Hipertensin Arterial

(HTA)
ESH/ESC 2013
HOSPITAL GENERAL DE TIJUANA
MARION ISIS CABRERA TORRES
MEDICINA INTERNA

DEFINICIN:
La HTA se define como una PAS 140 mmHg o
una PAD 90 mmHg, en pacientes con estos
valores de PA, las reducciones inducidas por
tratamiento farmacologico son beneficiosas

Varios lechos vasculares:

- Retina.
- Cerebro.
- Corazn.
- Riones.

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e6

CLASIFICACIN:

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ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
Prevalencia Global: 30-45% de la poblacin
general.
Aumenta progresivamente con la edad.
Mortalidad: Ictus.

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HTA y riesgo cardiovascular:

Se mantiene la clasificacin en riesgo bajo, intermedio,
alto y muy alto (modelo SCORE).
ERC-3 se sita al mismo nivel que la diabetes no
complicada y otras lesiones subclnicas de rganos
diana.
Modificadores del riesgo: Vida sedentaria, Obesidad
abdominal, Factores psicosociales y PCR Elevada
La evaluacin del riesgo CV y la toma de decisiones
teraputicas basadas en el mismo.

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Categoras de Riesgo
SCORE: Systematic Coronary Risk
Evaluation
(Riesgo de muerte CV a 10 aos).

Factores de Riesgo
Sexo Masculino
Aos (M 55aos; F 65 aos)
Tabaquismo
Dislipidemia
- Colesterol Total >4.9mmol/L (190mg/dl), y/o
- LDL >3.0mmol/L (115mg/dl), y/o
- HDL: M <1.0mmol/L (40mg/dl), F <1.2mmol/L (46mg/dl), y/o
- TG >1.7mmol/L (150mg/dl)
Glucosa Plasmtica en Ayunas 5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl)
Prueba de Tolerancia a la Glucosa Anormal
Obesidad [IMC 30kg/m2 (altura2)]
Obesidad Abdominal (Circunferencia de la Cintura: M 102cm; F 88cm)
(Caucsicos).
Antecedentes Familiares de Enfermedad Cardiovascular Prematura (M

Lesin Subclnica de rganos:

Presin de Pulso (en ancianos) 60mmHg
EKG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Sokolow - ndice de Lyon >3.5mV;
aVL >1.1mV; Producto Duracin Voltaje de Cornell >244mV), o
ECG: Hipertrofia Ventricular Derecha (ndice HVD: M >115g/m2; F
>95g/m2)
Aumento del Grosor Intima Media Carotideo (>0.9mm) o presencia de
placa carotidea
Velocidad Cartida-Femoral (PWV >10m/s)
ndice Tobillo-Brazo <0.9
Filtrado Glomerular 30-60ml/min/1.73m2
Microalbuminuria (30-300mg/24h), o ndice Albumina-Creatinina (30Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e6
300mg/g)

Diabetes mellitus
Glucosa Plasmtica en Ayunas 7.0mmol/dl (126mg/dl) en 2
mediciones repetidas, y/o
HbA1c >7% (53mmol/mol), y/o
Glucosa plasmtica post-prandial >11.0mmol/l (198mg/dl)
Enfermedad CV o Renal Establecidos
Enfermedad Cerebrovascular: ACV Isqumico, Hemorragia Cerebral,
Ataque isqumico Transitorio.
Enfermedad Cardiaca Coronaria: Infarto miocrdico, Angina,
Revascularizacin Miocrdica con Intervencin Coronaria Percutnea o
Ciruga de Revascularizacin Coronaria.
Insuficiencia cardiaca, incluyendo IC con Fraccin de Eyeccin
conservada.
Enfermedad Arterial Perifrica sintomtica en Extremidades
Inferiores.
ERC con Tasa de Filtracin Glomerular <30ml/min/1.73m2 (rea

EVALUACIN DIAGNOSTICA:
Objetivos:
1. Confirmar el Dx. HTA.
2. Detectar causas de la HTA Secundaria.
3. Evaluar el Riesgo CV.
Factores que influyen:
Historia medica:
Condiciones clnicas concomitantes.
- Antecedentes
Dao Orgnico.
familiares.

