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Universidade Estcio de S

Disciplina de Clnica Cirrgica

Resposta orgnica ao trauma


cirrgico

2014

Sandoval Lage

Cirurgia Segura
O conceito de cirurgia segura envolve medidas adotadas
para reduo do risco de eventos adversos que podem
acontecer antes, durante e depois das cirurgias.
Eventos adversos cirrgicos so incidentes que resultam
em dano ao paciente.
AOrganizao Mundial da Sade (OMS)estabeleceu
um programa para garantir a segurana em cirurgias
que consiste na verificao de itens essenciais do
processo cirrgico.
O objetivo garantir que o procedimento seja realizado
conforme o planejado, atendendo aos cinco certos:
paciente, procedimento, lateralidade (lado a ser
operado), posicionamento e equipamentos.
Sandoval Lage

Cirurgia Segura:
Anestsica

1. Antes da Induo

Confirmao Sobre o Paciente


- Identificao do paciente
- Local da cirurgia a ser feita
- Procedimento a ser realizado
- Consentimento Informado realizado
Stio Cirrgico do Lado Correto (ou no se aplica)
Checagem do Equipamento Anestsico
Oxmetro de Pulso Instalado e Funcionando
O Paciente Tem Alguma Alergia?
- No
- Sim __________________________________
H Risco de Via Area Difcil e/ou Broncoaspirao?
- No
- Sim e h equipamento disponvel
H Risco de Perda Sangunea > 500mL (7mL/Kg em Crianas)?
- No
- Sim e h acesso venoso e planejamento para reposio

Sandoval Lage

Cirurgia Segura:
Cirurgia

2. Antes de Iniciar a

Todos os Profissionais da Equipe Confirmam


Nomes e Profisses
Cirurgio, Anestesista e Enfermagem Confirmam
Verbalmente
- Identificao do paciente
- Local da cirurgia a ser feita
- Procedimento a ser realizado
Antecipao de Eventos Crticos
- Reviso do Cirurgio:
H passos crticos na cirurgia? Qual sua durao
estimada? H
possveis perdas sanguneas?
- Reviso do Anestesista:
H alguma preocupao em relao ao paciente?
- Reviso da Enfermagem:
Houve correta esterilizao do instrumental
Sandoval
cirrgico? H alguma
preocupao em relao
aos Lage

Cirurgia Segura: 3. Antes do Paciente Sair da


Sala de Cirurgia

Enfermagem Confirma
Verbalmente com a Equipe
- Nome do procedimento
realizado
- Se a contagem de
compressas, instrumentos e agulhas
est correta (ou no se aplica)
- Bipsias esto identificadas e
com nome do paciente
- Se houve algum problema
com equipamentos que deve
ser
resolvido
- Cirurgio, anestesista e
enfermagem analisam os pontos
mais importantes na recuperao
ps-anestsica e ps- operatria
do paciente

Sandoval Lage

Jejum
O jejum noturno pr-operatrio foi institudo quando as tcnicas
anestsicas ainda eram rudimentares, para prevenir complicaes
pulmonares associadas a vmitos e aspiraes do contedo gstrico.
A razo dessa rotina garantir o esvaziamento gstrico e evitar
broncoaspirao no momento da induo anestsica (Sndrome de
Mendelson). decorre da aspirao do contedo gstrico lquido
quando os reflexos larngeos esto deprimidos por anestesia geral.
Pacientes com essa sndrome desenvolvem cianose, taquicardia e
taquipnia. Mendelson demonstrou, em coelhos, que o
desenvolvimento da sndrome dependia do material aspirado ter PH
cido.
O risco da assim chamada Sndrome de Mendelson gerou a
formulao de rotinas com perodos prolongados de jejum no properatrio de operaes eletivas.
Empiricamente, utilizou-se por segurana perodos superiores a 8-12
horas, conduta que veio se modificando no decorrer dos anos

Sandoval Lage

Jejum pr-operatrio de 8 horas ou de 2


horas: o que revela a evidncia?
A resposta metablica ao trauma cirrgico potencializada pelo
jejum pr-operatrio prolongado.
Aps algumas horas de jejum, ocorre a diminuio dos nveis de
insulina e, em contrapartida, h aumento dos nveis de glucagon,
determinando uma utilizao rpida da pequena reserva de
glicognio (cerca de 400g num individuo adulto) que se encontra
em maior parte no fgado.
Em menos de 24 horas de jejum, o glicognio heptico
totalmente consumido. Antes disso, porm, a gliconeognese
ativada e a protena muscular passa a ser utilizada provendo glicose
para os tecidos que dependem exclusivamente dela como fonte de
energia (sistema nervoso central, medula renal e eritrcitos) .
Tal fenmeno parece ter regulao central, ocasionando tambm
uma maior secreo de ACTH (hormnio adenocorticotrfico) pela
hipfise e consequentemente aumentando a secreo de cortisol
pela supra-renal.
Rev. Col. Bras. Cir. 2009; 36(4): 350-352

