CASO CLINICO

CASO CLINICO

Se trata de una mujer de 63 aos, agricultora de

ocupacin.

La fecha de ingreso fue el 17 de julio del 2000.

Consult por un cuadro de, ms o menos, un ao de

evolucin consistente en dolor abdominal en la regin
epigstrica, con sensacin de masa en dicha
localizacin; una semana antes de su ingreso, present
aumento del dolor, aunque fue de iguales
caractersticas, y asociado a fiebre no cuantificada,
astenia, adinamia y malestar general.

Los antecedentes patolgicos, quirrgicos y traumticos

fueron negativos; los txicos tambin, sin ingestin de
licor, ni fumadora; los alrgicos negativos.

G6 P6 con FUM hace 15 aos y FUP hace 18 aos;

epidemiolgicos negativos.

En la revisin por sistemas, refera una actividad laboral

normal hasta una semana antes de su ingreso, sin
prdida de peso, ni diarrea, ni nuseas, ni vmito, ni
acolia, ni coluria.

En el examen fsico, se encontr una paciente conciente,

afebril, hidratada, orientada, escleras ligeramente ictricas.

TA: 120/70 mm Hg; FC:88 x min; FR:18 x min; T : 37,2 C.

Trax: normal; Cardiopulmonar: normal;

Abdomen: abundante panculo adiposo, sin masas ni
visceromegalias a la palpacin, dolor de intensidad 4/10 a la
palpacin epigstrica; RsIs (+), sin signos de irritacin
peritoneal.

Se realiz un diagnstico de trabajo de dolor abdominal y

sndrome febril en estudio y fue hospitalizada.

Se inici la bsqueda del foco infeccioso y se tom una

biometra hemtica a su ingreso que mostr leucocitosis
(12.800), con ligera neutrofilia (88%), sin anemia; el
examen de orina se interpret como normal y los
exmenes de qumica heptica fueron normales (Tabla
1);

Tabla 1. Qumica heptica comparativa.

Examen

Julio 18

AST

28 U/L

ALT

0 U/L

Bilirrubina total

1,1 mg/dl

Bilirrubina directa

0,5 mg/dl

Fosfatasa alcalina

169 U/L

Igualmente, la placa de trax mostr atelectasia

basal izquierda, sin infiltrados (Figura 1).

Figura 1. Placa de trax de ingreso.

Dos das despus de su ingreso, la paciente present

drenaje espontneo de material purulento a piel, en la
regin epigstrica.

Se envi muestra de la secrecin para cultivo y

patologa; se inici cubrimiento antibitico con
clindamicina y ampicilina/ sulbactam.

Se solicit la realizacin de una TAC abdominal con

contraste, en la que se observ una masa dependiente
de la cabeza del pncreas, la cual se vea comunicada
con la piel.

Figura 2. TAC abdominal que muestra

drenaje a piel.

Diagnostico correcto:

Se hizo un diagnstico de absceso

pancretico drenado a piel (Figuras 2-5).

Figura 4 .TAC abdominal donde

se evidencia un absceso de
cabeza de pncreas que drena a
piel.

Figura 5. TAC abdominal que

muestra absceso de cabeza de
pncreas.

ABSCESO
PANCREATICO
Gastroenterologa

Definicin

Se considera absceso pancretico:

Toda coleccin de pus bien localizada,
ubicada en la regin pancretica o
peripancretica.

El absceso, ocurre debido, a la infeccin de una coleccin

lquida (seudoquiste) pancretica o peripancretica o de una
necrosis pancretica.
La presencia de pus y el cultivo de bacterias con escasa o
nula necrosis, lo diferencia de la necrosis pancretica
infectada.
El riesgo de mortalidad en la necrosis es del doble que en el
absceso, y el tratamiento es diferente.

Puede producirse por:

Trauma pancretico
Pancreatitis aguda posoperatoria
Contaminacin bacteriana
Exudado hemorrgico con salida de lquido
pancretico.

EN PANCREATITIS AGUDA:
Se desarrolla como consecuencia de la infeccin del tejido
pancretico necrosado en la mayora de los casos.

Aparece en la evolucin despus de la 4semana

Aparece en 3 - 4% de las pancreatitis agudas.

Es la complicacin ms grave con una mortalidad del 40%.

