Complicaciones Crnicas

de la Diabetes Mellitus
Paula San Martn Tejos
Interna Medicina UCSC
27 de marzo de 2013

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Riesgo > con duracin hiperglicemia.

Evidentes al 2 decenio.

Periodo de hiperglicemia asintomtica.

Complicaciones al momento del DGCO.

Demostrado que < de hiperglicemia crnica evita o reduce

complicaciones microvasculares.
Se sospecha vulnerabilidad gentica.

Hiperglucemia crnica como factor causal de complicaciones

macrovasculares Menos concluyente.
Arteriopata coronaria y mortalidad 2-4 veces > en DM 2.
Correlacionado con glicemia ayuno y postprandiales
yMellitus.
HbA1C.
Alvin C. Powers. Diabetes
Harrison
Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Microvasculares
Enfermedades oculares
Retinopata
No proliferativa
Proliferativa

Edema de la mcula

Neuropatas
Sensitivas - motoras
Mononeuropatas
Polineuropatas

Autonmicas

Nefropatas

Macrovasculares
Arteriopata coronaria

No vasculares
Del tubo digestivo
Gastroparesia
Diarrea

Genitourinarias
Uropatas
Disfuncin sexual

Dermatolgicas
Infecciosas
Cataratas
Glaucoma
Enfermedad periodontal
Hipoacusia

Enfermedad vascular perifrica

Enfermedad vascular cerebral

Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison

Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

4 teoras del mecanismo de las complicaciones:

1) Hiperglicemia > productos terminales avanzados glicosilacin Enlaces
cruzados entre protenas
> ateroesclerosis, > disfuncin glomerular, < sntesis NO, inducen
disfuncin endotelial y alteran matriz extracelular.
2) Hiperglicemia > metabolismo de glucosa por va del sorbitol.
> sorbitol Disfuncin celular.
3) Hiperglicemia > diacilglicerol y activacin proteinkinasa C.
Transcripcin genes fibronectina, colgeno IV, protenas contrctiles y
de matriz en clulas endoteliales y neuronas.
4) Hiperglicemia > flujo va de hexosamina generando G-6-Fosfato.
Expresin gnica de factores de crecimiento.
>VEGF-A en Retinopatia Diabtica Proliferativa.
>TGF-B en Nefropata Diabtica y estimula la produccin de colgena y
Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison
Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

 Diabetes Control and Complication Trial

Ensayo multicntrico, 1400 pacientes con DM1.
Grupo tto intensivo vs ordinario.
Desarrollo de retinopata, nefropata y neuropata.

Control glicmico:

< 47% retinopata no proliferativa y proliferativa

< 39% oligoalbuminuria
< 54% nefropata clnica
< 60% neuropata

The Diabetes Control and Complications

Trial Research Group.

 United Kingdom Prospective Diabetes Study

5000 DM 2 durante ms de 10 aos.
Cada punto porcentual de reduccin de HbA1C
disminuye 35% las complicaciones
microangiopticas.
Importancia de:
1) Control glicmico
intensivo en todas las
formas de la DM.
2) DGCO precoz de
DM 2 y control
estricto de HTA.

Enfermedades Oculares
Edema de mcula (EM)
Causa ms comn de prdida visual del diabtico.
Por aumento permeabilidad del endotelio vascular
Engrosamiento detectable al fondo de ojo.
Puede suceder en cualquier momento de la RD.

Retinopata Diabtica (RD)

Microangiopata a nivel retinal, asociada a
hiperglicemia.
Alteracin de permeabilidad microcirculacin
Microaneurismas, hemorragias superficiales,
exudados duros y edema tisular Oclusin
capilar (isquemia) Exudados algodonosos,
dilataciones en rosario de las venas retinales,
anomalas microvasculares intraretinales y
neovascularizacin extra retinal.
Guia clinica MINSAL. Retinopatia diabtica. 2006.

Retinopata Diabtica

15-20% RD al DGCO de DM2

A los 10 aos de DM 2 3540% con RD 80% a los 20
aos.
DM 1 25% RD a los 5 aos
del diagnstico 100% a los
20 aos de evolucin.

