UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

FRANCISCO DE MIRANDA
AREA: CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA MEDICINA
CLINICA: GINECO-OBSTETRICIA

Artropatas y Embarazo
Integrantes:
Dr. Reinaldo Crdova.

09 Villa, Yaritza.
10 Acosta, Eliomar.
11 Almera, Jeniree.
12 Mavare, Julie.
Santa Ana de Coro - Noviembre 2014.

Enfermedades del tejido conectivo y

embarazo:
Las enfermedades difusas del tejido conectivo son un grupo de enfermedades de etiologa
desconocida, que tienen como caracterstica comn el dao vascular y/o tisular, mediado por
fenmenos de autoinmunidad.

Lupus Eritematoso Sistmico.

Esclerodermia.
Artritis Reumatoide.
Espondiloartropatas.
Sndrome de Anticuerpos Antifosfolipdicos.

Obstetricia de Prez Snchez, Artropata y embarazo.

Lupus Eritematoso Sistmico

Es una enfermedad inflamatoria crnica, multisistmica, de etiologa desconocida.
Aparicin de autoanticuerpos contra diversos grupos de molculas que forman parte de estructuras
propias del organismo: anticuerpos antinucleares (Anti ADN de doble filamento).
Criterios para la clasificacin del lupus eritematoso sistmico:
1. Exantema malar.
2. Lupus discoide.
3. Fotosensibilidad.
4. lceras orales.
5. Artritis no erosiva.
6. Serositis.
7. Alteraciones renales: proteinuria cilindros celulares.
8. Alteraciones neurolgicas: convulsiones psicosis.
9. Alteraciones hematolgicas: anemia hemoltica leucopenia trombocitopenia linfopenia.
10.Alteraciones inmunolgicas: clulas LE anti-ADN anti-Sm VDRL falso positivo.
11.Anticuerpos antinucleares.

Manifestaciones clnicas del LES:

ndice de actividad lpica

ndice de actividad lpica:

La sumatoria y promedio del ndice actividad lpica, que nos informa en
cual nivel se encuentra nuestro paciente en ese momento, a saber:
Inactividad 0-2.
Leve >2<4.
Moderada >4<8.
Severa o grave 8 o >8.

Efectos del embarazo sobre el lupus:

Los datos disponibles sobre exacerbacin del lupus con el embarazo son contradictorios.

Difcil diferenciar actividad lpica, de los sntomas y alteraciones del laboratorio propios del
embarazo.

Las variaciones tnicas que podran existir al incluir pacientes de raza negra, las que
probablemente desarrollan en general una enfermedad ms grave.

La inclusin de mujeres que han tenido abortos espontneos precoces, disminuyendo el

porcentaje de mujeres que llegan a los ltimos meses del embarazo, poca donde se ha planteado
que se observan con mayor frecuencia las exacerbaciones lpicas.

Hay datos que apoyan que existe un aumento de la actividad lpica durante el
embarazo.
Otros apoyan que la exacerbacin de la enfermedad ocurre en el 2do o 3er trimestre de
gestacin, incluso en el puerperio.

Efectos del embarazo sobre el lupus:

La gravedad de las exacerbaciones no parece ser mayor durante el
embarazo que fuera de l.
Los brotes lpicos durante el embarazo son en general menores,
afectando de preferencia la piel y articulaciones.
1% de muertes maternas debido a exacerbaciones de esta enfermedad.
En nefritis lpica tienen con mayor frecuencia hipertensin: preeclampsia en un 30%.
Uso de esteroides en la enfermedad inactiva aumenta posibilidades de
diabetes, pre-eclampsia y osteoporosis.

Efectos del lupus sobre el embarazo:

Aumento de la morbi-mortalidad fetal.
Aumento de la prematurez (30%)
Se relaciona con vasculopata decidual y tambin a los anticuerpos antilinfocitos,
que tienen reaccin cruzada con el trofoblasto.

Nefropata lpica como factor de riesgo de morbilidad fetal.

15% de mortalidad fetal si no hay enfermedad renal, 36% si la nefropata est activa.
Mortalidad fetal ms frecuente en el 2do trimestre (17%).
17% RCIU.

Tratamiento del lupus durante el embarazo:

Equipo multidisciplinario.
Planificacin del embarazo durante perodos de enfermedad inactiva y la enfermedad
renal debiera estar en remisin completa por 6 meses.
Hidroxicloroquina efectivo en el LES menos graves. No se ha demostrado que produzca
malformaciones fetales.
AINES se asocian con cierre precoz del ducto arterioso en el 3er trimestre (> para
indometacina e ibuprofeno; < para aspirina).
Azatioprina (<2.5mg/kg/da) til en el tratamiento de enfermedad renal activa durante
el embarazo.

