CASO CLNICO

1.Motivo de consulta:
1 consulta en mayo 2011
- Paciente de 14 aos. 2ESO
- Sobre todo presenta cansancio, mala concentracin, va intermitentemente
al colegio, el aguante fsico mejor que el intelectual, prdida de peso, insomnio, dolor
articularSe encuentra triste porque ve que va a perder el curso

2. Anamnesis
- En octubre del 2010 sufre mononucleosis infecciosa (monotest y
serologa positiva de EB)
- En marzo 2011 hospitalizacin por fiebre de larga evolucin, algias
diversas, diarrea y prdida de peso: durante 15 das estudiado y explorado no
present fiebre ni signos de infeccin, ni prdida de peso. No se evidencia patologa
mdica. Se aconseja derivacin a salud mental.

3. Antecedentes Personales:
- Diagnosticado de diarrea crnica durante la lactancia. Ahora dx de
Colon irritable
- Reflujo gastroesofgico
- Varicela a los 6 aos
- 2 ingresos antes de los 7 aos por gastroenteristis aguda
- I.Q Amigdalectomizado 7 aos (por amigdalitis de repeticin)
- Mononucleosis infecciosa
- No alergias medicamentosas
- Toma actualmente motilium, omeprazol, espasmoctil peditrico (si dolor
abdominal intenso)

4. Situacin familiar y Antecedentes Familiares

- Hijo nico
- Padre minusvlido (parapljico)
- Madre antecedentes de cuadro depresivo
- Abuela paterna diarrea crnica
- Abuelo materno asma del adulto

5. Historia del desarrollo:

Embarazo (madre con medicacin ansioltica: alprazolam y
antidepresiva: paroxetina) y parto por cesrea (tero bicorne). 40 semanas. Peso:
3250 gr.
Perodo primeros 6 meses bien pero con gran reaccin a las vacunas
A los 6 meses desarreglos intestinales. Coma bien. Dorma regular
Deambulacin 18 meses; lenguaje 12 meses; C. esfnteres normal
No ansiedad por separacin. Buen inicio escolarizacin y adquisicin
lecto-escritura. Buen estudiante (notable), peor las letras que las ciencias. No
miedos relevantes, no terrores nocturnos.

6. Escolarizacin
Buen inicio escolarizacin y adquisicin lecto-escritura. Buen estudiante
(notable), peor las letras que las ciencias.

7. Exploracin psicopatolgica:
Indiferencia (belle-indiference), desproporcin entre aspecto e incapacidad
funcional, inestabilidad de los sntomas. Psicomotricidad normal, mltiples
quejas fsicas (cansancio, cefalea, dolor abdominal, dolor articular, diarrea,
mala concentracin). Bajo estado de nimo, tristeza relacionada con los
sntomas. Insomnio, clinofilia y somnolencia diurna, gran cansancio
despus de un ejercicio (12 horas seguidas). Pesadillas, sensacin de
sueo no reparador. Ansiedad generalizada; necesidad de estar cerca de su
madre. No clnica alucinatorio-delirante. Afecto-pensamiento-discurso
(discurso solo centrado en el malestar fsco, falta expresin sentimientos).

8. Personalidad previa:
Chico con malestar fsico frecuente, escrupuloso. Reaccin conductual al
hacerle algunas pruebas mdicas

CLNICA:
Psiquitrico

Mdico

Sintomatologa del paciente: antecedente de

mononucleosis+ gran afectacin
somtica+discontinua+psicopatologa

Actitud familia
PADRE: tu eres de
arte dramtico, tienes
mucho cuento
MADRE: tiene un
virus o enfermedad no
detectado

Actitud escuela
es un cuentista
Gabinetes
psicopedaggicos:
mejor no ir a la
escuela

Actitud mdica peditrica

y psiquitrica e inmunlogo

- Se trata de patologas fronterizas (ZJ Lipowski, 1988) entre la

medicina y la psiquiatra
-Muy

frecuentes (25% de las consultas nuevas en atencin

primaria se corresponden con somatizaciones)(R. Ramrez
Parrondo)
-Odisea

por las consultas de numerosos especialistas y riesgo de

sufrir tcnicas diagnsticas invasivas, son pacientes caros
-Frustracin,

enfado

-Contradicciones

entre profesionales

QU PATOLOGAS INCLUYE? (no incluyen la simulacin)

