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RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
FACTORES DE RIESGO
Dosis altas de RT
Proteccin mnima o
ninguna durante RT
Volumen de exposicin
cardaca durante RT
Edad temprana RT
Aumento del intervalo RT
FR preexistentes CV
ECOTRANSESOGFICA + TAC O
RMN
MACROVASCULAR.
MICROVASCULAR
Lesin macrovascular a
menudo se manifiesta
como estenosis que
afectan
ostium
o
segmentos proximales
de la arterias coronarias
izquierda
y/o
epicrdicos.
Afecta
al
endotelio
miocrdico y conduce a
fibrosis miocrdica.
Cardiopata
inducida RT
Vasculopata
inducida RT
Cardiotoxicidad
como
el
dao
producido
como
alteraciones
en
la
contractilidad
ANTRACICLINAS
ANTIANGIOGNESIS
(Bevacizumab,
Sunitinib, Sorafenib)
ALQUILANTES
(ciclofosfamida,
cisplatino)
HER2 (Trastuzumab,
Lapatinib)
Imatinib
Antimetabolitos
Cisplatino
Taxanos
Talidomida,
Bevacizumab
Radioterapia
Antiangiogenesis
(Bevacizumab,
Sunitinib, Sorafenib)
Cisplatino
IL/INF
Disfuncin
sistlica VI
HTA
Isquemia
Prolongacin
miocrdica
del QT
Trioxido de
arsnico
Inhibidores de
TK
Antraciclinas
Taxanos
Antraciclinas
(Doxorrubicina-Adriamicina, Epirrubicina)
recibido
una
doxorrubicina
dosis
de
550
acumulada
mg/m2,
de
dicho
TOXICIDAD CARDIACA:
Curso Temporal
AGUDO (0-1mes)
Antraciclinas, Ciclofosfamida, 5-FU, Radioterapia
No dosis dependiente.
Mecanismo desconocido
TOXICIDAD
AGUDA
Suele
ser
Reversible.
FORMAS:
40%
Disfuncin VI MCDilatada
Vasoespasmo IAM
TOXICIDAD
TARDIA
max los 3 meses
Mortalidad 60%
TOXICIDAD
MUY
TARDIA
6 a 20 aos
(mejor predictor!)
Enfermedad coronaria
Enfermedad valvular
MECANISMOS DE TOXICIDAD
Diferente de su actividad teraputica
Dao de miocitos (varias teoras):
PREVENCIN
PAUTAS DE ADMINISTRACIN ALTERNATIVAS:
Repartir al mx las dosis: infusin continua (48-96 h) vs bolos
ANTIOXIDANTES:
- ACETILCISTEINA y VITAMINAS A y E : no efecto.
- monoHER y FEDERINA: en estudio.
HIPOLIPEMIANTES:
- PROBUCOL y LOVASTATINA : estudios en ratas no concluyentes.
Schimmel et al. Cancer treat rev ; 30: 181-191.
Bast et al. Cardiovasc Toxicol 2006; 7:154
SEGUIMIENTO
1. SPECT BASAL en reposo (FEVI) previo a 100 mg/m2
2. Siguientes estudios:
-
- 3 estudio tras:
- Cardiotoxicidad
TRATAMIENTO:
El de la disfuncin VI de otras causas (No evidencia de su
beneficio en estos casos)
IECA
- Uso como primera lnea en pacientes sintomticos y
asintomticos con disfuncin VI
BETABLOQUEANTES (Carvedilol)
PRONSTICO:
En relacin con la gravedad de los sntomas en el momento
del diagnstico.
* El potencial anticanceroso de las Antraciclinas supera el
riesgo de mortalidad cardiovascular secundario a su uso.
Jensen et al. Ann Oncol 2002;13:699
TRASTUZUMAB
(anticuerpo monoclonal)
No dosis dependiente
Descenso asintomtico de FEVI clnica de IC (menos frecuente)
Reversible al suspender el tratamiento
Suelen tolerarse nuevas dosis tras la recuperacin
Posible sinergismo con toxicidad por Antraciclinas. EVITAR
ASOCIACIN!
