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Agosto 2013
Posibles topografas:
Vasos y nervios:
El ciego est irrigado por las arterias cecales
anterior y posterior, ramas de la arteria
ileoclica.
El apndice est irrigado por la arteria
apendicular, la cual nace generalmente de la
arteria cecal posterior y otras veces de la
arteria ileoclica que deriva de la arteria
mesentrica superior.
Las venas son satlites de las arterias y
tributarias de la vena mesentrica mayor.
Aumento de la
presin
intraluminal.
Proliferacin
bacteriana.
1- Distensin
2- Gangrena
3- Perforacin
ALTA SOSPECHA
Sntomas:
Triada de Murphy:
Dolor : Cronologa de Murphy.
Nuseas , vmitos asociados o despus del dolor.
Fiebre.
Anorexia: caracterstico.
Variabilidad clnica : hace que a veces el diagnstico sea
difcil . Hay presentaciones atpicas en un 44 % de pacientes
en edades extremas, pacientes que consumen medicamentos
como analgsicos o antibiticos, localizaciones variables del
apndice como retrocecales, retromesentericas, plvicas.
Signos.
Signo de Mc Burney.
Signo de Blumberg : indica irritacin peritoneal.
Signo de Rovsing: indica irritacin peritoneal.
Signo del Psoas : irritacin cercana al psoas.
Retrocecal.
Signo del Obturador: Apndice plvico.
Signo de AARON :
Signo de Gueneau de Muusy : signo de peritonitis.
Punto de Lecene patognomnico de apendicitis
retrocecales y ascendente externa.
Punto de Morris.
Punto de Lanza apndice plvico.
Signo de Mcburney:
Signo de Rovsing:
EL DIAGNSTICO ES
CLNICO
Algoritmo diagnstico.
Sospecha de apendicitis aguda
Examen clnico
Signos
inequvocos
Signos
equvocos
Ecografa
Ciruga
+
Ciruga
Observacin
+/Laparoscopa
NIOS
MUJERES
HOMBRES
ADULTO
MAYOR
Gastroenteriti
s viral
Enfermedad
inflamatoria
plvica
Enfermedad
de Crohn
Diverticulitis
Adenitis
mesentrica
Ruptura de
folculo
ovrico
Diverticulitis
de Meckel
Colecistitis
aguda
Invaginacin
intestinal
Salpingitis
aguda
Clico renal
Obstruccin
intestinal
Neumona
basal
Endometriosis Torcin
testicular
Carcinoma de
colon
Embarazo
ectpico roto
Ulcera
duodenal
perforada
ITU
Epididimitis
aguda
En caso de sospecha de
apendicitis en mujeres en edad
frtil solicitar:
HCG.
Examen de orina con sedimento.
Ecografa abdominal.
Interconsulta con gineclogo.
Preoperatorio:
Reposo relativo.
Suspensin de la va oral: ayuno de 6hs para lquidos y 8
hs para slidos.
Colocacin de VVP
Hidratacin: Aporte basal de 1litro de SF / 8hs + 2g KCl
por litro de SF (cuidado en pacientes con comorbilidades
asociadas: HTA, IC).
Dipirona 1 ampolla de 1g i.v diludo en 100 cc de SF a
pasar en 30 minutos.
Analgesia: ketoprofeno 1 ampolla de 100mg diluda en
100 ml de SF a pasar en 30 minutos.
ATB: se comienzan una vez claro el diagnostico:
Ampicilina- sulbactam 1.5 g i.v / 6 hs.
Metoclopramida i.v. 10 mg (1 ampolla) sin diluir c/6 hs.
Ranitidina 1 ampolla de 50ml i.v.
Controles.
Anestesia: general.
Laparotoma o ciruga
convencional.
Laparoscopa.
Incisin:
Oblicua (de Mc Arthur Mc Burney).
Transversal.
Subumbilical.
Procedimiento:
Incisin.
Dislaceracin de las fibras musculares.
Apertura de fascia transversalis y peritoneo.
Identificacin del apndice inflamado; se decide
apendicectoma.
Diseccin, ligadura y seccin escalonada del mesoapndice.
Diseccin, ligadura y seccin de base del apndice.
Invaginacin del mun apendicular.
Lavado profuso de la cavidad abdominal con suero salino en
peritonitis aguda difusa.
Cierre de planos.
Ventajas:
Bajo costo.
Incisin:
Puerto de 10 mm supraumbilical (ptica).
Puerto de 5 mm suprapbica.
Puerto de 5 mm entre los dos anteriores:
Procedimiento:
Colocacin de trcares.
Insuflar el peritoneo con CO2.
Exploracin abdominal completa.
Identificacin del apndice inflamado; se decide
apendicectoma.
Diseccin, ligadura y seccin escalonada del mesoapndice.
Diseccin, ligadura y seccin de base del apndice.
Ventajas:
Confirma el diagnstico antes de comenzar la
ciruga propiamente dicha.
Descarta patologas asociadas.
Menor tiempo de recuperacin postoperatoria.
Menor cicatriz.
Menor ndice de complicaciones postoperatorio.
Preferencias de la laparoscopa:
Mujeres en edad frtil donde el abdomen agudo
puede deberse a alguna patologa ginecolgica.
Pacientes obesos: es menor la incisin y
disminuye complicaciones y eventraciones.
Pacientes en los que a pesar de una TAC y una
ecografa, persisten dudas diagnsticas.
Pacientes con peritonitis aguda difusa.
Postoperatorio:
En sala de ciruga general.
Valorar: estado general, nuseas/vmitos, fiebre, infeccin de la
herida operatoria, tracto urinario y digestivo.
Reposo relativo.
Comienzo con la va oral: dieta blanda o de salud.
ATB ampicilina sulbactam 1.5g / 6hs i.v hasta el alta.
Analgesia con dipirona 1 g (1 ampolla) i.v diludo en 100 cc de SF a
pasar en 30 min.
Ranitidina 150mg / 12 hs v.o.
Alta:
Se otorgar cuando retome la V/O, con la herida en buenas
condiciones y superado el lapso de mayores complicaciones
analizadas, generalmente a las 48 hs.
En 48 hs en apendicetomas no complicadas.
Dieta de salud.
Evitar aumento de esfuerzos.
Analgesia.
ATB.
Mantener herida seca y limpia.
Control en policlnica en 7 das.
Retirar en un mes resultado de anatoma patolgica.
LAPAROSCOPA
LAPAROTOMA
Tiempo operatorio
Menor
Mayor
Estancia hospitalaria
Menor
Mayor
Dolor posoperatorio
Menor
Mayor
Incorporacin a la
actividad fsica habitual
En menos
tiempo
En ms
tiempo
Infecciones de la herida
operatoria
Menor
Mayor
Peritonitis aguda.
Plastrn apendicular.
Absceso apendicular.
Oclusin intestinal.
Hemorragia.
leo paraltico.
Infeccin de herida operatoria.
Fstula.
Abscesos intraabdominales.
Pileflebitis portal.
Eventracin.
Adherencias.
Primaria: no existe.
Secundaria: diagnstico y tratamiento
oportuno evitando la evolucin a las
grandes complicaciones.
Terciaria: Tratamiento de la
complicaciones.