Sandoval Lage

Caractersticas gerais de resposta


ao jejum
Aumento da gliconeognese a partir dos
aminocidos
Adaptao disponibilidade energtica reduzida
Reduo do consumo basal de oxignio
Diminuio da sntese proteica e perdas de
nitrognio
Aumento da excreo urinria de corpos
cetnicos
Sandoval Lage

Efeitos metablicos do jejum


Os nveis sricos do hormnio do crescimento se elevam
quando h hipoglicemia ou diminuio de cidos graxos livres
circulantes. O cortisol juntamente com a queda de insulina e o
aumento dos hormnios adrenrgicos e tireoidianos so
responsveis pelas reaes catablicas que fornecem
aminocidos para a corrente sangunea
Dentro da resposta metablica ao trauma manifesta-se tambm
a resistncia insulina, que dura cerca trs semanas aps a
realizao de cirurgias abdominais eletivas sem complicaes .
Esta manifestao mais intensa no 1 e 2 dia de psoperatrio e diretamente proporcional ao porte da cirurgia,
mas ocorre mesmo em operaes de pequeno porte.
O jejum pr-operatrio contribui para o aumento da resistncia
insulina, intensificando o estresse metablico que ocorre no
trauma cirrgico
Sandoval Lage

abreviao do jejum
A abreviao do jejum pr-operatrio com oferta de soluo
enriquecida de carboidratos (CHO) at duas horas antes da operao,
est sendo vista como um dos fatores benficos para diminuir a
resposta orgnica, a resistncia insulnica, o estresse cirrgico e
ainda, melhorar o bem estar do paciente.
A satisfao do paciente tambm deve ser considerada e esta
maior quando se emprega perodos menores de jejum pr-operatrio.
Essa prtica mostra-se no apenas segura, mas tambm essencial
para a recuperao mais rpida do trauma cirrgico.
Portanto esta diminuio do tempo de jejum pr-operatrio deve ser
empregada
Na verdade o tempo de jejum pr-operatrio para slidos foi mantido
mas os pacientes passaram a tomar uma bebida contendo
maltodextrina (200 mL de gua contendo 12% de maltodextrina; 50g,
200 kcal, aproximadamente 285 mOsm) duas horas antes da
operao.

Sandoval Lage

Eventos concomitantes
Tubos, cateres, drenos
Riscos de infeces
Insnia
Dor
Irritabilidade, confuso mental, ansiedade

Sandoval Lage

O trato gastrintestinal na resposta ao


trauma
Perda da barreira da mucosa
Alterao da permeabilidade da mucosa
Diminuio das defesas do organismo
Aumento de bactrias no lmen intestinal
Utilizao da glutamina como substrato energtico

Sandoval Lage

No adulto, os estoques de glicognio suficientes para manter


nveis de glicemia normal, em condies de jejum, duram em
horas:

a)2
b)6
c)12
d)24
e)36

Se estiver falando do glicognio heptico 300 cal


Se estiver falando do glicognio heptico + muscular 900 cal
Se estiver falando de todo o glicognio do corpo em jejum aps a
ltima refeio

Sandoval Lage

Quantidade de glicose disponvel para o ser humano,


levando em consideraes as reservas hepticas e
musculares de glicognio

Peso Relativo

Massa Total

Glicognio Heptico

4,0 %

72 g (1)

Glicognio Muscular

0,7 %

245 g (2)

Glicose extracelular

0,1 %

10 g (3)

327 g

TOTAL

As respostas anteriores aplicam-se pessoa em repouso.


Um atleta em exerccio consome todo o seu glicognio em cerca de 6 horas,
entrando em cetose.

Sandoval Lage

Resposta fisiolgica cirurgia


Respostas similares vistos como trauma , queimaduras,
sepse e cirurgia
Envolve reaes locais e sistmicas
Extenso da proporcional resposta gravidade do
insulto
Uma resposta apropriada mantm a homeostase e
permite a cicatrizao de feridas
Uma resposta excessiva pode produzir uma resposta
sistmica
Isto pode causar a sndrome da resposta inflamatria
sistmica (SIRS)
sndrome de disfuno de mltiplos rgos (SDMO )
pode resultar de SIRS
Sandoval Lage

Resposta fisiolgica cirurgia


Vrios fatores podem desencadear a resposta
fisiolgica ao trauma
Mltiplos fatores simultneos podem ter um efeito
sinrgico
Os fatores importantes so:
1. dano tecidual
2. infeco hipovolemia
3. hipxia ou hipercapnia
4. controle da resposta

Sandoval Lage

OBJETIVOS :
1.

Como se d a resposta ao trauma

2.

Ao dos principais mediadores envolvidos

3.

Fases do ps-trauma

4.

Um pouco do metabolismo e nutrio

5.

