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Hospital Regional de Porto Nacional - Tocantins

HIPERTIREOIDISMO
e
HIPOTIREOIDISMO
Joo Andr Sampaio
Karyna Garcia
Internato-Clnica Mdica

Anatomia:

Glndula tireide
Abaixo da cartilagem cricide
Divide-se em 2 lobos (direito e esquerdo) ligados por um istmo.
Altamente vascularizada
- suprimento arterial: aa. tireoideas superior (ramo da cartida
externa) e inferior.
- drenagem venosa: vv. tireoideas superiores, mdias e inferiores
Peso aproximado: 20-25 g
Unidade funcional: Folculo

FISIOLOGIA

Funo da glndula: Sintetizar / Armazenar / Secretar T4 (tiroxina) e


T3 (Triiodotironina)

Iodo fundamental: 100-150 Mg/dia


- iodo exgeno transportado para a tireide pelo TSH

sofre oxidao pela peroxidase

incorporado molcula de Tirosina formando as iodotirosinas

se combinam e formam iodotironinas (MIT e DIT)


- 2 DIT = T4

- 1 DIT+ 1 MIT = T3

O hormnio livre metabolicamente ativo: T3 possui atividade


biolgica 4 vezes superior do T4.

FISIOLOGIA
Regulao da sntese dos hormnios tireoidianos

HIPERTIREOIDISMO
Causas de tireotoxicose:

Distrbios associados hiperfuno tireoidiana:


- Estimulao anormal da tireide
1. Doena de Graves (forma mais comum: 70-90%)
2. Tumor trofoblstico
- Autonomia tireoidiana intrnseca
1. Adenoma hiperfuncionante ( D. de Plummer: 5%)
2. Bcio multinodular txico
Distrbios no associados hiperfuno tireoidiana:
- Excessiva liberao de T3 e T4
1. Tireoidite subaguda
2. Fonte extratireoidiana de hormnios
3. Tireotoxicose factcia
4. Tecido tireoidiano ectpico
5. Metstase funcionante de carcinoma folicular
- Secundrio drogas: Amiodarona e Iodo

HIPERTIREOIDISMO
Doena de Graves

90 %

Sinonmia: Doena de Basedow

Doena auto-imune

4-5 vezes

Faixa etria de 20-40 anos ( rara antes dos 10 anos)

10-20% apresentam remisso espontnea

HIPERTIREOIDISMO
Etiologia:

Desordem de natureza auto-imune

Predisposio familiar

Fatores ambientais e endgenos:


- ingesto excessiva de iodo (amiodarona)
- ps-parto
- infeces virais (reao auto-imune cruzada)
- suspenso da terapia com glicocorticides

HIPERTIREOIDISMO
Patognese:
Produo pelos linfcitos B de imunoglobulinas (TRAb)
se ligam e ativam o receptor do TSH

Secreo excessiva dos


hormnios tireoidianos

Ausncia de
feedback negativo
sobre o TRAb

que

Aumento do
volume da tireide

Supresso da
secreo de TSH

Hipertireoidismo com bcio difuso, T3 e T4 elevados e TSH


suprimido

HIPERTIREOIDISMO
Quadro Clnico:
Frequncia dos sintomas da Doena de Graves
Sintomas:
Nervosismo
Sudorese excessiva
Intolerncia ao calor
Palpitao
Fadiga
Perda de peso
Dispnia
Fraqueza
Constipao

%
99
91
89
89
88
85
75
70
4

Sintomas:
Aumento do apetite
Queixas oculares
Edema de mmii
Hiperdefecao
Diarria
Distrbios menstruais
Anorexia
Ganho ponderal

%
65
54
35
33
23
20
9
2

HIPERTIREOIDISMO
Quadro Clnico:
Frequncia dos sinais da Doena de Graves
Sinais:
Taquicardia
Bcio
Tremor
Pele quente e mida
Sopro sobre a tireide

%
100
97
97
90
77

Sinais:
Alteraes oculares
Fibrilao atrial
Ginecomastia
Eritema palmar

%
71
10
10
8

HIPERTIREOIDISMO
Exame Clnico:

Bcio:
- 98%
- Aumento difuso
- Consistncia
fibroelstica
- Sopro sistlico de hiperfuno

HIPERTIREOIDISMO
Exame clnico:

Oftalmopatia Infiltrativa (20 a 40%)


- Decorrente da proliferao de fibroblastos ;
infiltrao de linfcitos ; deposio excessiva
de colgeno e de glicosaminoglicanos: de
massa muscular e tecido conjuntivo
- Sinais oftalmolgicos:
1. retrao da plpebra superior
2. proptose
3. edema periorbital
4. injeo conjuntival
- Diagnstico: Exoftalmmetro de Hertel

HIPERTIREOIDISMO
Exame clnico:

Mixedema pr-tibial (2 a 10%)


- 10-20% associados oftalmopatia infiltrativa e altos ttulos de
TRAb
- Espessamento da pele na tbia inferior de forma focal ou difusa
devido ao acmulo de glicosaminoglicanas
- Aspecto de casca de laranja
- Colorao violcea

HIPERTIREOIDISMO

HIPERTIREOIDISMO
Exame clnico:

Oniclise
- Sinal de Plummer : Separao da unha do leito ungueal.
- Reverte espontaneamente com a melhora do
hipertireoidismo.

