiento (en algunos centros)

DIAGNSTICO

Angio- RMN:
No invasiva, pero cara.
Mejor papel en IMC.
Sobreestima el grado de estenosis y detecta peor signos
indirectos de isquemia intestinal que s ve la TC.
Laparoscopia diagnstica
Cuando no se tiene un diagnstico
Como ltimo recurso.

TRATAMIENTO

OBJETIVO
REESTABLECER EL FLUJO ESPLCNICO
TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE,
ANTES DEL INFARTO INTESTINAL

DIAGNSTICO
TEMPRANO

TRATAMIENTO
Boley SJ, Sprayregen S, Siegelman
SJ, Veith FJ. Initial results from an
aggressive roentgenologic and
surgical approach to acute
mesenteric ischemia. Surgery
1977;82:848.

Primero en demostrar que la

angiografa temprana
consegua ms supervivencia
que el manejo tradicional
(54% frente a 20% de
supervivencia)
SE HA DEMOSTRADO QUE SI NO
HAY REPERFUSIN TEMPRANA, EL
RESTO DE RAMAS DE LA AMS
PRESENTA VASOCONSTRICCIN
(Angiotensina II y Vasopresina).

Lobo Martinez E, Carvajosa E, Sacco O,

Martinez Molina E. [Embolectomy in
mesenteric ischemia.] Rev Esp Enferm
Dig 1993;83:351.

21 pacientes con IMA de

origen emblico

Tto con <12h de

sntomas

100%

Tto con >24 h de

sntomas

18% viabilidad

viabilidad int.

int.

TRATAMIENTO
MEDIDAS
GENERALES
MEDIDAS

GENERALES

Antibioterapia de amplio espectro: han demostrado aumentar la

supervivencia en ratas. Evita la traslocacin bact.

Anticoagulacin con Heparina IV Ttpa x2. Momento controvertido

Sueroterapia con monitorizacin hemodinmica estricta, control

de diuresis mediante sondaje.

SNG a bolsa y dieta absoluta descompresin digestiva

Frmacos a evitar: Vasoconstrictores cuando sea posible (DA, NA),

Digital (vasoconstriccin esplcnica)

Al Dg? Si no hay signos de infarto int.?Tras ciruga?

Dobutamina mejor de DA y NA.

Reservar C. Hemates y realizar estudio preoperatorio.

REVASCULARIZACIN
QUIRRGICA
A quines? pacientes operables que tengan signos de irritacin

peritoneal
Estado de asas intestinales

Color, pulso, peristaltismo, ECO-doppler, fluorescena iv + lmpara de

Wood

Embolectoma, tcnicas de by-pass

Reseccin de asas infartadas tras revascularizacin
Secod-look 24-48 h con el obj de revisar estado de asas
Sach et al. Reportaron que slo 18-20% de los pac. Se
beneficiaban
Laparoscopia o laparotoma? Ventajas y desventajas
Lo ms aceptado en funcin de los hallazgos de la primera Qx.

REVASCULARIZACIN
ENDOVASCULAR PERCUTNEA
A quienes? En pacientes operables sin signos de peritonismo,

pacientes inoperables, previo a laparotoma

Diagnstica-teraputica.

Inyeccin intraarterial de trombolticos,

Vasodilatadores (Papaverina) evitan la vasoconstriccin

persistente tras la reperfusin.

Se recomienda realizarla en quirfano por si hiciese falta realizar

laparotoma.

REVASCULARIZACIN

J Vasc Surg 2011;53:698-705.)

ESTUDIO RETROSPECTIVO
Ohyo. 70 pacientes 1999-2008

RESULTADOS
-Mayor supervivencia con tto
endovascular primario
-Menor tasa de complicaciones
con tto endovascular
-SESGO DE SELECCIN
-EL 69% de los tratados
mediante abordaje
endovascular requirieron Qx

IMA EMBOLGENA

Revascularizacin Qx: embolectoma con catter de

Fogarty + revisin-reseccin de asas.

Revascularizacin endovenosa percutnea + trombolisis

intraarterial+/- vasodilatadores intraarteriales +/- stent

Buscar causa embolgena y tratarla

IMA TROMBTICA
Revascularizacin Qx: By-pass con vena safena aor-

mesentrica

Evitar uso de prtesis por alto riesgo infeccioso en la IMA.

Revascularizacin endovascular: trombectoma + stent

(necesidad de lecho distal permeable).

Estudiar enfermedad aterosclertica a otros niveles:

coronarias, cartidas.

TVM
SIN IRRITACION PERITONEAL
Anticoagulacin inmediata
Trombolisis por abordaje: v. yugular, AMS o
portal transheptica.

NO HAY ESTUDIOS
QUE LOS COMPAREN

CON IRRITACION PERITONEAL

CIRUGA + ANTICOAGULACIN

La trombectoma no se recomienda por alta tasa de recurrencia

Slo en < 3 das y con trombosis en la porcin proximal de la VMS.

TVM
Hasta cuando la anticoagulacin?
3-6 meses en primer episodio
De por vida tras 2 episodio o si causa permanente.
La heparina ha demostrado

Aumentar la supervivencia
Disminuir la recurrencia
Disminuir la progresin del
trombo

QX o anticoagulacin?

Las asas intestinales suelen ser viables en la TVM

aunque su aspecto quirrgico sea de inviables.
Mejor tasa de supervivencia que otros tipos de IMA.

No encontraron diferencias
-Superv. A los 2 aos
-Morbilidad
-Mortalidad

IMNO
VASODILATADORES INTRAARTERIALES

Papaverina intraarterial 30-60 mg/h

Hasta 24 h despus de la respuesta
No finalizar aunque se realice Qx
Monitorizacin hemodinmica estricta, peligro de hipoTA profunda.

Iloprost
Anlogo de Prostaciclina, vasodilatador arterial
Actividad fibrinoltica y antiagregante
En cerdos aumento 60% el flujo sin disminuir TA.

CON IRRITACION PERITONEAL QX-reseccin int.

CORREGIR DESENCADENANTES Y FACT. RIESGO

CONCLUSIONES
Poco frecuente
Difcil diagnstico con clnica, exploracin y radiologa

inespecficos.
pain out of proportion to examination
Alta mortalidad
Mejor pronstico si: Reconocimiento precoz, adecuado

estudio diagnstico y tratamiento agresivo.