Exerccios

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica


ao Trauma
O que ocorre em resposta ao trauma ?

nociceptores da ferida: Um conjunto de reaes


geneticamente pre-determinadas.
Sandoval Lage

Como ?

Estmulos neuropsquicos... medo , ansiedade , dor, instinto de autopreservap


( hipotlamo/ hipfise/ adrenal etc / ACTH / cortisol /catecolaminas / opiides / T3 T4 )
FUGA OU LUTA / FORA EXTRA / TERMOGNESE / OXIGENAO
Leso tecidual , restos celulares
( linfcitos e macrfagos / cortisol, prostaglandinas, interleucinas, histamina, bradicinina
fagocitose, miofibroblastos e colgeno)
INFLAMAO, REGENERAO E REPARO
Alteraes de volume , presso, fluxo, gases e ,pH, osmolaridade / baroreceptores articos e
receptores de volume atriais , rim (mcula densa)
( adrenalina / vasoconstrio , renina-angiotensina-aldosterona / reabsoro de sdio e gua)
CONSERVAO DE VOLUME e PRESSO
Jejum + hipoglicemia
( cortisol, catecol,GH, glucagon - glicogenlise, gliclise, (aa) gliconeognese , liplise )
PRODUO DE ENERGIA
Proteinas de
fase aguda

Cicatrizao

Sntese de glicose

Sandoval Lage

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
reas do Hipotlamo implicadas :
Corno + n. dorsal do 5 par

Nocicepo

Medula dorsolateral e trato solitrio

Volemia

N. paraventricular

ADH , ocitocina,
ACTH

N. ventromedial

GH e ACTH

N. supra-optico

ADH e ocitocina

N. supra-quiasmtico

ACTH e gonadotrofinas
Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Hipfise, Adrenal e Pncreas
Hipfise anterior ACTH, TSH, GH
Hipfise posterior ADH
Crtex adrenal Aldosterona, cortisol
Medula adrenal
Adrenalina
Pncreas
Insulina e glucagon

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Quais dos hormnios abaixo esto aumentados no pstrauma?
a)Insulina, ADH e ACTH
b)Cortisol, catecolaminas e insulina
c)Insulina, catecolaminas e aldosterona
d)ADH, cortisol e catecolaminas

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao Trauma


Hipotlamo

HLC (CRH)

Hipfise

ACTH

Crtex supra-renal
Fgado
Glicocorticides

Msculo
Tecido adiposo

Resposta
de fase
aguda

Pncreas

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Ao dos Glicocorticides ( CORTISOL )
Fgado gliconeognese (sntese de glicose/aa) / sntese
proteica
Pncreas estimula liberao do glucagon sinergia para
antagonizar insulina
Msculo libera lactato / inibe captao e uso da glicose
Tecido adiposo liplise (substrato gliconeo + acs graxos)
Cardiovascular induz a sntese de catecolaminas e atua
no tnus vascular
Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Catecolaminas
Simptico piloereo, taquicardia, vasoconstrico,
broncodilatao, relaxamento esfincteriano, sudorese,
glicogenlise, gliconeognese, liplise
Liberao de noradrenalina (gnglios simpticos
perifricos) e adrenalina (clulas cromafins da medula
adrenal) 3:1(adre/nora)

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Hormnio do Crescimento (GH)
Adeno-hipfise
Potencializa as catecolaminas
Hiperglicemia
Estimula a liberao de ADH e ACTH
O GH estimula a sntese heptica do fator de
crescimento insulina-smile 1(IGF-1), resultando
em sntese de protenas.
Embora o GH seja reconhecido pelos seus
efeitos anablicos, ele no exerce estas funes
na fase inicial aps o trauma, porque os nveis
de IGF-1 esto baixos nesta fase.
Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Somatostatina:
hormnioproticoproduzido pelasclulasdelta nasIlhotas de
Langerhans.
Intervm indiretamente na regulagem daglicemia, e modula a
secreo da insulinaeglucagon.
A secreo da somatostatina regulada pelos altos nveis de
glicose,aminocidose de glucagon.
Seu dficit ou seu excesso provocam indiretamente
transtornos no metabolismo dos carboidratos.
tambm secretada pelohipotlamoe funciona como
inibidora da secreo do GH- Compete com GH - combate o
catabolismo

Resistncia insulina

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
T3 e T4:
TSH diminuido
T3 e T4 normais ou aumentados (T3 reverso)
Aumentam o consumo de O2 e a termognese.
oxidao da glicose , gliconeognese , glicogenlise,
protelise, liplise, cetognese

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Insulina :

Trauma
hipoglicemia
de insulina

secreo diminuida

As catecolaminas, ACTH, cortisol, glucagon, GH e


somatostatina competem com ela para produzir
aumento da glicose plasmtica

Ao anablica proteica (utilizao dos aa na


sntese)
Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma

Glucagon :
1 ao 3 Dia de Ps Operatrio (DPO)

Liberado em presena de hipoglicemia

Produz glicogenlise e gliconeognese


O glucagon responde por 75 % da glicose
pelo fgado.

produzida

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Vasopressina
Produzido no Ncleo supra-optico e armazenado
na Neuro-hipfise
Estmulos para a liberao:
Aumento do sdio (osmol) ,dor,
cortisol,catecolaminas, hipovolemia, ato
anestsico, angiotensina 2
Vasoconstrio dos vasos esplncnicos (oligria
e edema)

Sandoval Lage

Renina rim.

liberada pelas clulas justaglomerulares no

A zona da Mcula densa possui cls epiteliais com


grnulos de
renina e fica no tbulo distal do nfron.