- Examen fsico.
- Anlisis
de
Laboratorio.
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- Otras
pruebas

MEDIDA DE PA:
1. Presin arterial en la consulta
o en la clnica:
1. Uso mas extensivo de Esfingomanometros
semiautomticos.
2. Riesgo CV:
1. Diferencia de PAS >10mmHg entre ambos
brazos.
2. Hipotensin Ortostatica

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2.
Presin
consultorio:

arterial

fuera

del

Reproducibilidad en la medicin de PA fuera del consultorio

es buena.
Dos mtodos:
1. Monitoreo Ambulatorio de Presin Arterial (MAPA)
2. Auto-Medicin de PA (AMPA)
PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que los niveles
tomados ambulatoriamente.
La diferencia aumenta a medida que la PA tomada en el
consultorio aumenta.

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2.1. Monitoreo Ambulatorio de PA

(MAPA)
Se realiza portando un dispositivo en el brazo no
dominante las 24h. del da.
Provee informacin sobre la variacin en la PA durante
las actividades diarias, la noche y el sueo.
Mediciones se hacen a intervalos de 15 min. (durante
el da) y cada 30 min. (durante la noche).
Al menos el 70% de las mediciones deben ser
satisfactorias.

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2.1. Monitoreo Ambulatorio de PA

(MAPA)
Se realiza un promedio de las diferentes mediciones.
Normalmente PA cae durante la noche: dipping.
Se acepta que una cada nocturna en la PA >10% respecto a
los valores del da (ndice noche/da menor 0.9) como la
definicin de dippers.
Se han agregado categoras (ndice noche/da):
Ausencia de dipping: >1.0
Dipping leve : 0.9 - 1.0
Dipping: 0.8 - 0.9
Dipping extremo: 0.8

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2.1. Monitoreo Ambulatorio de PA

(MAPA)
Diferentes estudios han mostrado que la correlacin entre
las mediciones ambulatorias de PA se correlacionan
mejor que las tomadas en el consultorio respecto:
HVI.
Aumento en grosor media carotdea.
Otros marcadores de dao de rgano blanco.
Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con
menor cada en la PA nocturna..

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2.2. Auto-Medicin de PA (AMPA)

Automonitoreo.
No se recomiendan dispositivos para la mueca(excepto
obesos).
Mediciones 3-7 veces/semana.

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3. Bata Blanca:
Prevalencia total: 13% (9 16%).
Factores asociados:
Edad.
Femenino.
No fumadores.
Prevalencia relacionada con el grado de HTA
55% en Hipertensin grado 1
10% en Hipertensin grado 3
Dao de rgano menor. *
Riesgo intermedio.
Confirmacin diagnstica: 3-6 meses.

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4. HTA Enmascarada:
Prevalencia total: 13% (10 17%).
Factores asociados:
Edad: jvenes, Sexo: masculino, fumadores, alcohol, HTA por ejercicio,
ansiedad, obesidad, DM, ERC.

HTA poco detectada y tratada.

Incidencia de eventos cardiovasculares en 2 veces mayor.
Alto riesgo de nefropata.

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5. HTA inducida por ejercicio:

a) PAS 210mmHg en hombres.
b) PAS 190mmHg en mujeres.
)Predictor de HTA en normotensos.
)Indicacin para MAPA.

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Indicaciones Clnicas para el AMPA o MAPA

Sospecha de HTA de bata blanca.
- Hipertensin grado I en el consultorio.
- PA alta en los individuos sin lesin orgnica asintomticos y con bajo
riesgo CV.
Sospecha de HTA enmascarada.
- PA normal alta en la oficina.

Indicaciones clnicas
para el diagnstico
de PA fuera de la
consultorio

- PA normales en individuos con dao orgnico asintomtica o con alto

riesgo CV total.
Identificacin de efecto de bata blanca en pacientes hipertensos.
Considerable variabilidad de la PA sobre los mismos o diferentes visitas.
Automtico, postural, post- prandial , siesta - por frmacos
hipotensin.
PA elevadas o sospecha de pre-eclampsia en Gestantes.
Identificacin de la HTA resistente verdadera y falsa.
Indicaciones especficas para la MAPA
Discordancia marcada entre la PA en el consultorio y el hogar.
Evaluacin del estado de inmersin.
La sospecha de hipertensin nocturna o ausencia de inmersin, tal como

1 . Duracin y niveles previos de PA alta , incluyendo medidas en el hogar.