Tratamiento del lupus durante el embarazo:

Anticuerpos detectados serolgicamente se asocian con patologa
fetal:
Anticuerpo Anti-RO
Y Anti- U1RNP.

Anticuerpos
Antifosfolpidos.

Dirigido contra una ribonucleoprotena nuclear de bajo

peso molecular y que se asocia con bloqueo A-V completo
en el feto.

TRATAMIENTO: Dexametasona y plasmafresis.

Lupus neonatal:
Baja frecuencia en el recin nacido.
Fenmeno de autoinmunidad adquirida de forma pasiva (paso transplacentario de
anticuerpos maternos Anti-RO).
Manifestaciones clnicas: dermatitis, trombocitopenia, alteraciones hepticas de tipo
colestsico y anemia hemoltica, bloqueo A-V completo.
Exantema que puede durar de 6 8 meses, desaparece en coincidencia con los
anticuerpos maternos.
El bloqueo A-V es un signo clnico de gravedad, la mortalidad flucta entre 15 -22%.

Lupus neonatal:

El riesgo de una embarazada de dar a luz a un hijo con bloqueo A-V es alrededor de 2%.
El riesgo de engendrar a un hijo con bloqueo A-V completo aumenta si la mujer ya ha
tenido otro hijo con esa patologa.
No es recomendable aplicar tratamiento profilctico con esteroides o plasmafresis, ya
que estos no son inocuos.

Planificacin familiar en pacientes con lupus:

El uso de estrgenos y progesterona se ha asociado a exacerbacin de la enfermedad en un
lapso de 3 meses.
No es aconsejable el uso de dispositivos intrauterinos por el mayor riesgo de infeccin que
tienen estas pacientes.
Planificacin natural de la familia.
No hay infertilidad en dichas pacientes, solo si hay actividad importante de la enfermedad o
insuficiencia renal.
La sobrevida fetal mejora si la enfermedad est inactiva o estable con tratamiento.
La planificacin del embarazo deber ser en un perodo de inactividad de la enfermedad.

Artritis Reumatoide
Enfermedad inflamatoria sistmica crnica de etiologa desconocida, con compromiso
articular predominante.
Manifestaciones extraarticulares: compromiso vascular, ndulos subcutneos, compromiso
pulmonar y cardaco.
Expresin clnica mas importante: sinovitis persistente y simtrica del esqueleto perifrico.
EFECTO BENEFICIOSO DEL EMBARAZO SOBRE LA ARTRITIS REUMATOIDE: Alivio al final del 1er
trimestre (50%).
Cada paciente evoluciona de acuerdo al patrn de sus gestaciones previas.
La fertilidad en estas pacientes es normal.
No se ha demostrado que exista riesgo fetal o parto pretrmino, sin embargo se asocia a
abortos.

Artritis Reumatoide:
La comisin de la Asociacin
Norteamricana de Reumatologa
(ARA) propuso criterios diagnsticos
que
continan
siendo
de
extraordinaria utilidad.

Artritis Reumatoide:
Las complicaciones obsttricas y perinatales se asocian a artritis activa grave o a
complicaciones de la terapia farmacolgica.
Lo habitual es un embarazo no complicado, un parto normal y un recin nacido sano.
Varios parmetros de laboratorio empleados en el diagnstico de la artritis estn alterados
fisiolgicamente en el embarazo.

Hemoglobina.

Factor reumatoideo.

Leucocitos.

Reactantes de fase
aguda.

Flujo plasmtico renal.

Tratamiento: AINES.

Tratamiento:
Sales de oro: Tioglucato de oro (Solganol), Tioglucanuro de oro (Lauron).
Azatioprina + azulfidina.
Fisioterapia y rehabilitacin.
Dispositivos ortopdicos para mantener la movilidad articular.
En casos avanzados se pueden presentar deformidades y rigidez articular grave que ameritan
tcnicas correctivas de ciruga ortopdica.

Conducta obsttrica:
El compromiso de la articulacin de la cadera no interfiere con el momento del parto.
Previamente una evaluacin prenatal.
Riesgo de subluxacin atlanto-axoidea (20 25%).
Riesgo de compresin medular.
til la planificacin anticipada del parto, procedimiento de fijacin de la columna
cervical y anestesia de conduccin.
En el recin nacido es posible observar sinovitis cricoaritenoides.
Laringoscopia Indirecta.