Sandoval Lage

Hipotenso .... pressoreceptores renais,


mcula densa ...

Rim

Renina

angiotensinognio heptico

Angiotensina I
( convertida no pulmo)

Angiotensina II
(composto pressor + potente do organismo)
Liberao de aldosterona (reab gua e Na+, perda de H+ e K+ )
( Liberada pela diminuio do Na+, DC, fluxo renal, e aumento do K +)
Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma

Proteinas de fase aguda :

Produzidas no fgado pelo aporte de proteinas estranhas nas clulas periportais

Induzidas por IL 1
PCR

IL 6

Funo

PCR

Opsonina

1 glicoprotenas

Transporte

Haptoglobina

Remove Hb

Complemento C3

Opsonina

Fibrinognio

Coagulao

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma

O QUE CADA ALTERAO


PRODUZ...

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma

Hipovolemia :

Ativa os barorreceptores de alta presso articos, carotdeos e


renais; ativa os receptores extensores de baixa presso atrial.
Induz reao de vasoconstrico adrenrgica perifrica
(Mantida a hipovolemia ... Segue-se aumento do ACTH, ADH,
renina, GH , endorfinas , catecolaminas, cortisol e glucagon
com queda da insulina)
A hipotenso s ocorre aps perda superior a 30% da
volemia!

Sandoval Lage

Uma diminuio no volume circulatrio causa um


aumento na secreo de:

(a)

ACTH

(b)

Vasopressina

(c)

Todas esto corretas

(d)

Renina

(e)

Catecolaminas

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Alteraes da Osmolaridade:
Osmorecepetores centrais
ADH, Aldosterona, vasoconstrico renal
Reteno de Na+ a nvel renal ( bicarbonato e fosfato ) e
H2O

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Consumo do oxignio:
Adulto mdio consome 200-225ml de O2 / min
Cirurgia de mdio porte:
Politrauma :

5-15%
50%

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Hipxia e hipercapnia
Ativam quimioreceptores dos corpos carotdeos e articos
- Hiperventilao

Sandoval Lage

A anestesia geral
Pode contribuir para o aparecimento de complicaes pulmonares
perioperatrias.
Durante a anestesia geral, ocorre diminuio do nmero e da atividade
dos macrfagos, inibio do clearance mucociliar, aumento da
permeabilidade alvolo-capilar, inibio da liberao de surfactante,
aumento da atividade da enzima xido ntrico sintase e acentuao da
sensibilidade da vasculatura pulmonar aos mediadores neurohumorais.
Ocorre diminuio da capacidade residual funcional (CRF), formao de
atelectasias nas pores dependentes dos pulmes e alteraes
significantes dos movimentos do diafragma.
O desequilbrio ventilao/perfuso resulta em efeitoshunte aumento
do espao morto.
Essas alteraes fisiopatolgicas na CRF, na movimentao
diafragmtica e na relao ventilao/perfuso resultam no aumento
do gradiente alvolo-arterial de oxignio, o que, em parte,
responsvel pela necessidade de suplementao de oxignio no
perioperatrio.

Sandoval Lage

A atelectasia pulmonar
a principal causa de hipoxemia ps-operatria,
ocorrendo em quase 90% dos pacientes que so
submetidos a anestesia, e desempenha papel
fundamental nas alteraes das trocas gasosas e na
reduo da complacncia esttica associada com a
injria pulmonar.
Os principais fatores associados ocorrncia das
atelectasias so: a compresso do parnquima
pulmonar, a absoro do ar alveolar e o
comprometimento da funo do surfactante.
Assim como a anestesia, o trauma cirrgico pode
resultar na reduo da CRF e da Capacidade Vital (CV)
e em atelectasias pulmonares. Esto tambm
envolvidos mecanismos inflamatrios do trauma
cirrgico, estimulao reflexa durante a instrumentao
Sandoval Lage
da via area e alterao do movimento mucociliar

Complicaes
Leso Pulmonar Aguda
(LPA) aps circulao
extracorprea,
pneumotrax causada por
barotrauma ou trauma
cirrgico,
edema pulmonar por
presso negativa aps
obstruo de vias areas
durante respirao
espontnea e pneumonia
aspirativa.

