INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CURSO DE PREPARACIN PARA EL ENARM

NEUMONIAS
ASPECTOS FUNDAMENTALES
DE LA FISIOPATOLOGA
Y DE LA CLNICA

Dr. Josu Jimnez Delgado

Junio de 2013

CONCEPTO
Inflamacin de origen infeccioso del
parnquima pulmonar, que compromete las
unidades alveolares, bronquiolos terminales
y respiratorios y el espacio intersticial
circundante, que se acompaa de infiltrados
inflamatorios en la radiografa del trax y
hallazgos a la auscultacin compatibles con
inflamacin pulmonar (estertores localizados o
ruidos respiratorios alterados).

CARACTERSTICAS GENERALES
La condensacin puede afectar desde
un segmento hasta un pulmn
completo.
Generalmente se presenta en nios
mayores y adultos.
En los recin nacidos y lactantes
menores se presenta con compromiso
broncoalveolar difuso, definido como
bronconeumona.

FACTORES DE RIESGO
Del nio:
a) Nios menores de 5 aos, especialmente menores de 3
meses.
b) Desnutricin e inmunosupresin.
c) Sexo masculino.
d) Prematurez y/o bajo peso al nacer.
e) Factores anatmicos (congnitos, incoordinacin farngea
y aspiracin pulmonar).
f) Hospitalizacin previa.

FACTORES DE RIESGO
De la madre:
a) Tabaquismo.
b) Madre joven (adolescente).
c) Baja Escolaridad.
Del Ambiente:
a) Contaminacin ambiental
b) Hacinamiento.
c) Nio que asiste a sala cuna.
d) Estrato socioeconmico bajo.

CLASIFICACIN
Adquiridas en la comunidad
Infecciones nosocomiales
En paciente inmunodeprimido

Neumona Bacteriana
Adquirida en la Comunidad

CONCEPTO
Es
aquella
en
que
las
manifestaciones clnicas se inician
en el ambiente extrahospitalario.
La neumona adquirida en la
comunidad es la causa de muerte
mas frecuente de naturaleza
infecciosa en Mxico y es la sexta
causa de muerte global.

PATGENOS CAUSANTES DE NEUMONIA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Frecuentes:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella species
Virus
Anaerobios (con aspiracin)

Menos frecuentes:
Staphylococcus aureus
Bacilos gramnegativos
Pneumocystis carinii
M. tuberculosis

EPIDEMIOLOGA
Incidencia:
4.7 a 11.6/1000 habitantes, mas frecuente
en edades avanzadas.

Mortalidad:
mayor en pases menos desarrollados, en
jvenes y ancianos: 10 a 40/100000.

FACTORES DE RIESGO
Factores generales:

Edad
Institucionalizacin
Alcoholismo
Nutricin
Tabaquismo
Enfermedades
asociadas

Factores varios:
- Ocupacin: soldados,
pintores, mineros de
oro
- Antecedentes
de
hospitalizacin
- Exposicin a aguas
estancadas
- Frmacos:
morfina,
atropina,
sedantes.
corticoesteroides
y
salicilatos

DIAGNSTICO
EVALUACIN CLNICA:
Interrogatorio
Examen fsico:
Fiebre (80%).
Calosfros.
Intranquilidad asociada a sntomas respiratorios o no
respiratorios como:
Tos
Esputo purulento
Dolor torcico
Disnea

Coriza
Faringitis
Vmitos
Mialgias y/o
cefalea

N E U M O N A T P I C A:
Inicio sbito

Bacterias extracelulares:

Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae

Fiebre.
Calosfros.
Tos productiva.
Dolor torcico.
Signos clnicos focales.
Alteraciones lobulares o
segmentarias en Rx.
Leucocitosis
Bacterias Gram + en
cultivo de esputo

NEUMONA ATPICA
Forma progresiva:

Fiebre sin calosfros

Tos sin esputo
Cefalea
Mialgias
Estertores crepitantes
difusos
Leucocitosis leve
Infiltrados intersticiales
Bacterias Gram -

Bacterias intracelulares o
por virus.

PATGENOS ESPECFICOS
Streptococcus pneumoniae:
Cuadro clnico:
Calosfros intensos y
prolongados
Dolor torcico intenso
Fiebre alta, 40C
Taquicardia, taquipnea y
tos
Oliguria y cianosis
Rx: consolidacin
homognea, lobular o
segmentaria

Laboratorio:

Leucocitosis
Hemocultivos +, 10-20%
PaO2 y PaCO2
Complicaciones:
empiema, meningitis,
septicemia.