ACROPAQUIA

HIPERTIREOIDISMO
Hipertireoidismo apattico:

Quadro clnico:

- idoso
- prostrao
- depresso
- bcio pequeno
- manifestaes cardiovasculares ( FA )
refratrias ao tratamento

Manifestaes atpicas

HIPERTIREOIDISMO
Diagnstico complementar:

Funo tireoidiana:
- TSH
- T4L e T3
- T3 Toxicose

Anticorpos anti-tireoidianos ( em baixos ttulos )

Anticorpo anti-receptor do TSH ( TRAb: especfico e indica doena


ativa )

RAIU elevada em 100% dos casos ( nos casos de dvida )

Obs: TSH e T3 e T4 normal: Subclnico

HIPERTIREOIDISMO
Cintilografia:
Captao aumentada e difusa pela glndula.

HIPERTIREOIDISMO
Tratamento:

Drogas anti-tireoidianas ( Tionamidas ):


- Metimazol
- Propiltiouracil

Iodo radioativo

Cirurgia

HIPERTIREOIDISMO
Tratamento:

Tionamidas so a escolha inicial: Bcio pequeno, <20 anos e grvidas


- Tempo de tratamento: 12-24 meses
- Primeira reviso laboratorial : 4-6 semanas
- Recidiva mdia: 40-50% no 1 ano

Mecanismo de Ao:
- inibem a sntese hormonal / bloqueando a formao e o acoplamento
de DIT e MIT para a formao de T3 e T4.
- inibe a converso perifrica do T4 em T3.
Esquema de doses ajustveis de Tionamidas:
Droga:
Metimazol
Propiltiouracil

Dose inicial:
20-40
200-400

Manuteno:
5-15
50-200

Posologia:
1
2-3

HIPERTIREOIDISMO
Tratamento:
Efeitos colaterais das tionamidas
Comuns:
Prurido
Urticria
Febre
Artralgia
Intolerncia no TGI
Alopcia

*Raros:
Hepatite ( PTU )
Colestase ( MMI )
Agranulocitose ( 0,2-0,5% )
Sd. Lupus com Vasculite
Glomerulonefrite

HIPERTIREOIDISMO
Tratamento:

Beta bloqueador:
- Propranolol ( 80-120 mg/dia )
- Objetivo: Diminuir as manifestaes adrenrgicas
Bloqueio da converso perifrica do T4 em T3

Droga alternativa:

- Diltiazem ( 240-360 mg/dia )


- pacientes asmticos

HIPERTIREOIDISMO
Tratamento:

Iodo radioativo*:
- pacientes sem resposta teraputica s Tionamidas
- Nas recidivas ps-tratamento
- Idosos
- Pode ser a primeira opo ( Tratamento de escolha?)
- Contra-indicaes:
1. Gravidez
2. Amamentao
3. Bcios volumosos

4. Oftalmopatia significativa
5. Recusa do paciente

- Complicaes: Hipotireoidismo, tireoidite actnica, Crise


tireotxica, piora da oftalmopatia (?)

HIPERTIREOIDISMO
Tratamento:

Indicaes para tratamento cirrgico:


- pacientes que no controlam a doena com drogas e que recusem
iodo radioativo.
- Bcios volumosos ( > 150 g )
- Hiperparatireoidismo primrio associado
- Crianas e adolescentes no responsivos s drogas
- Suspeita de neoplasia associada
- Paciente que deseja engravidar

HIPERTIREOIDISMO
Tratamento:

Tireoidectomia subtotal
- Preparo pr- operatrio:

1. Tionamida at atingir o eutireoidismo ( 4-6 smn )


2. Soluo saturada de iodeto de potssio ( Lugol 10 gts./d)
nos 10 dias que antecedem a cirurgia vascularizao
- Complicaes:
1. Hipotireoidismo franco tardio ( 30% em 5 anos )
2. Hemorragia ps-operatria
3. Paralisia do nervo larngeo recorrente
4. Hipoparatireoidismo permanente

HIPERTIREOIDISMO
Tempestade Tireoidiana:

Exacerbao do estado de hipertireoidismo que pode evoluir para


colapso cardiocirculatrio e morte em 48-72h

10%

Mortalidade: 20-30%

Fatores desencadeantes:

- infeco
- cirurgia sem preparo adequado
- terapia com iodo, amiodarona
- suspenso do tratamento
- doenas sistmicas agudas

HIPERTIREOIDISMO
Tratamento:

Medidas gerais de suporte

Tratar causa precipitadora

Controle do hipertireoidismo:
- PTU 200 mg de 4/4 horas VO ou
- Metimazol 30 mg de 6/6 horas VO
- cido iopanico 1 g 8/8 h VO
- Propranolol 40-80 mg de 4/4 h ou 6/6 h VO
- Hidrocortisona 50-100 mg IV de 6/6 h

HIPERTIREOIDISMO
Bcio Nodular Txico ( Doena de Plummer):

Maior incidncia em reas carentes de iodo

Idosos e mulheres > 50 anos

Patognese: Mutaes no gene que expressa o receptor de TSH


levando a crescimento folicular, hiperfuno e autonomia.

Quadro clnico:
- Hipertireoidismo menos exuberante
- Manifestaes cardacas: FA e IC

Diagnstico:
- Avaliao hormonal
- Cintilografia com iodo radioativo: Ndulo hipercaptante com
supresso do restante da glndula.

HIPERTIREOIDISMO
Tratamento:

Controle inicial com Tionamidas e Propranolol

Tratamento ablativo:
- Cirurgia ( > 3 cm e contraindicao para radioiodo )
- Radioiodo ( < 3-5 cm e contraindicao a cirurgia )
- PEI ( injeo percutnea de etanol?)
- Ablao trmica com Laser.

HIPERTIREOIDISMO
Hipertireoidismo subclnico:

TSH suprimido e concentraes normais de T3 e T4.


Prevalncia de 1% ( idosos )
No tm quadro de tireotoxicose
Podem apresentar bcio difuso ou nodular e, raramente, exoftalmo.
5% ao ano tornam-se sintomticos
Provoca:
- aumento da frequncia cardaca
- do dbito cardaco
- da massa do VE
- aumento da funo sistlica
- diminuio da funo diastlica
indicao tratar pacientes com supresso completa e com fatores de
risco: FA e ICC ...
Tratamento ablativo.

HIPOTIREOIDISMO

HIPOTIREOIDISMO

Sndrome clnica resultante da produo ou ao deficiente dos


hormnios tireoidianos lentificao generalizada dos processos
metablicos.

Doena multissistmica

2% das mulheres adultas

0,2% dos homens adultos

Mulheres > 65 anos: 6%

95% hipotireoidismo primrio : Tireoidite de Hashimoto.

HIPOTIREOIDISMO
Etiologia:

Primrio:
- Falncia tireoidiana ( tecido tireoidiano funcionante )
1. Tireoidite de Hashimoto: > 90% dos casos
2. Tireoidites Subagudas ( granulomatosa e linfocitria )
3. Tireoidite ps-parto
4. Tratamento de Doena de Graves
5. Doena infiltrativa
6. Ectopia, agenesia e hipoplasia tireoidiana
( Hipo congnito)

- Defeitos de biossntese hormonal:


1. Grave deficincia de iodo ( bcio endmico)
2. Drogas: anti-tireoidianos, ltio, iodo, amiodarona ...

HIPOTIREOIDISMO
Etiologia:

Central:
- Secundrio: Hipfise ( Deficincia de TSH ) e Hipotlamo
( Deficincia de TRH ).
1. Sndrome de Sheehan
2. Tumores de hipfise / hipotlamo
3. Cirurgias, radioterapia
4. Doena infiltrativas hipofisrias / hipotalmicas

HIPOTIREOIDISMO
Quadro clnico:
Sinais e sintomas de hipotireoidismo
Sintomas
Cansao, fraqueza
Queda de plos
Sensao de frio
Bradpsiquismo
Constipao intestinal
Ganho ponderal
Inapetncia
Dispnia
Voz rouca
Menorragia-amenorria
Parestesias
Deficincia auditiva

Sinais
Pele seca e spera
Extremidades frias
Mixedema
Alopcia
Bradicardia
Demora no relaxamento dos reflexos
tendinosos
Sd. Tnel do carpo
Derrames cavitrios e articulares
Rigidez muscular

HIPOTIREOIDISMO
Fcies Mixedematosa:

HIPOTIREOIDISMO
Quadro Clnico:

Manifestaes Cardiovasculares:

Fisiopatologia

Sintomas
Sinais

Contratilidade reduzida:
- Baixo dbito cardaco
- RVP
- vol. Sanguneo
- Permeabilidade capilar
Dispnia
Tolerncia diminuda aos esforos
Angina
Bradicardia, Hipertenso diastlica, cardiomegalia,
derrame pericrdio, edema mmii, baixa voltagem no
ECG