Sandoval Lage

Preveno das complicaes


perioperatrias
Medicaes pr-operatrias
no h justificativa suficien-te para recomendar o
emprego de medicaes (b-agonistas, aminofilina,
corticosterides ou antibiticos) com o objetivo de
minimizar as complicaes pulmonares.
os sintomas de asma devem estar controlados (terapia
tpica ou sistmica), visto que pacientes com sintomas
mais ativos apresentam uma maior freqncia de
complicaes pulmonares perioperatrias. (5,6)
Cessao do tabagismo
Recomendao: todos os pacientes devem ser
encorajados a cessar o tabagismo, um significante fator
de risco para complicaes pulmonares perioperatrias.
Sandoval Lage

Preveno das complicaes


perioperatrias
Anestesia loco-regional
A opo pela anestesia loco-regional deve ser feita,
quando possvel, em pacientes com doenas pulmonares
prvias, pois essa modalidade associa-se a menor
incidncia de complicaes pulmonares, por diversos
mecanismos, destacando-se a preveno da irritao
reflexa da manipulao das vias areas.
Ventilao mecnica
A troca gasosa pulmonar sistematicamente
comprometida durante a anestesia geral com ventilao
mecnica, resultando em reduzida oxigenao arterial.
A principal causa colapso do tecido pulmonar
(atelectasia), presente em quase 90% dos pacientes
anestesiados.
Sandoval Lage

Analgesia ps-operatria
a obteno de analgesia ps-operatria adequada associa-se otimizao
da funo pulmonar ps-operatria.
recomenda-se analgesia eficaz no ps-operatrio como mtodo de
reduo das complicaes pulmonares.
Tem sido discutido qual a melhor modalidade de analgesia ps-operatria
para a preveno dessas complicaes.
H estudos que demonstram a superioridade da analgesia peridural na
profilaxia dessas complicaes, embora os dados sejam conflitantes.
Manobras ps-operatrias para aumento do volume pulmonar
manobras ps-operatrias para aumentar os volumes pulmonares mdios
so comprovadamente associadas reduo de complicaes psoperatrias.
dentre os mtodos utilizados para aumento do volume pulmonar psoperatrio, destacam-se a ventilao com presso positiva intermitente,
exerccios de respirao profunda, espirometria de incentivo e fisioterapia
respiratria.

Sandoval Lage

No ps-operatrio, a inibio da liberao do


surfactante
que impede adequada reexpanso alveolar
determinada
por:
a) depresso respiratria pelo anestsico e
reduo da capacidade vital.
b) reduo de espao morto e presena de
secrees brnquicas.
c) baixos volumes e ausncia de incurses
respiratrias profundas.
d) aumento da presso pulmonar e reduo de
volume corrente

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Jejum e Hipoglicemia
Ativa receptores no ncleo paramedial do
hipotlamo e no pncreas que ... inibem a
secreo de insulina
Ainda induzem a liberao de ACTH,
catecolaminas, GH, Cortisol, endorfinas e
glucagon para antagonizarem os efeitos da
insulina ...
Com a finalidade ltima de aumentar a glicemia
Sandoval Lage

Terminologia :
Consenso do American College of Chest Physicians + Society of Critical Care Medicine 1991

Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SRIS) :


Resposta inflamatria sistmica na ausncia de infeco.
Duas ou mais das seguintes condies:
Temperatura > 38oC ou < 36o C
Freqncia cardaca > 90 bpm
Freqncia respiratria > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mmHg
Contagem de glbulos brancos >12.000/mm3 ou < 4.000 mm3 ou bastonetes > 10%

Sndrome da Disfuno de Mltiplos rgos:


Vrias alteraes nas funes orgnicas ( paciente crtico cuja homeostase no pode
ser mantida sem suporte avanado de vida) .
Se a agresso inicial persiste, pode ser desencadeada a liberao de uma avalanche de substncias
que agiro como mediadores da disfuno de vrios rgos.

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Infeco:
Resposta inflamatria com microorganismos em
tecidos normalmente estreis

Sepse:
Resposta inflamatria, sistmica, com infeco, associada a duas ou
mais das condies previamente citadas

Choque Sptico:
Sepse com hipotenso e anormalidades da perfuso tecidual, apesar de
reposio volmica adequada.
Se persistir, a despeito da administrao de drogas vasoativas, ser
considerado CHOQUE REFRATRIO.

Sandoval Lage

O defeito comum em todos os estados de


choque :
a) Hipoperfuso tecidual.
b) Reduo da resistncia vascular perifrica.
c)

Aumento do dbito cardaco.

d) Aumento na capacitncia venosa.