Esclerodermia y Embarazo
O tambin llamada esclerosis sistmica progresiva, caracterizada por cambios
vasculares, inflamatorios y fibrticos de la piel y rganos internos.
Edad ms frecuente entre la 3era y 5ta dcada de la vida.
Etiologa y patogenia son desconocidas y su curso clnico es variable.
Edad de comienzo: 43 44 aos.
Embarazo + esclerodermia: INFRECUENTE.
Fertilidad: Normal.
Crisis renal complicacin que causa MUERTE MATERNA.

Manifestaciones clnicas:
Hay 2 formas clnicas de presentacin bien definidas:
Esclerodermia
limitada:
CREST.
Calcinosis cutnea, fenmeno de Raynaud, esofagitis, esclerodactilia y
telangectasias cutneas.
Anticuerpos Anticentrmeros.
Evolucin lenta y bien tolerada.
Complicacin mortal tarda: HIPERTENSIN PULMONAR.

Manifestaciones clnicas:

Esclerodermia Difusa:

Piel se compromete de manera difusa.

Cambios viscerales en pocos aos.
Anticuerpo predominante: Anti Topoisomerasa.
Compromiso renal es la causa de muerte en esta entidad.
Orden decreciente: Aparato cardiovascular, respiratorio y digestivo.
Bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina.

Comienzo durante el embarazo:

Las pacientes en quienes la esclerodermia empieza durante el

embarazo, tienden ms a empeorar durante la gestacin. Si la
esclerodermia avanza rpidamente hacia el compromiso
cardaco o renal, el efecto del embarazo puede ser grave. En
caso de que sobrevengan problemas renales durante el
embarazo con hipertensin maligna y proteinuria concomitante,
se podra confundir con preeclampsia.

Qu efectos se producen en el feto?

Diagnstico:
1.
2.
3.
4.

Hipergammaglobulinemia.
Factor reumatoideo positivo.
Aceleracin importante en la eritrosedimentacin.
La orina es normal, salvo en pacientes con compromiso renal,
que presentan proteinuria, hematuria microscpica y
cilindros.

La radiografa de trax puede exhibir fibrosis pulmonar.

Sin embargo, ninguno de estos signos es patognomnico
de la enfermedad.

Factores de mal pronstico:

Tratamiento:
Pacientes de Alto Riesgo Obsttrico.
Equipo multidisciplinario.
No usar esteroides ni agonistas B-adrenrgicos.
Control frecuente de la presin arterial.
Uso PRECOZ de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Espondiloartropatas y Embarazo
Espondiloartritis anquilosante, es una enfermedad inflamatoria crnica que compromete
el esqueleto axial y las extremidades inferiores.
Antgenos de histocompatibilidad HLAB-27.
Menos frecuente en Latinoamrica que en Europa y Amrica del Norte.
Edades frecuente: 15 19 aos.
Embarazos no complicados, trabajo de parto normal, nios a trmino y con peso
adecuado.
Anquilosis total de las articulaciones sacroliacas es de rara ocurrencia.

Efectos en el embarazo:
La enfermedad NO MEJORA, en relacin a la artritis reumatoide.
La actividad tiende a mantenerse o a exacerbarse.
Remisin importante de la enfermedad en el 90% de los casos durante el embarazo.
Se vio mejora en las pacientes con espondiloartropata asociada a colitis ulcerosa o
psoriasis.
6 meses postparto se vio exacerbacin transitoria de la enfermedad.
Con pocas excepciones la enfermedad volvi a su estado basal de 2 4 meses
postparto.

Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos:

Se describe a mediado de los aos 80 y constituye actualmente una de las causas ms
importantes de HIPERCOAGULABILIDAD.
Los AAF son autoanticuerpos de tipo IgG o IgM que actan frente a fosfolpidos cargados
negativamente.
IN VITRO:

Inhibe la interaccin de los fosfolpidos con el complejo

activador de la protrombina = ANTICUAGULANTES.

IN VIVO:

La presencia de AAF provoca fundamentalmente trombosis

venosas y/o arteriales.
Anticoagulante Lpico.
Anticuerpos Anticardiolipina.

Patogenia:
Segn la teora ms aceptada:
Fosfolpidos de
membrana plaquetaria.
AAF:

Inhibicin de la
produccin de
Prostaciclina (PGI2).