1.Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica (orgnicos en
el DSM III R) o a determinados ttos. Slo si existe un mecanismo
fisiopatolgico directo que cause el trastorno (ej. Mana y demencia en
la sfilis terciaria)
2.Respuestas conductuales ante la enfermedad mdica ( ej. Depresin
tras dx. de cualquier enfermedad grave o crnica)
3.T. Somatomorfos: somatizacin, por dolor, conversivos, hipocondra y
T. dismrfico corporal (ej. Abdominalgias inespecficas en nio ansioso)
Trastornos funcionales: colon irritable, cefalea tensional, fibromialgia,
sndrome de fatiga crnica. El paciente sufre sntomas fsicos en lugar
de sntomas psiquitricos; el paciente y su familia suelen atribuir los
sntomas a una enfermedad mdica.
4.Comorbilidad mdica y psiquitrica (ej. Esquizofrnico con obesidad e
HTA)
5.Manifestaciones mdicas debidas trastornos psiquitricos (ej.
Lesiones esofgicas por provocacin de vmito en bulimia nerviosa)
6.T. Facticios: S. Munchausen (bsqueda activa de atencin para ser

EPIDEMIOLOGA:
La

participacin somtica en lo afectivo es importante en los nios y

adolescentes: son ms psicosomticos los extremos etarios
2-10%

de los nios sufren molestias funcionales (Goodman y

McGrath, 1991) . Constituyen el principal motivo de interconsulta
psiquitrica en las Unidades Peditricas Hospitalarias
Entre

un 30-50% de los nios con enfermedades mdicas graves

presentan trastornos mentales comrbidos: ansiedad, depresin y
alteraciones conductuales

INSTRUMENTOS DIAGNSTICOS:
*ENTREVISTA CLNICA INDIVIDUAL Y FAMILIAR
*CDI Kovacs: 13 >>>inseguridad, anhedonia, ansiedad anticipatoria, llanto,
indecisin, problemas autoimagen, mala concentracin, alteraciones del sueoapetito, no me preocupa el dolor ni la enferemedad pero le tengo miedo a las
agujas, no refiere problemas interpersonales tengo muy buenos amigos
*REGISTRO DE SNTOMAS Y DIARIO
*EXPLORACIN FSICA EN CADA CONSULTA
*CONTACTO CON PEDIATRA Y ORIENTADORA ESCOLAR

DIAGNSTICO:
S. Fatiga crnica. Criterios diagnsticos (adaptado de Fakuda y cols. 1994):

DIAGNSTICO:
S. Fatiga crnica (1988 por Holmes and
cols.):
-Neurastenia (trmino clsico CIE-10)
-Infeccin crnica por virus EB
-Encefalomielitis milgicas
-Sndrome de fatiga crnica posvrica

- Disfuncin inmunitaria

DIAGNSTICO:
S. Fatiga crnica (1988 por Holmes and
cols.):
-Neurastenia (trmino clsico CIE-10)
-Infeccin crnica por virus EB
-Encefalomielitis milgicas
-Sndrome de fatiga crnica posvrica

- Disfuncin inmunitaria

DIAGNSTICO:
Sndrome de fatiga crnica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden
solaparse. Criterios diagnsticos:
Tipo

I: la queja del aumento de cansancio tras realizar algn esfuerzo

mental con disminucin del rendimiento y dificultades para la
concentracin
Tipo II: acento en la debilidad, agotamiento corporal y fsico ante mnimos
esfuerzos; acompaado de dolores y molestias musculares e incapacidad
para relajarse
En ambos tipos son fr. otras sensaciones somticas desagradables como
vrtigo, cefaleas o sensacin de inestabilidad general
Tambin suele aparecer preocupacin sobre la falta de bienestar fsico,
irritabilidad, anhedonia y, en grado menor y variable, estados de nimo
ansioso y depresivo
Con frecuencia aparecen alteraciones en las fases iniciales y medias del
sueo, aunque tambin puede destacar la somnolencia

DIAGNSTICO:
Sndrome de fatiga crnica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden
solaparse. Criterios diagnsticos:
Elena Garralda (2005): el sntoma principal es la sensacin de cansancio
intenso despus de un esfuerzo mental o fsico menor. El cansancio suele
ser crnico y no se explica por causa mdica. Suele asociarse a una
disminucin del rendimiento acadmico o de las actividades diarias del
nio:
- Debilidad fsica y mental y agotamiento tras mnimo esfuerzo
- Cefaleas tensionales
- Alteraciones del sueo
- Problemas de concentracin
- Mareos
- Dolores musculares y achaques
- Preocupacin por la salud mental y fsica
- Frecuentes infecciones de las vas respiratorias y adenopatas