IMAGEN HISTOLGICA DE NEUMONIA

Ejemplo de neutrfilos en el LBA de un paciente con infiltrado

pulmonar agudo debido a una neumona por Streptococcus
pneumoniae. Neutrofilia del 50%.
(Coloracin May-Grnwald-Giemsa. Aumento 1000x)

PATGENOS ESPECFICOS
Haemophilus influenzae:
Caractersticas:
Antecedentes de infeccin
de vas respiratorias altas.
Derrame pleural.
Cavitacin y empiema, poco
frecuentes.
Radiografa de trax:
derrame pleural derecho
masivo.

PATGENOS ESPECFICOS
Mycoplasma pneumoniae:
Caractersticas:
Cursa como neumona
atpica.
Parecida a las infecciones
respiratorias vricas:
- Periodo de incubacin mas
prolongado, 10 a 20 das
- Fiebre, 39C

Derrame
frecuente.

pleural:

no

Manifestaciones
extrapulmonares:
Artralgias, linfadenopata
cervical, diarrea, anemia
hemoltica inmunitaria,
meningitis,
meningoencefalitis,
miocarditis,
mialgias,
pericarditis,
hepatitis,
nuseas,
erupciones
cutneas y vmitos.

PATGENOS ESPECFICOS
Especies de Chlamydia:

La psitacosis es producida
por la bacteria intracelular
Chlamydia psitacci.
Transmitida al humano
por inhalacin a travs de
las aves infectadas.
Evolucin:
similar
a
neumona atpica.
Incubacin: 7 a 14 das

Cuadro clnico:
-

Fiebre, 38 a 40C
Calosfros
Artralgias
Cefaleas

- Mialgias
- Disnea
- Dolor
torcico

Rx: variable
-

Infiltrado en lbulo inferior

I. subsegmentarios (desaparecen
en 2 a 4 semanas)

Complicaciones:
- Hepatitis
- Encefalitis
- Flebitis

- Miocarditis
- InsufIciencia renal
- C.I.D.

PATGENOS ESPECFICOS
Las neumonias por
bacterias Gram (-) se
comportan similar a la
neumona tipica y su
pronstico es malo.

Escherichia coli y
Pseudomona aeruginosa:

Klebsiella pneumoniae:

Acinetobacter:

Produce la neumona de
Friedlnder
Varones mayores a 40 aos
Alcoholismo, diabetes, y
bronconeumopata crnica

Hipoxemia grave

Afectan a enfermos crnicos

Localizada en lbulos inferiores
Absceso y empiema frecuentes

Shock
Consolidacin bilateral
Empiema
Muerte en pocos das

PATGENOS ESPECFICOS
Las neumonias por
bacterias anaerobias:

Se
presentan
neumonas tpicas:

Se producen por aspiracin

Aparecen relacionadas a
alcoholismo,
coma,
convulsiones y anestesia
general.
Infecciones crnicas de
odos, nariz, faringe y
dentales .
Cncer de pulmn.

Disnea y dolor pleurtico.

Esputo purulento y ftido.
Necrosis y supuracin con
fiebre persistente mayor a
39C.
Leucocitosis.
En la tele de trax se
observan infiltrados que
afectan al lbulo inferior
derecho.

como

IMAGEN RADIOLGICA DE NEUMONIA

En la radiografa de
trax se observa una
opacidad
densa,
homognea
en
hemitrax
derecho,
limitada en su borde
inferior por la cisura
horizontal. Leucocitosis
de 21, 000/mm3, VES
de 58 mm/hora.

PATGENOS ESPECFICOS
Coxiella burnetti:
Agente etiolgico de la
fiebre Q y de las
neumonas del grupo de
las Rickettsiaceae
Agente vector: garrapatas
del ganado, ovejas, cabras.

Transmisin: inhalacin de
aerosoles infecciosos.

Presentacin:

similar

Cuadro clnico:
- Fiebre alta, 40C
- Calosfrios
- Mialgias y cefalea
- Tos no productiva
- Dolor abdominal y torcico
- Faringitis y bradicardia
- Hepato y esplenomegalia

Radiografa de trax:
a

neumona atpica.

Incubacin: 2 a 4 semanas.