Sandoval Lage

Na fase inicial do trauma cirrgico encontra


se:

a) Glicemia normal
b) Baixa concentrao de insulina no sangue
c)

Catecolaminas e glucagon diminudos

d) Lactado sangneo diminudo


e) Temperatura corporal elevada

Sandoval Lage

A perda sangnea estimula a


produo de aldosterona e
vasopressina, que tm como ao:
a) Diminuem a reteno de liquido
b) Aumentam a reteno de liquido
c)

Aumentam a hematopoiese

d) Reduzem a hematopoiese
e) NDA

Sandoval Lage

Assinale a alternativa correta com relao s


caractersticas da resposta metablica ao
trauma:

a) No primeiro instante ps-injria, o organismo busca fontes


energticas alternativas incrementando um processo chamado
de glicognio-neognese
b) Apesar da predominncia do catabolismo protico, a sntese de
protenas de fase aguda esta bastante aumentada durante a
resposta metablica ao trauma
c) A degradao protica inicial, para utilizar aminocidos como
substrato energtico para a produo de combustvel celular,
se faz atravs do consumo dos estoques hepticos
d) Numa fase tardia, o organismo desenvolve vias metablicas
capazes de assegurar energia para atividade celular atravs da
utilizao de corpos cetnicos
e) A hiperglicemia pos-injuria fonte de glicose suficiente para os
tecidos dependentes de glicose durante a fase de choque

Sandoval Lage

Uma das conseqncias mais precoces da


inciso cirrgicas :

a) Aumento do cortisol
b) Reduo do cortisol
c)

Reduo do nitrognio

d) Aumento do nitrognio

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Imediata
Mediata
De fluxo
De anabolismo

Sandoval Lage

A primeira semana crtica


Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Imediata:
D0 Estresse fsico e psquico do pr + intra + ps operatrio

No Intra-operatrio...
Diminuem : paO2, DC, PA , insulinemia.
Tendncia hipotenso e oligria.
Aumentam : FC, temperatura, consumo de O2, glicemia, ACTH, cortisol,
ocitocina, ADH, renina-angiotensina-aldosterona. DOR
RPA : estabilizao hemodinmica, respiratria e renal, ao das
catecolaminas ( vasoconstrico + taquicardia).

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
No P.O. :
Aumentam : glucagon, GH, ACTH/ cortisol, cido lactico, cetonas, cidos
graxos e aminocidos; DC, FC, FR.
Induo da gliconeognese+ glicogenlise para aumento da glicose.
Diminuem : hormnios sexuais, pode ocorrer menstruao
Ocorrem : leo P.O. devido ao da adrenalina e leucocitose com
desvio para a esquerda (desaparecem os eosinfilos) pela ao das
citocinas, PFA e do cortisol.
O quadro clnico de sonolncia, cefalia, apatia devem-se incapacidade
temporria do uso da glicose pelo crebro que usa as cetonas.
Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Mediata :
Dura 1 a 5 dias (D1 a D5) Catabolismo com perda de
peso
Febrcula (Interleucinas, Interferon, T3, T4)
Glicemia normaliza
So mantidos ALTOS o DC e o consumo de O2
BALANO NITROGENADO NEGATIVO
Continuam agindo: Catecolaminas; ADH; cortisol; reninaang-ald,

Sandoval Lage

Reaboro de gua, Na+, Cl- + perda


de potssio ; sntese de H2CO3
Diurese > 20 ml/h com
osmolaridade
(protelise)
Osmolaridade Plasmtica :
mOsm/Kg = 2(Na+K) + Glicemia (mg/dl)/18
+
Sandoval Lage

No fim da Fase Mediata ressurgem os eosinfilos e


o interesse pelo ambiente e o apetite retornam aos
poucos.

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
De fluxo:

D6 at 3 semanas
Transio para anabolismo
Os hormnios retornam aos nveis normais
Linfocitose relativa
Poliria compensatria
Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
De Anabolismo:
2 a 5 semanas seguintes:
Anabolismo proteico (cicatrizao) e lipdico
Forte ao do glucagon e GH
Balano nitrogenado positivo

Sandoval Lage

Na fase inicial do trauma


cirrgico encontra-se?
a)Glicemia normal
b)Baixa concentrao de insulina no sangue
c)Catecolaminas e glucagon diminudos
d)Lactado sangneo diminudo
e)Temperatura corporal elevada

Sandoval Lage

A perda sangnea estimula a


produo de aldosterona e
vasopressina, que tm como ao?

a)
b)
c)
d)
e)

Diminuem a reteno de liquido


Aumentam a reteno de liquido
Aumentam a hematopoiese
Reduzem a hematopoiese
NDA

Sandoval Lage

Uma das conseqncias mais precoces


da inciso cirrgicas :
a)

Aumento do cortisol

b)

Reduo do cortisol

c)

Reduo do nitrognio

d)

Aumento do nitrognio

Sandoval Lage

A utilizao da massa celular corporal como substrato


energtico,
fornece, por grama de protena usada, um valor calrico real
igual
a:
a)
b)
c)
d)

1
2
3
4

Kcal
Kcal
Kcal
Kcal

Sandoval Lage

Em um homem saudvel de 70 kg, o volume de gua


intracelular
aproximadamente:

% Peso corporal total :