DIAGNSTICO:
Sndrome de fatiga crnica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden
solaparse. Criterios diagnsticos:
Elena Garralda (2005):
- Los nios con estos cuadros suelen tener una psicopatologa
asociada y una marcada limitacin funcional
- Tiempo medio recuperacin 38 meses
- AAPP: encefalomielitis milgica: pero no existe evidencia de alt.
NRL
- Visitan a mltiples especialistas, muchas pruebascontribucin al
mantenimiento del cuadro

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

PATOLOGA PSICOSOMTICA
QU PATOLOGAS INCLUYE? (no incluyen la simulacin)
1.Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica (orgnicos en
el DSM III R) o a determinados ttos. Slo si existe un mecanismo
fisiopatolgico directo que cause el trastorno (ej. Mana y demencia en
la sfilis terciaria)
2.Respuestas conductuales ante la enfermedad mdica ( ej. Depresin
tras dx. de cualquier enfermedad grave o crnica)
3.T. Somatomorfos: somatizacin, por dolor, conversivos, hipocondra y
T. dismrfico corporal (ej. Abdominalgias inespecficas en nio ansioso)
Trastornos funcionales: colon irritable, cefalea tensional, fibromialgia,
sndrome de fatiga crnica.
4.Comorbilidad mdica y psiquitrica (ej. Esquizofrnico con obesidad e
HTA)
5.Manifestaciones mdicas debidas trastornos psiquitricos (ej.
Lesiones esofgicas por provocacin de vmito en bulimia nerviosa)
6.T. Facticios: S. Munchausen (bsqueda activa de atencin para ser
atendido) y el S. Munchausen por poderes (provocacin de sntomas

EVOLUCIN

Evolucin
capacidad
funcional

FACTORES MANTENIMIENTO:

Encamamiento
Absentismo escolar

Pruebas-Consultas

Actitudes extremas
es un cuentista
tiene algo que no
habeis encontrado

TRATAMIENTO:
-Perspectiva

del caso

-Vinculacin
-Multidisciplinar
-Psicoteraputicos

individual (expresin afectiva), familiar

-Psicofarmacolgicos

TRATAMIENTO:
-Psicofarmacolgicos

Escitalopran

Duloxetina

E. Antidepresivos
E. Antidepresivos Melatoninrgicos:

agomelatina (Rev. De la AEPIJ, sep.2011)

-Estrs
-Predisposicin gentica
-Personalidad del nio: alexitimia,

sobreadaptado vulnerabilidad
psicosomtica por sobreadaptacin de Liberman, adultomorfo
-Etapa del desarrollo
-Aspectos familiares: capacidad para permitir la expresin de
emociones y conducta en relacin a la enfermedad. Refuerzo de los
sntomas
-Factores culturales: asiticos-caribeos
-Abuso sexual (Delvaux y cols., 1997; Drossman y cols.1990;
Leserman y cols, 1996)
-Presencia de enfermedad crnica
-Cualquier factor que suponga una vulnerabilidad

En las familias en las que la exteriorizacin del afecto est prohibida, el cuerpo
queda anclado como mediador y clave nica del intercambio afectivo:
estructuras vinculares alexitmicas que interfieren con la posibilidad de
integracin psicosomtica de sus miembros.
Esta interferencia en la posibilidad de integracin psicosomtica, coloca al sujeto
en una situacin que se ha denominado vulnerabilidad psicosomtica, que
puede no manifestarse cmo enfermedad existente sino cmo potencialidad,
pero cuya deteccin es sumamente importante en la prevencin (Boschan 1997).

Pensar lo psicosomtico de este modo lleva a procesar los datos de la

clnica considerando interacciones complejas, ms que de una causalidad
lineal; el modelo se asemeja ms a una multideterminacin en red,
(estructura) en la que distintos eventos van ejerciendo efectos recprocos
que se potencian mutuamente
Las enfermedades psicosomticas no son posibles de ser explicadas de un
modo simple

Fisiopatologa somatizacin:
-hiperfuncin del sistema vegetativo, alterando la funcionalidad
de los rganos, disautonoma
-efecto del estrs a nivel inmunolgico: estado de deficiencia
inmunolgica
- cambios neuroendocrinos: influencia insulina y somatostatina
- El sistema nervioso se extiende por todo el organismo:
neuronas, neurotransmisores, neuropptidos (CCK y su relacin con la
modulacin dopaminrgica)

La percepcin del dolor

La percepcin del dolor

Expresin somtica de la
enfermedad: alteracin en
las conexiones corticolmbicas (Tabuenca y
Muoz, 2006)