CONTAMINACION BACTERIANA
Los grmenes involucrados son los
pertenecientes a la flora intestinal:

Escherichia coli ( 51%)

Pseudomona aeruginosa (10%)
Klebsiella (10%)
Enterobcter (7%)
Clostridium (10%)
Bacteroides (10%)

Cuadro clnico

Se manifiesta tardamente y se caracteriza por:

Fiebre alta (39.5- 41 C)

Dolor abdominal epigstrico creciente

Leucocitosis (>10 000 cels/mm3)

Masa palpable y dolorosa en 1/3 de pacientes

Cuadro clnico

Pancreatitis aguda que no mejora

Sepsis 2 a 4 semanas del cuadro inicial

Hiperestesia

Vmitos

Ictericia

Prdida de peso

Cuadro clnico

Taquicardia

Escalofros

Hipotensin

Mal estado general

Diagnostico
Examenes de laboratorio

Las pruebas hematolgicas no son de gran ayuda

diagnostica por ser muy inespecficas.
En prcticamente todos los casos se observa
leucocitosis mayor de 10,000 cel/mm3 con marcada
desviacin izquierda.

Los niveles de amilasa srica a menudo no aumentan

despus de la declinacin inicial, estos tienden a
mantenerse.
Los hemocultivos no siempre son positivos y si lo son
tampoco son especficos del sitio de infeccin.

Estudios de gabinete

Los mtodos diagnsticos por imgenes

desempean un papel muy importante en el
diagnstico de esta patologa.
Detectan:

La lesin
Caractersticas de ubicacin
Tamao y relacin con otros rganos
Mediante observacin directa permiten llevar a cabo
una aspiracin percutnea dirigida para documentar
la presencia de infeccin.

La Tomografa Computarizada es el procedimiento

diagnstico que ms se ha utilizado y se sigue
utilizando.
Ha logrado mejorar la morbilidad y mortalidad de
pacientes portadores de absceso pancretico al
permitir un diagnstico temprano y al mostrar detalles
anatmicos que optimizan el tratamiento quirrgico.

La TC muestra al absceso como:

Una coleccin lquida de baja densidad

Puede revelar edema pancretico, liquido dentro del
pncreas o burbujas de gas en el lecho pancretico

Tratamiento

Una vez precisado el diagnostico de absceso.

El tratamiento:

Cobertura antibitica amplia

Tratar las complicaciones
Drenar el absceso

Antibiticos
Imipenem
Ofloxacina
Metronidazol
Ampicilina
Cefalosporinas de tercera generacin.

El tratamiento ms adecuado es el debridamiento

quirrgico con un buen sistema de drenaje posterior
Como tratamiento inicial del absceso pancretico, la
colocacin de un catter de drenaje percutaneo.

Las complicaciones despus de una

aspiracin son infrecuentes e incluyen:

Hemorragia
Superinfeccin de colecciones previamente
estriles
Pancreatitis necrotizante severa

Necrosis infectada

Como consecuencia de la activacin de las enzimas in

situ.
Se presenta necrosis del tejido pancretico y
peripancreatico de magnitud variable.

Esta necrosis se puede infectar de forma secundaria,

dando un cuadro por lo general grave, al principiar la
2 o la 3 semana.
Cuando la infeccin ocurre, la mortalidad asciende a
25%.

Se debe sospechar en pacientes cuya gravedad se

mantenga sin cambios ms all de la primera semana, o
que progresen desfavorablemente.
Tambin en aquellos en quienes ya habindose
observado alguna mejora, vuelven a mostrar
agravamiento.

Manifestada por:

Recuento leucocitario alto de 20 000/mm3 o mas.

Temperatura de 38.3 a 38.8 C
Insuficiencia del rgano sin resolucin durante 7 a 10
das

La TC es el procedimiento ideal para conocer la

magnitud y la topografa de la necrosis.
Se ven burbujas gaseosas en la coleccin, lo cual es
patognomnico de la presencia de grmenes
productores de gas.

Drenaje percutneo en un paciente con una necrosis

pancretica infectada de localizacin retrogstrica.

Necrosis pancretica que se

extiende al espacio esplenorrenal.

No existe ms tratamiento que el

desbridamiento quirrgico.