Factores de riesgo:
Duracin de la diabetes
Mal control glicmico
Presin arterial elevada
Microalbuminuria y proteinuria
Dislipidemia
Embarazo
Anemia
Guia clinica MINSAL. Retinopatia diabtica. 2006.
Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Retinopata Diabtica

Guia clinica MINSAL. Retinopatia diabtica. 2006.

Guia clinica MINSAL. Retinopatia diabtica. 2006.

Retinopata Diabtica
Prevencin
ptimo control glicmico (HbA1c de menor a 7%), PA (menor o igual a
130/80) y lipidos (Col LDL <100mg/dl, HDL >40 y TG <150)
Suspender consumo OH
Interrumpir hbito tabquico.

Screening
Por oftalmlogo Examen de fondo de ojo
Fondo de ojo con agudeza visual al momento del DGCO en DM2 y cada 2
aos control.
En DM1 a los 12 aos o al 5 ao del DGCO y control anual.
Control anual en pcte alto riesgo.

Diagnstico
Biomicroscopa con dilatacin pupilar, con oftalmoscopa indirecta por
oftalmlogo o examen fotogrfico de fondo de ojo tomado por tecnlogo e
interpretado por oftalmlogo.

Guia clinica MINSAL. Retinopatia diabtica. 2006.

Retinopata Diabtica
Tratamiento
Prevencin.
No impide uso de AAS.
Limitar actividades con
valsalva.
Manejo por oftalmlogo.
Terapia con fotocoagulacin
laser (< prdida de visin)
Panretiniana RDNP
avanzada, RDP.
Focal Edema macular.
J.M. Cabezas Agrcola. Complicaciones crnicas de la
diabetes mellitus. Medicine 2004; 9(16): 990-999.

Nefropata Diabtica
Chile y el mundo Principal causa de ERC en dilisis.
Despus de 5-10 aos de DM1 un 40% presenta microalbuminuria.
20 a 30% DM2 tiene dao renal al DGCO.
Al DGCO de DM2 y a los 5 aos de DM1 Bsqueda activa de nefropata:
Proteinuria como marcador de dao renal
Determinacin de funcin renal. Crea aislada no es buen indicador
Estimar VFG por Cockcroft-Gault o MDRD
VFG < 60 x 3 meses Prdida ms de la mitad de Fx renal > prevalencia ERC
Anormalidades de sedimento urinario y de imgenes renales (complementario)

Guia clinica MINSAL. Diabetes Mellitus 2. 2010.

Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Nefropata Diabtica

Fierro JA. Abc de la nefropata diabtica: una gua prctica para

el mdico general. Rev. Med. Clin. Condes. 2010; 21(4) 579-583.

Guia clinica MINSAL. Diabetes Mellitus 2. 2010.

Nefropata Diabtica
Tratamiento:
Control de la glicemia
Control estricto de presin arterial 130/80
Microalbuminuria, Nefropata <125/75
Ingesta proteica de 0,8 mg/kg/dia desde etapas tempranas.
DM2 con nefropata incipiente o nefropata diabtica clnica Iniciar IECA o
ARA II
Retrasan progresin de nefropata diabtica en DM2 y 1.
Subir dosis cada 3 meses hasta dosis mxima mientras se mantenga
microalbuminuria.
Pueden ser usados en DM >55 aos con algn otro FRCV, an sin microalbuminuria
ni HTA.

Pacientes con proteinuria, VFGe <60 ml/min/1.73, cada rpida <30 o duda
DGCA Especialista.
Guia clinica MINSAL. Diabetes Mellitus 2. 2010.
Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Neuropata Diabtica
50% de diabticos de larga data.
Prdida de fibras nerviosas mielnicas y amielnicas.
Polineuropata, mononeuropata o neuropata autonmica.
Influyen duracin de enfermedad y control glicemia.
Factores adicionales de riesgo: IMC alto y tabaquismo.
Enf cardiovascular, >TG e HTA Neuropata perifrica.
Signos clnicos de la neuropata similares a otras. Descartar posibles causas.
ADA recomienda estudios de tamizaje en busca de neuropata simtrica
distal:
Desde el DGCO inicial

Tamizaje de neuropata autonmica

Al DGCO de DM2
5 aos luego de DGCO en DM1

Controles anuales.
Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Neuropata Diabtica
Clasificacin ADA
Neuropata subclnica
Alteraciones de velocidad de conduccin
nerviosa.
Vibracin, sensibilidad tctil, de fro y
calor y por alteraciones autonmicas.