- Infiltrados nodulares densos

- Derrame pleural
- Atelectasias lineales

IMAGEN RADIOLGICA DE NEUMONIA

Neumona aguda comunitaria "atpica"

Diagnstico de probabilidad: fiebre Q

PATGENOS ESPECFICOS
Especies de Staphylococcus:
La infeccion cursa con lisis del tejido pulmonar, con produccin
de bulas y rotura de las mismas hacia la pleura (neumotrax,
neumopiotrax), graves trastornos ventilatorios y septicemia.
Va area: (inhalacin, aspiracin) despus de una infeccin
vrica, o relacionada a otras patologas (EPOC, carcinoma).
Diseminacin hematgena: se asocia con bacteriemias como en
la endocarditis.
En la radiografa se observa consolidacin central o segmentaria
tras una aspiracin.
Infiltrados mltiples, nodulares en fase inicial,
Los abscesos, derrames pleurales y empiema son frecuentes.

PATGENOS ESPECFICOS
Nocardia asteroides y Nocardia brasiliensis:
Responsables de cuadros neumnicos de tipo
atpico.
Sntomas: fiebre, astenia, anorexia, tos productiva y
dolor torcico.
Radiografa simple de trax: desde infiltrado hasta
consolidacin lobular, apareciendo cavitaciones,
ndulos, abscesos y derrame pleural.
La infeccin puede alcanzar pleura y pared torcica.

PATGENOS ESPECFICOS
Actinomyces israelii:
Residen en orofaringe y actan como organismos
patolgicos oportunistas, cuando se altera la barrera
anatmica.
Factores de riesgo: caries dental crnica, EPOC,
bronquiectasias.
Mas frecuente en mujeres
Rx: ndulo cavitario pequeo confinado a un
segmento e infiltracin cavitaria; extensin de la
infeccin a la cisura interlobular, pared torcica,
hueso o pleura, empiema.

PATGENOS ESPECFICOS
Moraxella catarrhalis:
Branhamella catarrhalis, diplococo gramnegativo.
Habita en la orofaringe.
Produce neumona en pacientes con enfermedad
crnica de base: EPOC, insuficiencia cardiaca
congestiva o tumores malignos.
Radiografas: con datos inespecficos.
Leucocitosis.
Pronstico bueno.

DIAGNSTICO
Hallazgos mas frecuentes en la exploracin
fsica: taquipnea, taquicardia, estertores
roncantes, ruidos respiratorios bronquiales y
matidez a la percusin en el rea afectada
del pulmn.
Hallazgos radiogrficos mas frecuentes:
Infiltrados diversos, pueden existir signos de
neumona complicada como infiltrados
multilobares, prdida de volumen, o derrame
pleural, o puede ser negativa al inicio de la
enfermedad debido a deshidratacin o
neutropenia importante.

IMGENES RADIOLGICAS
La
neumona
neumoccica
se
presenta
habitualmente con
una consolidacin
homognea
que
comienza en los
espacios areos
perifricos
con
distribucin
no
segmentaria.
Opacidad bien sistematizada
localizada en el lbulo superior
derecho.

IMGENES RADIOLGICAS

Paciente
peditrico de 3
aos de edad,
se observa rea
de consolidacin
pulmonar en el
lbulo
inferior
derecho
con
derrame
paraneumnico

EVALUACIN DE LABORATORIO
Se recomienda colectar esputo para tincin
de gram y cultivo, es obligado en pacientes
hospitalizados. En un paciente que no ha
recibido tratamiento previo con antibiticos,
una muestra de calidad (mayor de 25
leucocitos y menor de 5 clulas
epiteliales/campo) puede ser til para dirigir
el tratamiento inicial.

EVALUACIN DE LABORATORIO
Los hemocultivos son positivos en 11% de
los casos, y pueden identificar un agente
etiolgico especifico.
Las pruebas serolgicas para VIH se
recomiendan en pacientes hospitalizados,
entre 15 y 55 aos de edad. Las pruebas del
antgeno para Legionella en orina estn
indicadas en reas endmicas en pacientes
con neumona severa.

COMORBILIDAD Y COMPLICACIONES
Con frecuencia la neumona puede asociarse o
complicarse con los siguientes estados
patolgicos que pueden causar la muerte:
EPOC, bronquiectasias, fibrosis qustica,
diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica,
insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
heptica crnica, broncoaspiracin, alteracin
del estado de la consciencia, alcoholismo,
desnutricin,
esplenectoma
y
hospitalizacin(es) previa(s).

DATOS CLNICOS DE ALERTA

Los signos y sntomas que se mencionan a
continuacin indican agravamiento del estado
del paciente o riesgo de muerte:
Frecuencia respiratoria mayor a 30/min.
Hipotensin arterial menor a 90/60 mmHg.
Temperatura corporal superior a 38.3 C.
Datos de infeccin extrapulmonar, por ejemplo
meningitis o artritis.
Alteracin del estado de consciencia.

