Acad. Dr. Guillermo A.

Rojas, FACS
Centro Mdico ABC
Mxico, D.F.

Principios Generales
10% Poblacin > 65 aos
Diabticos
Riesgo amputacin 1% por ao
Pi Diabtico
Causa ms frecuente hospitalizacin

>75% Amputaciones
Ptes. Diabticos

MICROANGIOPATA

LoGerfo FW, Coffman JD

Vascular and Microvascular Disease of the Diabetic Foot in
Diabetes: Implications for Foot Care.
New Engl J Med 1984;311:1615-1619
Pacientes diabticos
Macroangiopata
Distribucin distal
Seg. Tibio-peroneo
Microcirculacin
Engrosamiento no oclusivo de la membrana basal capilar
Pi diabtico
> Perfusin vascular para mantener integridad cutnea

Menzoian JO.
Patterns of periphereal vascular disease:
Differing impact of smoking and diabetes
Ann Vasc Surg 1989;3:224.
Estudios angiogrficos en miembros inferiores
amputados.
Oclusin Seg. Tibio-peroneo
arterial distal en el pi

reconstitucin

Arteria dorsal pedia

Susceptible de revascularizacin

High prevalence of diabetes in chronic leg ulcer

patients: across-sectional population study
Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A.
(Univ. Of Lund, Malmo, Sweden).
Diabetic Med 1993;10:345-350

Pacientes diabticos
67% lceras Insuf. Vasc. Perifrica
Macroangiopata
Valoracin objetiva de la circulacin arterial

Paciente Diabtico
Arteriopata
> Calcificacin (media)
Indices isqumicos falsamente elevados
Enfermedad > distal
Oclusin tibio-peronea

Paciente Diabtico
Mayor Riesgo Quirrgico
> Extensin de gangrena e infeccin
> Frecuencia de insuficiencia renal
> Frecuencia de IAM peri-operatorio
Pie diabtico con isquemia crtica
Sobrevida un ao 50%

Mortalidad a 5 aos 10% mayor

Indicaciones
Revascularizacin Arterial
Absolutas:
Dolor de reposo
Ulcera no cicatrizante
Gangrena

Relativas:
Claudicacin Int. Incapacitante
< Nivel de amputacin

Revascularizacin Arterial Distal

>50% Revascularizaciones distales
Pacientes diabticos

28 Ptes (63.36%)
27 (ptes. (61.36%)
17 coronariopata isqumica
10 hipertensin arterial

15 Ptes. (34%)
2 Ptes. (4.50%)

Rojas G. Rev Mex Angiol 1998;26:22-26

 50% Ptes. Diabticos

Amputacin contralateral
Cinco aos

Permeabilidad Primaria
100%
86%

84%

80%

81%

70%

77%
66% 65%

60%

62%

76% 74% 74%

72% 70%

60%

58%

54%

65% 65%

62% 62%

52% 52% 52% 52% 52%

52%

DM
NDM

40%

95

81

70

55

43

41

37

33

30

26

24

20

18

.DB AT RISK

20%

72

63

55

45

38

32

28

24

20

16

14

10

. NDB AT RISK

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

72 >72

Salvamento de Extremidad
100%
88%

80%

86%

81%

84%

79%

83%

79%

79%

77%

DM

77%
71%

NDM

60%

65%

65%

65%

40%

128

106

79

65

58

54

48

DB LIMBS AT RISK

20%

75

63

48

37

29

23

18

NDB LIMBS AT RISK

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

72 >72

Revascularizacin Arterial Distal

NO
DIABETICOS
DIABETICOS
Perm. 1a.

80.76 %

77.7%

Salv. Ext.

80.76%

83.33%

Rojas G. Rev Mex Angiol 1998;26:22-26

Revascularizacin Arterial Distal

Revasc. distal Art. Dorsal pedia
Permeabilidad 70-80% (1-2 aos)
Marzo 1986 Agosto 1989
56 Revasc. Distales

Arteria dorsal pedia

36 Meses
Permeabilidad primaria: 92%
Salvamento de extremidad: 98%

Tennembaum GA. J Vasc Surg 1992; 15: 982-990.