(a)

3,5 l

(b)

5,0 l

(c)

10,5 l

EC 20% = 14 l

(d)

28,0 l

(e)

42,0 l

Intersticial 15 % = 10,5 l

IC 40% = 28 l

Intra-vascular 5% = 3,5 l

Sandoval Lage

A perda de volume circulatrio efetivo seguida ao trauma


no
percebida por quais das seguintes opes?
(a)

Barorreceptores de alta presso na aorta

(b)

Barorreceptores de alta presso nas cartidas

(c)

Barorreceptores de baixa presso nas artrias renais

(d)

Barorreceptores de alta presso nas artrias renais

(e)

Receptores longos de baixa presso nos trios


Os baroreceptores localizados no arco artico e em
outros grandes vasos respondem diminuio da
distenso da parede do vaso, estimulando diretamente as
adrenais e os ncleos hipotalmicos.
Sandoval Lage

A hipovolemia devida hemorragia detectada por


receptores em
quais das reas abaixo?
(a)

Aorta

(b)

trio

(c)

Cartidas

(d)

Artrias renais

(e)

Aparelho justa-glomerular

Sandoval Lage

Na presena de hipovolemia, os fatores hormonais que


contribuem para a estabilidade cardiovascular incluem a
secreo de:
(a)

Glucagon

(b)

Catecolaminas

(c)

Cortisol

(d)

ADH

(e)

Aldosterona

(f)

Todas esto corretas

Lembrar :
O miocrdio precisa muito da
glicose.
O glucagon responde por 75% da
glicose produzida pelo fgado.

Sandoval Lage

A liberao de catecolamina no plasma aps


uma leso maximamente estimulada
por qual dos itens abaixo :
(a)

PCO2 arterial

(b)

PO2 arterial

(c)

Intensidade da estimulao dolorosa

(d)

Nvel de glicose no sangue

(e)

Volume de perda sangunea

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intervalo

Sandoval Lage

Ps operatrio
Hidratao
Nutrio
Antibioticoteraia
Controle clnico do paciente cirrgico

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Alteraes Sistmicas e Metablicas


da Cirurgia Laparoscpica
CMI - efeitos para os pacientes
Menor trauma
Recuperao mais rpida
Diminuio da internao hospitalar
Melhor aparncia cosmtica

Sandoval Lage

Resposta Endcrina e Metablica ao


Trauma
Apesar da laparoscopia
intervencionista ter atingido
grande popularidade nas ltimas
duas dcadas, h ainda um
grande nmero de profissionais
no familiarizados com as
alteraes fisiolgicas que ela
acarreta.
Ao utilizar novas tcnicas,
importante que o cirurgio siga o
lema: primum non nocere, antes,
no causar dano.
Portanto, ele deve estar
preparado para reconhecer e
tratar qualquer alterao
sistmica ou metablica
associada ao mtodo.
Sandoval Lage

Alteraes Sistmicas e
Metablicas
da Cirurgia Laparoscpica
Na laparoscopia, o mtodo de exposio mais utilizado o
pneumoperitnio com gs carbnico
O gs carbnico (CO2) o mais utilizado porque apresenta
caractersticas que o aproximam do gs ideal.
Ele no combustvel, evitando acidentes; ele barato,
permitindo sua ampla utilizao;e, ele rapidamente
absorvvel, limitando a ocorrncia de embolias gasosas.
No entanto, sendo absorvvel, ele tambm
biologicamente ativo, com conseqncias fisiolgicas
importantes.
Os efeitos do CO2 no intra-operatrio podem ser desde
mnimos at potencialmente fatais; eles esto
relacionados ao aumento da presso intra-abdominal e
absoro de CO2.
Sandoval Lage

Pneumoperitnio
A realizao do pneumoperitnio com CO2 leva a um aumento
da presso intra-abdominal, o que resulta numa diminuio do
retorno venoso.
A taquicardia , usualmente, uma resposta simptica
compensatria diminuio do retorno venoso, mas pode
tambm ser decorrente de uma maior absoro de CO2.
A resistncia vascular perifrica aumenta devido compresso
da aorta e vasos viscerais pelo pneumoperitnio;
vasoconstrio compensatria; ao aumento da ps-carga
causada pela liberao de fatores humorais, como renina e
vasopressina; e, possivelmente, hipercarbia .
O aumento da presso venosa central ocorre pela transmisso
do aumento da presso intra-abdominal ao trax, devido
elevao do diafragma.
O dbito cardaco pode sofrer diminuies de 20% a at 40%.
Sandoval Lage