DATOS DE LABORATORIO DE ALERTA

Los datos de laboratorio que se mencionan a
continuacin indican agravamiento del estado
del paciente o riesgo de muerte:

Cuenta de leucocitos mayor a 30 000/mm.

Cuenta de leucocitos menor a 4 000/mm.
Neutropenia menor a 1 000/mm.
pO2 menor a 50 mm/Hg., con pO2/FiO2 de 100.
pCO2 mayor a 40 mm/Hg.
Necesidad de ventilacin asistida.
Creatinina mayor a 1.2 mg/dl.
Urea mayor a 28 mg/dl.

DATOS DE LABORATORIO DE ALERTA

Los datos de laboratorio que se mencionan a
continuacin indican agravamiento del estado
del paciente o riesgo de muerte:

Hematocrito menor a 30%.

Hemoglobina menor a 9 g/dl.
Evidencia de sepsis o falla orgnica mltiple.
Acidosis metablica.
Tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial prolongados.
Trombocitopenia.
Rx: compromiso multilobar, derrame pleural y/o cavitacin.
Rx: progresin rpida de los infiltrados.

TRATAMIENTO
El manejo de la neumona principalmente se
basa en el combate especfico de la causa,
es decir el uso de antibiticos de manera
selectiva contra el agente etiolgico.
Desde luego habr que aplicar medidas
teraputicas para asegurar una funcin
ventilatoria adecuada y una perfusin tisular
cuando menos suficiente. As mismo deben
tratarse los sntomas generales.

TRATAMIENTO
Emprico: Con frecuencia en la prctica
clnica existen casos que requieren un
tratamiento inicial escogido en forma
emprica. Las recomendaciones se basan en
las caractersticas del paciente (factores de
riesgo), la severidad de la enfermedad y la
presencia de situaciones especiales.
Se aplica este procedimiento solo cuando las
condiciones del paciente lo justifican.

Neumona Bacteriana
Infecciones Nosocomiales

EPIDEMIOLOGA
Despus de las urinarias, la neumona es la
causa de infeccin nosocomial ms
frecuente, se presenta entre el 10 al 15% de
los casos.
Los pacientes con ventilacin mecnica
presentan frecuentemente neumona entre
un 25 a 70% de acuerdo a los reportes de
diversos hospitales.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Infiltrados pulmonares nuevos o
persistentes.
Fiebre mayor a 38.3C.
Hipotermia de menos de 36C.
Leucocitosis mayor a 12,000/mm3.
Leucopenia menor de 4,000/mm3.
Secreciones purulentas.

DIAGNSTICO
Mtodos no invasivos:
Hemocultivo: tiene
baja sensibilidad entre
10 a 25% y alta
positividad, resulta en
la confirmacin del
grmen causante.

Muestreo de la va
area proximal:
Cultivo de esputo y
aspirado endotraqueal
(ste no se recomienda
de rutina) tienen:
elevada sensibilidad, 60
a 90%.
especificidad baja, 0 a
33%.

DIAGNSTICO
Mtodos invasivos:
Fibrobroncoscopia:
permite el acceso
directo a la va
respiratoria,
se
toman muestras de
bronquios y de
parnquima
pulmonar.

Cepillo protegido:
Con
este
instrumento
se
realiza
lavado
broncoalveolar.
Mtodos ciegos:
Antibioticoterapia +
mtodo invasivo.

TRATAMIENTO
Se administa antibitico emprico en funcin
de tres variables:
1. Extensin de la neumona nosocomial: leve,
moderada o grave.
2. Factores especficos dependientes del
husped o del tratamiento que predisponga a
un patgeno especfico.
3. Neumona de inicio precoz o tardo, antes o
despus del 5 da de ingreso.

Neumona Bacteriana en
Paciente Inmunodeprimido

PATGENOS ESPECFICOS
Los pacientes inmunodeprimidos por cualquier
causa pueden presentar infeccin por accin de
grmenes del tracto digestivo o de la piel que
haban estado como saprfitos:
-- Escherichia coli
-- Klebsiella pneumoniae
-- Pseudomona aeruginosa
-- Stenotrophomona maltophilia
-- Acinetobacter calcoaceticus

EPIDEMIOLOGA
En los casos de inmunosupresin la infeccin
bacteriana es una enfermedad dinmica
determinada por el tipo de antibitico
empleado y por las estrategias de
inmunosupresin.
La bacteria legionella
pneumophila
frecuentemente causa infecciones tipo
neumona en casos de trasplante de mdula
y de hgado, se transmite por el agua
estancada y contaminada, su motalidad es
de 10 a 15 %.