2 . Hipertensin secundaria
a) Antecedentes familiares de enfermedad renal crnica (rin poliqustico) .
b ) Historia de la enfermedad renal , infeccin del tracto urinario, hematuria , abuso de analgsicos
( nefropata parenquimatosa ) .
c ) Drogas / consumo de sustancias , por ejemplo, anticonceptivos orales , regaliz , carbenoxolona , gotas
nasales vasoconstrictoras , cocana , anfetaminas, gluco - y mineralocorticoides , medicamentos antiinflamatorios no esteroides , eritropoyetina, ciclosporina .
d ) episodios repetitivos de la sudoracin , dolor de cabeza , ansiedad, palpitaciones ( feocromocitoma) .
e ) Los episodios de debilidad muscular y tetania ( hiperaldosteronismo ) .
f ) Los sntomas sugestivos de enfermedad de la tiroides .
3 . Los factores de riesgo
a) Familia y personal historia de la hipertensin y las enfermedades cardiovasculares
b ) La familia y la historia personal de la dislipidemia .
c ) La familia y personal historia de la diabetes mellitus ( medicamentos , los niveles de glucosa en sangre ,
poliuria ) .
d ) Hbito de fumar .

Historia Medica
Personal y
Familiar

e) Los hbitos alimentarios .

f ) los cambios de peso recientes , la obesidad .
g ) Importe de ejercicio fsico.
h ) Los ronquidos , la apnea del sueo (el dato de la pareja ) .
i ) Bajo peso al nacer.

4 . Historia y sntomas de dao a los rganos y las enfermedades cardiovasculares .

a) del cerebro y de los ojos: dolor de cabeza , vrtigo, problemas de visin , TIA , dficit sensorial o motor , accidente
cerebrovascular, revascularizacin carotdea.
b) del corazn: dolor en el pecho , dificultad para respirar , inflamacin de los tobillos, infarto de miocardio, revascularizacin ,
el sncope , la historia de palpitaciones , arritmias, especialmente la fibrilacin auricular.
c) Rin: sed, poliuria, nicturia , hematuria.
d) Arterias perifricas: extremidades fras , intermitentes claudicaciones , distancia a pie sin dolor - , perifrica,
revascularizacin .
e) Historia del ronquido / EPOC / Apnea del sueo.
f ) Disfuncin cognitiva
5 . Gestin de la hipertensin
a) Medicacin antihipertensiva actual .
b ) Medicacin antihipertensiva pasado.
c ) Evidencia de adhesin o falta de adhesin al tratamiento .
d ) Eficacia y los efectos adversos de los frmacos .

DESPISTAJE DE HTA
SECUNDARIA:
1. Historia Clnica.
2. Exploracin Fsica.
3. Exmenes Auxiliares.
Causas Endocrinas

Elevacin grave.

Inicio brusco.

Empeoramiento brusca de HTA.

Pobre respuesta al tratamiento anti-HTA.

Desproporcin de Dao de rganos Diana y duracin de HTA.

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Signos que sugieren HTA Secundaria

Rasgos del sndrome de Cushing.
Piel: estigmas de neurofibromatosis (feocromocitoma).
Palpacin de agrandamiento de los riones (Riones poliqusticos).
Auscultacin de soplos abdominales (hipertensin renovascular).
Auscultacin precordial o torcico murmullos (coartacin artica , enfermedad artica , enfermedad arterial
extremidad superior) .
Disminucin de los pulsos femorales y retardados y la presin arterial femoral reducida en comparacin con
simultnea brazo BP (coartacin artica, enfermedad artica, enfermedad arterial extremidad inferior).
Diferencia de BP brazo izquierda-derecha (coartacin artica , estenosis de la arteria subclavia).
Signos de Dao Orgnico
Cerebro: Defectos motor o sensoriales.
Retina: anomalas en Fondo de Ojo.
Corazn: frecuencia cardaca, tercer o cuarta ruido cardiaco, soplos cardacos, arritmias, ubicacin del impulso
apical, estertores pulmonares, edema perifrico.
Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, extremidades fras, lesiones cutneas
isqumicas.