Neuropata clnica difusa

Sndromes sensoriomotores y
autonmicos simtricos distales.
Polineuropata simtrica difusa,
disuatonomia, etc.

Sndromes focales
Mononeuritis (autolimitado) y
atrapamientos (lento, progresivo)

Pedraza, L. Neuropatas diabticas. Formas clnicas y

diagnstico. Rev. Med. Clin. Condes. 2009; 20(5) 681 686.

Neuropata Diabtica
Polineuropata simtrica distal
predominio sensitivo.
Tipo ms frecuente.
Agudo: <12 meses.
Hiperestesias, parestesias y disestesias.
Sensacin de adormecimiento, hormigueo,
pinchazos o ardor quemante inicio en pies hacia
proximal.
Dolor neuroptico. Va cediendo al progresar.
EEII en reposo y empeora en la noche.
Ex. Fsico.
Prdida sensibilidad, prdida reflejo aquiliano y
sentido proporcin anormal.
Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Neuropata Diabtica
Polirradiculopata diabtica
Dolor incapacitante en territorio de distribucin de una o ms races nerviosas.
Puede haber debilidad motora.
Suelen resolverse espontneamente en 6-12 meses.

Radiculopata intercostal o de tronco

Dolor en el trax o abdomen.

Radiculopata plexo lumbar o nervio femoral

Dolor muslo o cadera y debilidad motora flexores o extensores cadera (amiotrofia
diabtica).

Mononeuropata
Disfuncin de nervios craneales o perifricos aislados.
Debilidad motora en territorio de un solo nervio.

Afeccin del tercer par craneal

Diplopa. Ptosis y oftalmopleja, con miosis normal a la luz.

Afeccin pares craneales IV, VI o VII (parlisis de Bell)

Mononeuropatas perifricas
o mononeuropata mltiple
Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Neuropata Diabtica
Neuropata Autonmica
Disfuncin vegetativa, afectan
sistemas colinrgico,
noradrenrgico y peptidrgico.
CV Potencial de provocar
taquicardia de reposo e
hipotensin ortosttica.
Gastroparesia y dificultad
vaciamiento vejiga.
SNS hiperhidrosis EESS y
anhidrosis EEII.
Incapacidad detectar
adecuadamente hipoglucemia.

Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Neuropata Diabtica

Manejo
Poco satisfactorio
Control de glicemia, HTA, DLP.
Evitar neurotoxinas, OH y tabaco.
Precauciones de pie diabtico.
Neuropata crnica y dolorosa es de difcil manejo
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Hipotensin ortosttica
Maniobras no farmacolgicas (ingerir cantidades
adecuadas de sal, evitar la deshidratacin y los
diurticos, medias de compresin)
Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Pie Diabtico
15% DM presentar lcera pie. Mayora de amputaciones no traumtica
Ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie, asociados a neuropata
diabtica y diferentes grados de enfermedad arterial perifrica.
Descompensacin sostenida de glicemia.
Alteraciones neuropticas 70%
Alteraciones isqumicas 15%
Neuro-isqumicas 15%

Guia clinica MINSAL. Diabetes Mellitus 2. 2010.

Pie Diabtico
Hiperqueratosis.
Deformidades osteoarticulares.
Ulceraciones activas de planta o
bordes del pie, dorso de ortejos y
uas.
Infecciones.
Lesiones seas.
Alteraciones cutneas en vecindad.
Examen de pulsos.
Disminucin o ausencia de reflejos
rotuliano y/o aquiliano.
Sensibilidad tctil evaluado con
monofilamento.
Sensibilidad vibratoria evaluada con
diapasn.
Guia clinica MINSAL. Diabetes Mellitus 2. 2010.

Pie Diabtico

Guia clinica MINSAL. Diabetes Mellitus 2. 2010.

Pie Diabtico
Prevencin es pilar fundamental.
1. Inspeccin y examen peridico de los pies 1 vez/ao.
2. Identificacin del pie en riesgo de ulceracin.
3. Educacin de los pacientes, su familia y equipo de salud.
4. Calzado apropidado.
5. Tratamiento de patologas no ulcerativas.