FACTORES DE RIESGO
Existen diversas circuntancias que pueden
incrementar el riesgo de presentar neumona
en los pacientes inmunodeprimidos: grado de
inmunosupresin,
interrupcin
de
las
mucosas, acceso a venas profundas,
existencia
de
organismos
colonos,
alteraciones de la funcin digestiva, infeccin
por
citomegalovirus,
desnutricin,
hipoalbuminemia, aspiracin.

CARACTERSTICAS CLNICAS
En los casos de neumona en pacientes
inmunodeprimidos no suelen presentarse los
sntomas y signos clsicos como: tos, esputo,
pirexia y leucositosis, mas bien predomina la
sintomatologa de la patologa de base.
Por ese motivo, el diagnstico tiende a
realizarse de manera tarda igual que el
tratamiento.

DIAGNSTICO
Debe tenerse en cuenta
que existe la posibilidad de
varios diagnsticos.
Debe practicarse:
Cultivo de esputo
Hemocultivo
Radiografa de trax
Broncoscopia
Lavado bronquioalveolar
Cepillado bronquial

TRATAMIENTO
Antibiticos orientados contra gram (-):
-- Penicilina antipseudomonas mas aminoglucsido.
-- Cefalosporina antipseudomonas mas aminoglucsido.

Aporte ptimo de lquidos pensando en evitar el

edema pulmonar.
Ventilacin controlada con presin positiva al final
de la espiracin.
Otros antibiticos si es necesario.

Neumona por
Hongos y Parsitos

DATOS GENERALES

En los casos de neumona por

parsitos
u
hongos
el
diagnstico esta influenciado
por la zona geogrfica donde
resida el paciente, por su
estado inmunolgico, y por
sus antecedentes de viaje.

ASPERGILOSIS
El Aspergillus es un hongo que puede causar tres diferentes cuadros
de neumopata:
Aspergilosis invasiva, se comporta como una neumona.
Aspergilosis por hipersensibilidad, es un tipo de
hipersensibilidad.
Aspergiloma pulmonar, se presenta similar a un absceso.

neumonitis

por

Respuesta inflamatoria mediada por IgG y/o IgE, monocitos y

eosinfilos.
Puede presentarse como enfermedad de trabajo.
Puede afectar por invasin otros tejidos como la piel, crnea, odos,
senos paranasales.
Puede causar dao txico por sus metabolitos, aflatoxinas, ocratoxinas
y gliotoxinas, que adems se consideran cancergenas.

DIAGNSTICO
Radiolgico:
se
observan
datos
de
bronconeumona o presencia de semiluna de
aire en la parte superior dentro de una
cavidad preexistente en el parnquima.
Microbiolgico: Frotis y cultivo para identificar
las hifas o cabezas del hongo.
Inmunolgico: Identificacin y aislamiento de
antgenos y anticuerpos especficos, este
mtodo causa falsos negativos.

TRATAMIENTO
Itraconazol: 200 mg c/8 horas por 4 das,
despus disminuir dosis.
Anfotericina B: 0.6 a 1 mg/Kg de peso por da,
va intravenosa. Es neurotxico.
Voriconazol: 6 mg/Kg/da por 10 semanas.
En pacientes inmunodeprimidos: itraconazol
mas prednisona.
Para cuadros alrgicos: prednisona 0.5
mg/Kg por da por 2 semanas, despus
disminuir dosis de acuerdo a evolucin.

HISTOPLASMOSIS
El histoplasma capsulatum es un
hongo que se desarrolla bien en
climas calurosos y secos, en
realidad son sus esporas las que
infectan al hombre. Los hongos
crecen en guano u otras materias
orgnicas que se mantienen
abandonadas un tiempo largo.

HISTOPLASMOSIS
Inhalacin de esporas
Fagocitosis por macrfagos

Sobreviven y proliferan
Diseminacin: sitios metastsicos
Granulomas en el pulmn

Pacientes normales

CUADRO CLNICO
Gran nmero de casos cursan
asintomticos o con sntomas leves
que pasan inadvertidos, similar a una
influenza.
Pero si la exposicin es a gran
cantidad de esporas se presenta el
cuadro de histoplasmosis pulmonar
que se comporta como neumona
atpica.