Permeabilidad Primaria
Sitio Anastomosis Distal

Rojas G. Rev Mex Angiol 1998;26:22-26

Revascularizacin Distal

Factores Predictivos
Flujo de entrada

Factores Predictivos

Flujo de salida
Lechos distales
Art. Dorsal pedia

Revascularizacin Distal
384 Vein bypass grafts Dorsalis artery
95% Pts. Diabetics
Op. Mortality 1.8%
At 5 years:

1 patency rate

68%

2 patency rate

82%

Limb salvage

87%

Actuarial patient survival

57%

Pomposelli FB Jr. J Vasc Surg 1995;21:375-384

Revascularizacin Distal
1977-1994: 2, 867 infrainguinal revascularizations
159: Distal 5 cm Peroneal Artery
Patients
63% Male
64% Hypertensive

Results
1 yr.

5 yrs.

65% Diabetic
43% Smokers

1 Patency
2 Patency
Limb salvage

82%
86%
91%

1 Patency
2 Patency
Limb salvage

69%
75%
87%

Darling RC III. Surgery 1995; 118:763-767.

Factores Predictivos

Material
Autlogo
Vena Safena

Permeabilidad Primaria
100
N = 47
80
Patency %

Vein bypass

N=3

60
40

N = 125

20

N = 47

PTFE bypass
N=9

Months

12

18

24

Permeabilidad Primaria
(36.7 MESES)

( 9.4 MESES)

22.5 MESES

No. Pacientes
Rojas G. Rev Mex Angiol 1998;26:22-26

Factores Predictivos
Tabaquismo y Diabtes M. Juvenil mal pronstico
60 Ptes. D.M. Juvenil Distal Revasc.

2 years:
Patency rate 66%
Limb salvage 83.4%
Porter JM.
D.M. Juvenil + tabaquismo psimo pronstico
Kwolek CJ. J Vasc Surg 1992;15:394-401

Alternativas
Pentoxifilina (Hemorreolgico)

< Viscosidad sangunea

< Fibringeno srico
< Adhesividad plaquetaria
> Flujo
Arteria dorsal pedia

< Sntomas de claudicacin

Alternativas
Simpatectoma Lumbar
Ptes. No candidatos a Revasc. Distal
Dolor reposo-pequea lcera isqumica
Neuropata
Auto-simpatectoma

Indice isqumico > 0.25 - 0.30

Angioplasta Femoral + Stent

Permeabilidad
Primaria %

Meses

88

47

22 - 35

12 - 24

Gray BH. J Vasc Surg 1997; 25: 74 - 83

TASC. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19 Suppl. A: S 144 S 243
Surowiec SM. J Vasc Surg 2005; 41: 269 - 278

PTA Femoral + Stent vs Saph.Vein Bypass

1

Proportion Patent

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4

0.3

0.2

C
D
V

0.1
0
0

12

24

36

48

60

Months
Surowiec SM. J Vasc Surg 2005; 41: 269 - 278

Angioplasta Infrapopltea
Permeabilidad primaria a 6 meses
Con stent 50%
Sin stent 30%

Permeabilidad primaria a 1 ao
14.8%

Rand T Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: 29 - 38

Atar E. Eur J Radiol 2005; 53: 287 - 292

Angioplasta Infrapopltea
Factores Predictivos de Re-estenosis
Diabtes Mellitus
Cardiopata
Nefropata
> Edad
> PCR
Rand T Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: 29 - 38
Atar E. Eur J Radiol 2005; 53: 287 - 292

Amputacin
Mc. Whinnie DL. (University of Oxford, England)
Rehabilitation outcome 5 years after 100 lower-lmb
amputationes Br J Surg 1994;81:1596-1599

A 2 aos:
Ptes. Caminaban fuera de casa
Fallecieron

26%
40%

A 5 aos
Ptes. Caminaban fuera de casa
Fallecieron

9%
67%

Sandness DK. (Univ. of Washington, Seattle) J Am Coll Surg 2004; 199: 394-402

Conclusiones
Pie Diabtico Isqumico
Macroangiopata
Seg. Tibio-peroneo

Preservacin arteria dorsal pedia

> Calcificacin
Ind. Isqumico falsamente

Flujo pulstil cicatrizacin

Conclusiones
Result. Revasc. Distal = no diabticos
Perm. Primaria 92% 3 aos

Tabaquismo + DM. Juvenil

Psimo pronstico

Angioplasta
< Permeabilidad primaria
Infrapopltea: 15% 1 ao

Simpatectoma
Histrica Obsoleta