2 tipos de CARDIOTOXICIDAD:
Tipo I: por Antraciclinas, muerte miocitos, irreversible.
Tipo II: por Trastuzumab, stunning/hibernacin miocrdica,
reversible.
Cardiopata valvular
Enfermedad coronaria
Seguimiento
EVALUACIN de FS previa a inicio de tto
TTO
TRASTUZUMAB
pero
NORMAL
CONTINUAR
>10% pero
NORMAL
CONTINUAR
10-20% y
FEVI>40%
CONTINUAR
>20% a <40%
o FEVI<30%
SUSPENDER
<10%
MONITORIZAR
FEVI
En 4 semanas
En 4 semanas
Considerar Betabloq
En 2-4 sem
Si mejora a
>45%: sequir
Si no mejora:
retirar
Buscar otras causas de
clnica
En 2 sem
CONTINUAR
>10% y
FEVI>50%
CONTINUAR
MANEJO
En 2-4 sem
-Mejora seguir
Trastuz
-Empeora
retirar
Tto de
Disfuncin
VI
INTOMTICOS ASINTOMTICOS
ESTADO
FSICO
Tratar IC
FLUOROURACILO (5-FU)
(antimetabolito)
INCIDENCIA: 1-19% 2 causa de Mortalidad Cardiovascular por Quimioterpicos (1Antraciclinas)
MECANISMO
(hiptesis):
PRESENTACIN CLNICA:
(TOXICIDAD AGUDA)
FACTORES DE RIESGO:
TRATAMIENTO:
CICLOFOSFAMIDA
(agente alquilante)
CARDIOMIOPATA AGUDA EDEMA AGUDO DE PULMN:
INCIDENCIA: 2-10%
Asociada con protocolos de Dosis Altas (TxMO) menor riesgo si se divide la
dosis total
No asociado a Dosis Acumulada.
Dilatacin importante de VI.
Descenso asintomtico de FEVI o clnica de IC (menos frecuente)
FACTORES DE RIESGO
MIOPERICARDITIS HEMORRGICA:
Derrame pericrdico; Taponamiento cardiaco
CISPLATINO
(agente alquilante)
CARDIOPATA ISQUMICA:
Aumento del riesgo cardiovascular.
Desde alteraciones inespecficas del ST-T, hasta Sd Coronario Agudo e
IAM.
ARRITMIAS:
Taquicardia supraventricular
Bradicardia
BRIHH
MECANISMO (hiptesis):
TOXICIDAD VASCULAR:
Fenmeno de Raynaud
HTA
Eventos Isqumicos cerebrovasculares
Schimmel et al. Cancer treat rev 2004 ; 30: 181-191.
PACLITAXEL, DOCETAXEL
(TAXANOS)
BRADICARDIA ASINTOMTICA (29%)
CARDIOTOXICIDAD DE MAYOR GRAVEDAD (<5%):
Bloqueo AV completo
Taquicardia Ventricular
Isquemia miocrdica
MECANISMO (hiptesis):
INTERFERN alfa:
ISQUEMIA MIOCRDICA: Relacionada con Enf Coronaria previa
ARRITMIAS (auriculares y ventriculares): 20% 2 casos de Muerte Sbita.
CARDIOMIOPATA: relacionada con Administracin prolongada de INF
*Mecanismo desconocido
INTERLEUCINA 2:
SD. PERMEABILIDAD CAPILAR: edema / derrames; sntomas similares
a Shock Sptico
C. RETINOICO TODO-TRANS:
SD. AC. RETINOICO (10-15%): derrames e Isquemia Miocrdica
EN RESUMEN
ANTRACICLINAS
INSUFICIENCIA CARDIACA
TRASTUZUMAB
AGUDA (reversible)
CRNICA (irreversible)
(reversible)
CORTO / MEDIO PLAZO
INSUFICIENCIA CARDIACA
CICLOFOSFAMIDA
AGUDA (reversible)
5-FU
DOLOR TORCICO
AGUDA (reversible)
VASOESPASMO