DIAGNSTICO
Radiolgico: se observan zonas con
infiltrados nodulares difusos en ambos
hemitrax.
Microbiolgico: Frotis y cultivo para identificar
el hongo en su forma de levadura o micelial.
Inmunolgico: Identificacin y aislamiento de
antgenos y anticuerpos especficos, los
anticuerpos pueden ser detectables a partir
de la cuarta semana de iniciado el
padecimiento.

TRATAMIENTO
Itraconazol: 200 mg c/8 horas por 4 das, despus
disminuir dosis, segn la evolucin del paciente.
Anfotericina B: 0.6 a 1 mg/Kg de peso por da, va
intravenosa. Es neurotxico, solo se administra en la
histoplasmosis pulmonar grave o en la forma
diseminada por 2 a 4 semanas.
Ketoconazol: 400 mg diarios durante tres meses.

En pacientes inmunodeprimidos: itraconazol mas

prednisona.

COCCIDIODOMICOSIS
Se le conoce tambin como fiebre del Valle de
San Joaqun, es una micosis pulmonar causada
por el hongo Coccidioides immitis y con menos
frecuencia por el posadasii, los cuales se
desarrollan bien en regiones con clima caluroso y
seco. Sus esporas infectantes se acumulan en
lugares abandonados como casas o cuevas.
En general es una micosis benigna y rara vez
adquiere una forma grave. En personas
inmunodeprimidas puede afectar otros rganos o
incluso adquirir una forma diseminada.

COCCIDIODOMICOSIS
Cuadro clnico:
Puede existir fiebre, artralgias, mialgias,
exantema macular, eritema nodoso, pero
frecuentemente no hay alteraciones objetivas.
La forma pulmonar es la mas frecuente.

Radiografa:
Muestra zonas de consolidacin, que pueden
cavitarse.
Laboratorio:
Identificacin del hongo por medio de frotis o
cultivo, se usan tambin pruebas inmunolgicas.

COCCIDIODOMICOSIS
Tratamiento:

Como la mayora son cuadros leves no

requieren tratamiento (aproximadamente el
60%).
Los pacientes inmunodeprimidos tienden a
desarrollar cuadros graves y diseminados por
lo que siempre requieren tratamiento con
antifngicos:
itraconazol,
fluconazol,
ketokonazol o anfotericina B si es necesario.

ASCARIASIS PULMONAR
La maduracin del huevo tiene lugar durante la
migracin pulmonar, parte del ciclo vital del
parsito. En este lapso el parsito causa
destruccin limitada de alveolos y capilares con
microhemorragias a ese nivel.

Es un proceso autolimitado que frecuentemente

pasa inadvertido, otras veces causa un cuadro
respiratorio alto leve a moderado y en algunas
ocasiones provoca un cuadro similar a la
neumona tpica leve.

ASCARIASIS PULMONAR
Cuadro clnico:
La forma neumnica se conoce tambin como
neumonitis eosinoflica (sndrome de Loeffler). Los
pacientes cursan con tos, sibilancias, disnea, fiebre
intermitente, mialgias, artralgias, puede haber
expectoracin hemoptoica.
A la exploracin fsica se encuentran datos de
consolidacin pulmonar y de broncoespasmo.
Es un cuadro leve que dura pocos das y muchas
veces cede sin tratamiento.
Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar
cuadros neumnicos severos.

DIAGNSTICO
La fase de migracin pulmonar es difcil de
confirmar con algn estudio pero podran ser
tiles:
Examen coproparasitoscpico:
Seriado si es necesario, para bsqueda de
huevos o formas adultas que se defecan.
Biometra hemtica:
Eosinofilia del 50% (dato no especfico).
Radiografa de trax:
Imgenes de infiltrado difuso de tipo
micronodular.

TRATAMIENTO
La fase de migracin pulmonar generalmente
no requiere tratamiento ya que es leve y pasa
muy rpido, pero si fuera necesario se usan
los frmacos antihelmnticos habituales:
Albendazol
Mebendazol
Piperazina
Pamoato de pirantel

Neumonas Virales

DATOS GENERALES
Las neumonias por virus son muy frecuentes
sobre todo en los nios y en los adultos
mayores. Alrededor del 80% de las neumonias
del lactante son virales. Los agentes principales
son:
-- Virus sincicial respiratorio
-- Virus de la influenza A y B
-- Virus de la parainfluenza tipo 3
-- Adenovirus

DATOS GENERALES
El contagio es directo de persona a persona, mediante
gotas de saliva o fomites como pauelos, paales,
cubiertos.
Los cuadros en general son leves o moderados,
excepto el adenovirus que en los nios produce
neumona con necrosis de los tejidos y bronquiolitis.
La neumonias virales son muy frecuentes en pacientes
inmunodeprimidos, por ejemplo por virus del herpes
simple.
Con cierta frecuencia las neumonias virales pueden
complicarse con bacterias, por ejemplo con
neumococo o con Haemophilus influenzae, lo cual
agrava fuertemente el cuadro.