Examen Fsico para

HTA secundaria,
dao a los rganos y
la obesidad

Arterias cartidas: soplos sistlicos .

Evidencia de la obesidad
Peso y altura.
Calcular el IMC : peso corporal/talla2 (kg/m2 ).
Circunferencia de la cintura medido en la posicin de pie , a un nivel medio camino entre el borde inferior del
reborde costal ( la ltima costilla ) y el borde superior de la cresta ilaca.

Pruebas de Rutina:
Hemoglobina y/o Hematocrito.
Glucosa plasmtica en ayunas.
Colesterol srico total, LDL, HDL
TG.
Potasio y sodio srico.
Acido rico srico.
Creatinina srica (Estimacin de la TFG).
Anlisis de orina: examen microscpico; protena urinaria varilla de prueba, prueba de la microalbuminuria.
ECG de 12 derivaciones.

Investigaciones
de laboratorio

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Pruebas adicionales, basadas en la historia, el examen fsico y los resultados de las

pruebas de laboratorio de rutina
Hemoglobina A1c (si la glucosa en plasma en ayunas es >5,6 mmol/l (102 mg/dl) o diagnstico
previo de diabetes).
Proteinuria Cuantitativa (si se prueba con tira reactiva es positivo) , la concentracin de potasio y el
sodio urinario y su relacin .
Inicio y monitorizacin ambulatoria de 24 horas .
Ecocardiograma .
Monitoreo Holter en caso de arritmias .
Ecografa carotdea .
Ecografa Arterias perifricas/abdominal.
Velocidad de la onda del pulso .
ndice tobillo - braquial.
Fondoscopia.
Evaluacin ampliada (en su mayora de dominio del especialista)
Bsqueda para el dao cerebral , cardiaca , renal y vascular , obligatorio en la hipertensin
resistente y complicado.

Investigaciones Bsqueda de la hipertensin secundaria cuando sugerido por la historia, la exploracin fsica o las
de laboratorio pruebas de rutina y adicionales.

Valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y la rentabilidad de algunos marcadores de dao orgnico

Marcador

Valor
Predictivo
Cardiovasc
ular

Disponibili
dad

Reproductibil Costoidad
Efectivo

EKG

+++

++++

++++

++++

ECG, con Doppler

++++

+++

+++

+++

Tasa de Filtracin
Glomerular

+++

++++

++++

++++

Microalbuminuria

+++

++++

++

++++

Grosor ntima-media y la
Placa

+++

+++

+++

+++

Rigidez arterial
(velocidad de onda de
pulso

+++

+++

+++

+++

ndice tobillo-brazo

+++

+++

+++

+++

Fondo de Ojo

+++

Medidas adicionales
- Calcio Coronario

+++
+++

++

TRATAMIENTO:

Categoras de Riesgo
SCORE: Systematic Coronary Risk
Evaluation
(Riesgo de muerte CV a 10 aos).

Cambios de Estilos de Vida:

Restriccin de Sal a 5-6g/dia.
Consumo moderado de alcohol: Etanol:
Hombres: 20-30g/dia.
Mujeres: 10-20g/dia.
Ejercicios Fsicos (aerbicos): 30 min. (2-3 veces/semana).
Dieta mediterrnea o Dieta DASH.
Mayor consumo de Verduras, Frutas y Productos lcteos bajos en grasa.
Reduccin del Peso (IMC 25Kg/m2) y Permetro Abdominal (Hombres
<120cm. Mujeres <88cm).
Dejar de Fumar.

Seleccin de Frmacos
Antihipertensivos:
Guas ESC 2003 y 2007 concluyeron:
El beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva
de su capacidad en bajar las cifras tensionales ,
independiente del medicamento empleado
Aunque
metanlisis
sugieren
superioridad
de
determinados agentes sobre otros, esto depende
ampliamente en los sesgos de seleccin de los estudios

Seleccin de Frmacos
Antihipertensivos:
5 Grupos Farmacolgicos: Inicio o Mantenimiento
Diurticos (tiazidas, clortalidona, indapamida).
Betabloqueadores (BB).
Calcio Antagonistas.
IECA
ARA II

Betabloqueadores
Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total
y eventos cardiovasculares (vs CCA)
Inferiores en desenlace de ACV (vs IECA/CCA)
Igual
comportamiento
frente
al
desarrollo
enfermedad coronaria (vs IECA/CCA/Diurticos)

de

Tienden a generar aumento de peso y al usarse con

diurticos facilitan aparicin de DM
No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de
exacerbaciones y mortalidad en EPOC.