Clulas
endoteliales.

Se produce del cido araquidnico, el cual

est disminuido por la lesin endotelial
producida por los AAF.

Patogenia:
El tromboxano A2 (TxA2) es otro metabolito prostaglandnico, producido por las plaquetas y
con acciones opuestas a la PGI2 (vasoconstrictor y proagregante).
La lesin plaquetaria por los AAF producira un aumento de la
liberacin de TxA2.

La -2 glicoprotena 1 (2GP1) ha sido reconocida como el cofactor necesario para que se

produzca la accin del anticoagulante lpico y la anticardiolipina, ya que aumenta la
afinidad de estos anticuerpos por los fosfolpidos de membrana.

Otras teoras patognicas:

Inhibicin de la produccin de precalicrena.
Alteraciones funcionales de la antitrombina III y protena C.
Disminucin de la fibrinlisis.
Disminucin de la interleukina 3.

En estudios experimentales se ha demostrado que la presencia de AAF

interfiere en la implantacin embrionaria y altera la secrecin
placentaria de gonadotropina corial (hCG).

Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos:

Hay 2 tipos de sndrome de anticuerpos antifosfolpidos:

Primario:

TA-V, Prdida fetales

recurrentes, Trombocitopenia.
Ausencia de enfermedades
autoinmunes.

Secundario:

Asociada a alguna enfermedad

autoinmune.
Lupus eritematoso sistmico.

Criterios diagnsticos:

CRITERIOS CLNICOS:

DATOS ANALTICOS

1. Trombosis venosas.
2. Trombosis arteriales.
3. Prdidas gestacionales recurrentes:
* 3 o ms prdidas gestacionales inexplicadas
y consecutivas de < de 10 semanas.
* 1 o ms prdidas gestacionales > de 10
semanas.
4. 1 o ms partos prematuros con fetos
morfolgicamente normales.
1. Anticuerpos Anticardiolipina IgG y/o IgM en
sangre, a ttulos medios o altos, en dos o ms
ocasiones separadas al menos 6 semanas.
2. Anticoagulante lpico en plasma en dos o
ms ocasiones separadas al menos seis
semanas.

Manifestaciones clnicas:
Catalogado como la TROMBOFILIA MS FRECUENTE.
Fenmenos trombticos venosos: extremidades inferiores.
Embolias pulmonares, renales,
suprahepticas, retinianas, etc.

Trombosis arteriales: coronarias, cerebrales, mesentricas, etc.

Raramente se observan complicaciones hemorrgicas.
El riesgo de recurrencia es ALTO en ausencia de tratamiento anticoagulante.

Manifestaciones asociadas al SAAF:

1.

Cardiovascular: Endocarditis trombtica, SAAF catastrfico con trombosis mltiple,

Sndrome de Budd - Chiari.

2.

Neurolgico: Isquemia y trombosis cerebrovascular, corea, migraa, mielitis transversa,

vasculopata oclusiva retinal.

3.

Hematolgico: Anemia hemoltica (asociada a anticuerpos IgM), prolongacin de

protrombina.

4.

Dermatolgico: Livedo reticular, lceras cutneas, hemorragia subungueal.

5.

Endocrino: Hemorragia o infarto suprarrenal.

FENMENOS DE OCLUSIN VASCULAR.

Complicaciones trombticas
neonatales relacionadas con AAF de
tipo IgG.

Complicaciones Obsttricas:
Prdidas fetales (aborto y/o muerte fetal intratero):
Causa del 10 16% de los abortos a repeticin.
Puede producirse en cualquier etapa, incluso a las 38 semanas de gestacin.
Disminucin de la produccin de prostaciclina en el miometrio y/o vasos fetales =
REDUCCIN DEL FLUJO SANGUNEO FETOPLACENTARIO Y A MALNUTRICIN FETAL.
Fenmenos de trombosis a nivel de los vasos placentarios.

Complicaciones Obsttricas:
Parto pre-trmino y RCIU:
Aumenta la incidencia incluso en pacientes con tratamiento.
Prematuridad
Complicaciones mdicas y obsttricas y RPM.
RCIU
Por mecanismos de insuficiencia vascular anlogos.

Sndrome postparto de tipo autoinmune:

Cuadro caracterizado por fiebre, derrame pleural, infiltrados pulmonares y
alteraciones electrocardiogrficas, en ausencia de embolismo o infeccin pulmonar.
Hallazgo comn: AAF en plasma.