FISIOPATOLOGA
Con
mucha
frecuencia
se
presenta
inflamacin de los espacios alveolar e
intersticial y de la va area pequea. Este
proceso inflamatorio es difuso y bilateral.
Los factores de riesgo son: bajo peso al
nacer, tabaquismo, alcoholismo, diabetes
mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca
congestiva, alimentacin al seno materno por
menos de 3 meses, inmunosupresin,
tratamiento con corticosteroides a largo plazo.

RADIOGRAFA DE TRAX
Como en todo cuadro neumnico es
indispensable la prcica de una radiografa
simple de trax, en la cual se observan
imgenes sugestivas de bronconeumona
como:
-- Aumento de la trama broncovascular
-- Infiltrado nodular o micronodular difuso
-- Lesiones bilaterales

La magnitud de las lesiones tiene correlacin

con el estado clnico del paciente.

DATOS CLNICOS
Generalmente el cuadro se inicia con insuficiencia
respiratoria aguda con ataque al estado general, adems
tos, fiebre, cefalea, quejido, aleteo nasal, taquipnea (en
lactantes mas de 50x), disnea y tiros.
Estos sntomas y signos son mas marcados en los nios
pequeos y en los ancianos. En los lactantes adems se
observa rechazo alimentario y periodos de apnea.
Si el agente etiolgico es adenovirus habr fiebre de
39C, insuficiencia respiratoria, tendencia al shock
sptico y a la falla multisistmica (S.N.C., rin, piel,
ojo, etc.).

DIAGNSTICO
El cuadro clnico por si solo no posibilita el diagnstico
de neumona viral dada la gran cantidad de agentes
etiolgicos de esta patologa, entonces se hace
necesario el apoyo de laboratorio y gabinete. De inicio
todo paciente que se atiende por probable neumona
viral debe practicarse biometra hemtica para descartar
origen bacteriano, qumica sangunea para evaluar el
estado metablico general, radiografa simple de trax.
Se pueden solicitar estudios inmunolgicos para
identificacin
de
antgenos
virales
y
sus
correspondientes anticuerpos o tambin la prueba de
reaccin en cadena de la polimerasa, son estudios
especficos pero lleva tiempo su desarrollo.

TRATAMIENTO
Muchos casos de neumona viral solo requieren
tratamiento sintomtico ambulatorio y se resuelven en
diez a doce das.
Conviene iniciar tratamiento emprico en todo paciente
que se sospeche neumona viral con oseltamivir que
solo es efectivo contra los virus de la influenza.
Adultos: 75 mg c/12 horas por 7 a 14 das.
Nios: 30, 45 o 60 mg al da segn su peso. Despus de
los 40 Kg de peso se les administra la dosis de adulto.
Nios menores de un ao: 3 mg/Kg durante 10 das, en
suspensin.
Se usan las mismas dosis en ancianos o pacientes
inmunocomprometidos.

Principales etiologas segn edad :

Grmenes ms frecuentes

Grmenes menos
frecuentes

Recin Nacidos

Estreptococo Grupo B
E. Coli, Listeria

S. Aureus

Lactantes (1-3 m)

VSR
Neumococo

Chlamydia Pneumoniae
Bordetella, Adenovirus

Lactantes (4 m- 5 a)

VSR
Neumococo

Virus Influenza

Mayores de 5 aos

Neumococo
Mycoplasma

Virus Influenza

Inmunocomprometidos

Gram (-), P. Carinii, CMV,

hongos y TBC

Neumonas Atpicas

Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae

Chlamydia Psittacci
Legionella Pneumophila
Coxiella burnetti

ORIENTACION ETIOLOGICA EN NEUMONIA

BACTERIANA

VIRAL

MYCOPLASMA

Edad

Cualquiera

preferentemente
< 2 aos

5 - 15 aos*

Estacin

Todo el ao.
Preferentemente
Invierno.

Invierno**

Todo el ao

Presentacin

sbita

variable

insidiosa

Fiebre

alta

variable

baja

Taquipnea

comn

comn

poco
frecuente

Tos

++

+++

ORIENTACION ETIOLOGICA EN NEUMONIA

.