Normal clinica MINSAL. Manejo integral del pie diabtico. 2006

Pie Diabtico
Clasificacin de Wagner
Grado 0: Pie de alto riesgo, sin herida o
lcera.
Grado I: Herida o lcera superficial.
Grado II: Herida o lcera profunda,
compromiso de tendones.
Grado III: Herida o lcera con compromiso seo.
Grado IV: Gangrena localizada.
Grado V: Gangrena del pie.
Infeccin de lceras:
Comunidad: S. Aureus y Streptococus spp.
Profundas o crnicas: Polimicrobianas, cocceas Gram(+), bacilos Gram (-) y
anaerobios.
Hosp: Staphylococus met. resistentes, Enterococus spp y bacilos Gram(-) no
fermentadores (Pseudomonas spp y Acinetobacter Baumannii).
Normal clinica MINSAL. Manejo integral del pie diabtico. 2006

Pie Diabtico
Valor del cultivo de rutina puede ser limitado. Gram puede
ser til.
DGCO infeccin se basa en existencia de reaccin
inflamatoria local.
ATB en lceras de pie diabtico infectadas est restringido a
aquellas con compromiso sistmico.

Normal clinica MINSAL. Manejo integral del pie diabtico. 2006

Guia clinica MINSAL. Diabetes Mellitus 2. 2010.

Enfermedad cardiovascular
Framingham Heart Study
Incremento em DM de Enfermedad Arterial Oclusiva,
Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Coronariopatia, IAM,
Muerte Sbita. (5x)
ACV 3x.
Factor de riesgo mayor para ECV
DM s/IAM previo tiene = riesgo
que los no DM que ya han tenido un IAM.
20% cursa con isquemia silente.
Enfermedad coronaria abarca mas vasos.
Tiene favorecida la trombosis.

Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Enfermedad cardiovascular
Cumplir objetivos de prevencin primaria

Glicemia pp < 140 mg/dl

Hb glicosilada A1C < 7%
Suspensin de tabaco
Control de la obesidad
PA < 130/80mmHg sin proteinuria
PA < 125/75mmHg con proteinuria
LDL < 100 mg/dl
TG < 150 mg/dl

Tratamiento
Con ECV conocida: estatinas, IECA, AAS
Con IAM previo: B-bloqueo. Evitar tiazidas, MTF si
funcin renal es normal (no en inestables).
Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Otras no vasculares
Infecciones
Ms frecuentes y ms graves
Inmunidad celular disminuida.
Hiperglicemia facilita colonizacin y
proliferacin

Infecciones ms frecuentes:
ITU (bacteriuria)
Neumonas
Infecciones piel (erisipela)

Control estricto de glicemia

Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Otras no vasculares

Dermatolgicas
Cicatrizacin lenta de heridas y lceras cutneas
Dermopata diabtica: Ppulas pretibiales pigmentadas
Necrobiosis lipodica diabeticorum: Ppulas eritematosas > de tamao,
se oscurecen, desarrollan bordes irregulares con centros atrficos y
ulceracin.
Vitligo
Acantosis nigricans
Lipoatrofia y Lipohipertrofia en sitos de inyeccin de insulina.

Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin.

Bibliografa
1. Guia clinica MINSAL. Diabetes Mellitus 2. 2010.
2. Alvin C. Powers. Diabetes Mellitus. Harrison Principios de Medicina
Interna, 17a edicin.
3. American diabetes association. Standards of Medical Care in Diabetes
2010.
4. Guia clinica MINSAL. Retinopatia diabtica. 2006.
5. Normal clinica MINSAL. Manejo integral del pie diabtico. 2006.
6. Fierro JA. Abc de la nefropata diabtica: una gua prctica para el mdico
general. Rev. Med. Clin. Condes. 2010; 21(4) 579-583.
7. J.M. Cabezas Agrcola. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus.
Medicine 2004; 9(16): 990-999.
8. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Diabetes
44:968, 1995
9. Pedraza, L. Neuropatas diabticas. Formas clnicas y diagnstico. Rev.
Med. Clin. Condes. 2009; 20(5) 681 686.