Diurticos
Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en
otros estudios
Combinacin IECA + CCA superior a IECA + HCTZ

Metanlisis
mostrando
Hidrocortisona
para
clortalidona)

la
reducida
capacidad
de
disminuir
PA
o
desenlaces(vs

Por tanto, no se puede dar ninguna recomendacin a favor de un

diurtico en particular.
Espironolactona:
Util en falla cardiaca.
HTA (uso como tercera y cuarta lnea).

Calcioantagonistas(CCA)
Algunos metanlisis
prevencin de ACV.

sugieren

superioridad

para

Aun est por responder si son inferiores en

prevencin de falla cardiaca (vs IECA/BB/Diurticos).
Mayor
eficacia
en
disminuir
progresin
ateroesclerosis carotdea y disminuir la HVI.

la
de

IECAS/ARA II
IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV.
Algunos metanlisis sugeran que ARA II eran inferiores
a IECAS para prevenir falla cardiaca y mortalidad por
todas las causas.
Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC.

Diurticos Tiazinicos

BB

ARA II

Otros
Antihipertensivos

Calcio Antagonista

IECA
Lneas Verde continuas: Combinaciones preferidas.
Lneas Verde discontinua: Combinacin til (con algunas limitaciones).
Lneas Negras discontinuas: Posibles, pero combinaciones no bien probados.
Lnea continua de color rojo: no se recomienda la combinacin.
Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con un bloqueador beta para mejorar el control de la frecuencia ventricular
en la fibrilacin auricular permanente, slo los antagonistas del calcio dihidropiridnicos normalmente deberan combinarse

SITUACIONES ESPECIALES:
HTA de bata blanca Mayor Riesgo
farmacolgico + Cambios de Estilo de Vida.

CV

Tratamiento

HTA Enmascarado Tratamiento farmacolgico + Cambios de

Estilo de Vida.
Ancianos PAS >160mmHg
Meta Teraputica:

PAS 140-150mmHg (>80 aos)

PAS <140mmHg (<80 aos)

Mujeres:
Efecto de Anovuladores Orales Escasos Efectos.
Efecto de Tratamiento Hormonal No recomendable.

SITUACIONES ESPECIALES:
Embarazo:
Contraindicado ISRA Efectos Teratgenos.
Tratamiento PA >140/90 o HTA Gestacional Metoldopa, Labetalol y
Nifedipino.
Pre-eclampsia Riesgo de HTA, ECOC, Ictus, Eventos TromboEmbolicos.

DM PAS >140mmHg
Meta Terapeutica: PAS <140 y PAD <85
NO ADMINISTRAR 2 ISRA.

Sindrome Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS):

Relacion con HTA HTA resistente.

SITUACIONES ESPECIALES:
Nefropatia Diabetica y No Diabetica:
Meta teraputica:
PA <140/90
PAS <130 (Proteinuria Franca)
No se recomienda 2 ISRA.

ACV/ECOC
Meta teraputica: PAS <140mmHg
HVI IECA, ARA II, Calcio Antagonista.

TRATAMIENTO DE FACTORES DE
RIESGO ASOCIADOS:
Tratamiento Estatinas HTA con Riesgo Moderado-Alto
LDL <115

ASA HTA con Funcion Renal o HTA de Alto Riesgo.

HTA + DM Objetivo: HbA1c <7%

SEGUIMIENTO:
Objetivo:
Titular dosis.
Ver Efectos adversos.

Visitas:
Inicio: c/2-4 sem.
Luego: c/3-6 meses.

Exmenes Peridicos:
Filtracin Glomerular.
Kalemia.
Perfil Lipdico.

MEJORA DEL CONTROL DE HTA:

Barreras:
Inercia clnica Medico.
Incumplimiento Teraputico Paciente.
Deficiencia Propias del Sistema Sanitario.

MEJORA DE HTA:
Trabajo en Equipo y Multidisciplinario.
Nuevas tecnologas de Comunicacin.