Complicaciones Obsttricas:

Pre-eclampsia:
Infartos placentarios y alta incidencia de RCIU.
Alteraciones a nivel del metabolismo de ciertos derivados prostaglandnicos (PGI2 y
TxA2).
Aunque no es constante, se suele estudiar la presencia de AAF en pacientes preeclmpticas y viceversa.

Cmo puedo hacer el diagnstico?

Indicaciones del screening diagnstico de AAF:

Abortos a repeticin (al menos 2 abortos consecutivos o ms de 2 alternos).

Prdidas fetales inexplicadas del 2do o 3er trimestre.
Pre-eclampsia grave de inicio precoz.
Sndrome HELLP.
Prematuridad por pre-eclampsia grave y/o insuficiencia placentaria.
DPP de etiologa desconocida.
RCIU de etiologa desconocida.
TPT alargado >5seg con respecto al plasma control.
Trombosis arterial o venosa en menores de 50 aos c/s factores de riesgo, o trombosis arteriovenosa a cualquier
edad.
Trombopenia.

Pruebas diagnsticas:
1. Pruebas de coagulacin: Los ms indicados actualmente para el diagnstico de la
presencia de anticoagulante lpico son:
TPTA (Tiempo parcial de Tromboplastina activada).
Tiempo de veneno de vbora de Russell.
La prolongacin del tiempo no se corrige
Tiempo de caoln.
con plasma normal.
Test de inhibicin de Tromboplastina tisular.

2. Pruebas inmunolgicas: Se utilizan para la deteccin de anticuerpos anticardiolipina de tipo

IgG e IgM, habitualmente en tcnicas de ELISA B-2 glicoprotena-I dependiente.

Tratamiento:
Abordaje por equipo multidisciplinario.
La periodicidad de las visitas debe individualizarse segn las caractersticas de cada caso
(normalmente cada 3 4 semanas).
Interrupcin del embarazo?
Dos tipos de frmacos:
Antiagregantes y anticoagulantes.
Aquellos que disminuyen la respuesta inmunitaria y la formacin de anticuerpos.

Tratamiento:
HEPARINA: Enoxaparina 40 mg/12-24 horas. Se usa con seguridad en el embarazo y su
finalidad es la tromboprofilaxis, mejorando los resultados gestacionales.
Efectos secundarios: Osteoporosis y trombocitopenia.
Se relaciona con mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas durante la anestesia
regional.
Algunos autores recomiendan el suplemento con calcio y vitamina D.
Pacientes con trombosis severa o ACV an con tratamiento con heparina pueden ser
tratadas con warfarina VO de la 14-34 semanas de gestacin.

Tratamiento:
CIDO ACETILSALICLICO: A dosis bajas (75-100 mg/da), ya que a dosis mayores no tiene accin
antiagregante.
Como principales ventajas ofrece su prcticamente nula incidencia de efectos secundarios y su
comodidad posolgica.
El tratamiento comienza cuando se determina una gestacin viable por ecografa (> 6 semanas).
La asociacin de AAS y heparina es ms eficaz que la primera sola.

Tratamiento:
INMUNOGLOBULINAS: A altas dosis consiguen disminuir transitoriamente los niveles de
anticuerpos.
Se usa en SAAF catastrfico (forma de evolucin ms grave con trombosis a mltiples niveles,
evolucin muy rpida y casi siempre fatal) donde lo anterior no ha dado resultado.
Se administran dosis de 0,4 mg/Kg durante 5 das cada mes.
No brinda un beneficio adicional significativo con respecto al tratamiento con heparina, es
posible que si existe fracaso de la heparina pueda obtener beneficio.

Tratamiento:
PLASMAFRESIS: Su inconveniente es el efecto rebote, se realizan 2 sesiones cada 15 das
con recambio de ms del 80% del plasma.
*Su uso es opcional en casos seleccionados.

CORTICOIDES: Su uso se limita al SAAF secundario y al SAAF primario donde exista

vasculitis, anemia hemoltica o trombocitopenia.

Tratamiento Intraparto:
El tratamiento a base de cido acetilsaliclico debe ser suspendido 5 6 das previos al parto
debido a su posible efecto negativo asociado a la anestesia peridural.

La Enoxaparina puede ser discontinuada la noche previa al parto y se debe suspender durante
el trabajo de parto y el parto.
* Se debe continuar por 8 12 semanas postparto con el fin de evitar complicaciones
tromboemblicas en la madre y se debe iniciar 6 8hrs postparto.

Por tu atencin Muchas gracias!