BACTERIANA

VIRAL

MYCOPLASMA

Edad

Cualquiera

preferentemente
< 2 aos

5 - 15 aos*

Sntomas
asociados

Dolor torcico

coriza
conjuntivitis

Auscultacin

evidencia de
consolidacin

Hemograma

leucocitosis con
desviacin a
izq.

variable

inespecfico

PCR

alta

baja o intermedia

variable

Hallazgos
radiolgicos

Derrame
pleural

consolidacin

comn

variable, con
frecuencia
sibilancias

Miringitis bulosa
faringitis

infiltrado
intersticial
difuso
bilateral
rara (Adenovirus)

crpitos,
sibilancias

variable

poco frecuente
(10%)

Neumona Adquirida
en la Comunidad
Escalas de Evaluacin

ESCALA PIRO

CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

Temperatura

Oxigenacin:

36,5-38,4 C

pO2/FiO2 > 240 o SDRA

38,5-38,9 C

pO2/FiO2 < 240 y no SDRA

< 36,5 C > 38,9 C

Leucocitos

Radiografa de trax

4.000-11.000/mm3

No infiltrados

< 4.000 o > 11.000

Infiltrado difuso

> 50% cayados Aadir

1 punto

Infiltrado localizado

Secreciones traqueales

Progresin del infiltrado

Ausentes

Sin progresin

Secreciones no purulentas

Con progresin

Secreciones purulentas 2
Cultivo del aspirado
Poco o nulo crecimiento

Crecimiento moderado o intenso 1

Visualizacin en el Gram Aadir

1 punto

Clinical signs and scores for the diagnosis

of ventilator-associated pneumonia 2002;68:261-5

ESCALA CURB65
Es til para evaluar la gravedad y el riesgo de muerte de
los pacientes con neumonia adquirida en la comunidad.
Se basa en la estadificacin o graduacin de cinco
parmetros clnicos y de laboratorio, se les asigna un
valor de 0 a 5 a cada uno y el puntaje final su usa como
pronstico de muerte.
Confusin.
Urea mayor a 44 mg/dl o BUN mayor a 19 mg/dl.
Frecuencia respiratoria mayor a 30/min.
Presin arterial sistlica menor a 90 mm/Hg o diastlica
menor a 60 mmHg.
Edad mayor a 65 aos.

UTILIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS PARA

OBTENER MUESTRAS RESPIRATORIAS
Sensibilidad

Especificidad

70-100%

14-47%

Lavado broncoalveolar (104)

73-93%

70-100%

Cepillo telescopado
protegido(103)

66-100%

72-100%

Tcnicas no broncoscpicas

60-100%

70-100%

Mnimamente invasivos
Aspirado traqueal cuantitativo
(106)
Invasivos

Ventilator-Associated Pneumonia
of Critical Care Medicine, Surg Clin N Am 86 (2006)

POSOLOGA DE LOS ANTIBITICOS DE USO

COMN EN LA NEUMONA BACTERIANA
ANTIBITICOS
-LACATMICOS
Amoxicilina (PENAMOX)

ADULTOS

NIOS

2 a 4 g/da V.O.

1 a 2 g/da V.O.

Puede administrarse parenteral

Cefotaxima (CLAFORAN)

1 a 2 g c/8hs IV

50 a 100
mg/Kg/da

Ceftriaxona (ROCEPHIN)

2 g c/8hs I.V

20 a 80
mg/Kg/da

Penicilina G sdica cristalina

2 000 000 UI

(LUGAXIL)

cada 12 hs IV

200 a 400 000

UI c/12 hs IV

Puede administrarse I.M.

POSOLOGA DE LOS ANTIBITICOS DE USO

COMN EN LA NEUMONA BACTERIANA

ANTIBITICOS

ADULTOS

NIOS

0.5 a 1 g/da
V.O.

30 a 50
mg/Kg/da

Claritromicina (KLARICID)

500 mg c/12hs
V.O.

250 mg c/12hs
V.O.

Azitromicina (ROCEPHIN)

500 mg por da
V.O.

No se
recomienda

MACRLIDOS
Eritromicina (PANTOMICINA)

POSOLOGA DE LOS ANTIBITICOS DE USO

COMN EN LA NEUMONA BACTERIANA

ANTIBITICOS
FLUOROQUINOLONAS

ADULTOS

Levofloxacino (BREDELIN)

750 mg/da V.O.

o I.V.

Moxifloxacino (AVELOX)

400 mg/ da V.O.

o I.V.

Gemifloxacino (FACTIVE 5)

320 mg por da
V.O.

NIOS

No se
recomienda