HIPOTIREOIDISMO
Quadro clnico:

Manifestaes Neuropsiquitricas:
- DEPRESSO
- Ataxia cerebelar
- Hiporreflexia profunda
- Dficits cognitivos
- EEG: baixa amplitude de ondas beta e delta
- Apnia do sono
- Coma mixedematoso
- Psicose
- Distrbios bipolares

HIPOTIREOIDISMO
Quadro clnico:
Alteraes Metablicas e Hormonais:

Alteraes lipdicas:
- Colesterol total e LDL aumentados

Alteraes enzimticas:
- Aminotransferases, CPK e DHL aumentados

Alteraes hormonais:
- Hiperprolactinemia + galactorria, ADH( normal ou aumentado )

HIPOTIREOIDISMO
Quadro clnico:

Manifestaes hematolgicas:
- Anemia leve a moderada ( 32-80%)

Manifestaes Gastrointestinais:
- Constipao
- leo paraltico / ascite
- Retardo do esvaziamento gstrico
- M absoro intestinal

Manifestaes renais:
- Diminuio da TFG

HIPOTIREOIDISMO

Diagnstico
complementar:
Hemograma,
CTF,
anticorpos,
USG tireide.

Diagnstico Laboratorial:

T4L

T4L

T4L nl

TSH

TSH/nl

TSH

HIPO PRIMRIO

HIPO CENTRAL

L-tiroxina

RM DA HIPFISE
NORMAL

HIPO SUBCLNICO

L-tiroxina ou observar

L-tiroxina

T4L NL

TSH NL

EXCLUDO HIPO

HIPOTIREOIDISMO
Tratamento:

Reposio de Levotiroxina:
- Adulto: Dose 1-2 Mg/kg/dia
- Sempre iniciar com a metade da dose.

Efeitos Adversos:
- Insnia
- Sinais de hipertireoidismo
- Osteoporose
- HAS, arritmias cardacas.

OBS: Hipo em coronariopatas e idosos, iniciar com dose baixa e


aumentar a cada 15-30 dias, com o propsito de evitar angina ou
arritmias graves.

HIPOTIREOIDISMO
Tratamento:

Hipotireoidismo subclnico:
- Tratar sempre se TSH > 10 uUI/ml e gravidez.
- Outras situaes:
1. Anticorpo anti-tireoidiano positivo
2. Hipercolesterolemia
3. Presena de Bcio
4. Infertilidade.

COMA MIXEDEMATOSO

Mulher idosa, com hipotireoidismo de longa durao.

Diminuio do nvel de conscincia

Esturpor ou coma

Excluso de outra causa conhecida

Fatores precipitantes:
- Infeco (35%)
- Cirurgia
- Anestesia
- IAM e AVC
- Drogas sedativas
- Sangramento GI
- Exposio ao frio

COMA MIXEDEMATOSO
Quadro clnico:

Estado mental deprimido


Hipoventilao Hipoxemia e Hipercapnia
Hipotermia
Bradicardia
Hiponatremia
Hipoglicemia
Infeco associada (maior suscetibilidade)
leo paraltico

HIPOTIREOIDISMO

HIPOVENTILAO E RETENO DE CO2

INSUFICINCIA RESPIRATRIA

COMA MIXEDEMATOSO
Tratamento:
Interveno Mdica:
Medidas gerais de
suporte
Tratamento da Insf.
Respiratria aguda
Reposio de
hormnios
Corticides

Procedimento:
Aquecimento do paciente
Correo da hiponatremia,hipoglicemia e choque
Identificao e tto. do fator desencadeante
Suporte ventilatrio
Monitorizao dos gases arterais
L-tiroxina em doses altas EV

Hidrocortisona 100 mg + 50 mg 6/6 h EV

Bibliografia
1.

2.

3.

4.

5.
6.

FAUCI, A. KASPER, D. LONO, D. Harrison: Medicina Interna. Rio de


Janeiro: Mcgraw-Hill, 2007.
GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. Cecil textbook of medicine. 23 edio.
Philadelphia: Ed. Saunders, 2007.
MARTINS, H (et al.). Emergncias clnicas: abordagem prtica. 2
edio. Barueri, SP: Manole, 2006.
SAAD, M. MACIEL , R. MENDONA. B. Endocrinologia. So paulo :
Atheneu, 2007.
VILAR, l. Endocrinologia Clnica. Rio de Janeiro: Guanabara, 2006.
WAJCHENBERG, B. Tratado de endocrinologia clnica. So Paulo:
Roca, 1992.

OBRIGADO !!!