Pneumoperitonio
Arritmias cardacas so comuns durante A laparoscopia (25%
a 47%). A maioria corresponde a arritmias sinusais benignas
que desaparecem com o final do pneumoperitnio.
As causas dessas arritmias so a hipercarbia severa (acima
de 50mmHg), a hipxia, a estimulao simptica pela
diminuio do retorno venoso, e a estimulao vagal pelo
estiramento do peritnio .
Outros fatores determinantes so as condies properatrias do doente, tais como a hidratao, presso
arterial e a reserva cardaca.
Presses intra-abdominais na faixa de 15 a 20mmHg podem
levar ao aumento da resistncia vascular perifrica e a uma
alterao do fluxo visceral, independente do dbito cardaco .
Alm disso, o efeito vasoconstrictor do CO2 absorvido pode
ter tambm uma participao nesse processo
Sandoval Lage

COAGULAO E TROMBOSE
Diversos fatores especficos ao mtodo laparoscpico levam a um
aumento ou diminuio do risco de trombose venosa profunda
(TVP).
O aumento da presso intra-abdominal leva a uma compresso
parcial das veias ilacas e da cava inferior,acarretando baixo fluxo
venoso nas extremidades inferiores e iniciando o processo de
trombose.
A posio de proclive, utilizada com freqncia nas cirurgias
laparoscpicas, e o tempo cirrgico prolongado tambm podem
contribuir para um aumento do risco de TVP.
A deambulao precoce dos pacientes e uma provvel menor
hipercoagulabilidade ps-operatria, devido a menor resposta ao
trauma cirrgico, levariam uma diminuio do risco de TVP .
Atualmente, devemos assumir que pacientes submetidos a
procedimentos laparoscpicos possuem risco maior de TVP, sendo
necessrias medidas de preveno.

Sandoval Lage

ALTERAES PULMONARES
O pneumoperitnio causa elevao do diafragma, gerando uma diminuio da
capacidade vital e do volume respiratrio e conseqente aumento das presses
necessrias para ventilao mecnica.
Esse aumento causa desvio do sangue na circulao pulmonar para regimes de menor
presso e,conseqentemente, leva a uma alterao da relao entre ventilao e
perfuso, aumentando o efeito shunt e a ventilao do espao morto.
Estas alteraes resultam em hipxia e/ou hipercarbia .
Durante o procedimento tambm ocorre absoro de gs carbnico atravs do
peritnio, que demonstrado pela frao de C02 expirado (Et C02).
O benefcio fisiolgico mais bem documentado da laparoscopia a preservao da
funo pulmonar nos perodo ps-operatrio.
Aqui, importante lembrar que as complicaes pulmonares so a causa mais comum
de morbidade aps cirurgias abdominais.
Pacientes submetidos ao mtodo laparoscpico apresentam uma melhor espirometria,
uma maior capacidade vital e uma maior saturao de oxignio quando comparados
pacientes submetidos cirurgia aberta.
A ventilao voluntria mxima o equivalente a um teste de esforo cardaco na
medio da funo pulmonar global, menos prejudicada aps laparoscopias .
A funo pulmonar usualmente retorna aos valores basais de 4 a 10 dias antes nas
cirurgias laparoscpicas do que nas abertas.

Sandoval Lage

Dor ps-operatria
Alm disso, a reduo da intensidade de dor psoperatria certamente tem um papel importante na
preservao da funo pulmonar aps as laparoscopias .
A dor decorrente da inspirao profunda leva a uma
reduo da capacidade vital, taquipnia e respirao
superficial, contribuindo para a formao de atelectasias,
que so precursores da maioria das complicaes
pulmonares.
A mobilizao precoce do paciente e a menor leso da
musculatura da parede abdominal tambm contribuem
para a melhor preservao da funo pulmonar.
Portanto, na maioria dos casos a laparoscopia acarreta
uma menor morbidade do ponto de vista pulmonar que a
cirurgia aberta
Sandoval Lage

FLUXO SANGUNEO CEREBRAL E


PRESSO INTRACRANIANA
A absoro excessiva de CO2 (hipercarbia) du rante a
laparoscopia pode levar um aumento da PaCO2, com
um aumento do fluxo sanguneo cerebral, resultando
num aumento da presso intracraniana e edema
cerebral .
Alm disso, o aumento da presso intra-abdominal
associada posio de Trendelenburg tambm pode
contribuir com um aumento da presso intracraniana.
Estudos sugerem que uma presso intra-abdominal
superior a 16mmHg, associada a esta posio do
paciente, eleva em at 150% a presso intracraniana.
O significado clnico desses achados ainda incerto.

Sandoval Lage

EMBOLIA GASOSA
A embolia gasosa um evento raro, mas
potencialmente fatal durante o pneumoperitnio.
Isto ocorre pela entrada de gs no sistema vascular
pela leso de um vaso sanguneo.
Este gs que no dissolvido forma bolhas que se
alojam no ventrculo direito causando uma obstruo e
levando ao choque cardiognico.
Todos os gases podem causar essa complicao, sendo
o CO2 um dos mais seguros, devido sua maior
absoro.
Para efeito de comparao, a dose letal de ar ambiente
na corrente sangunea de 5ml/ kg; j a dose letal de
CO2 de 25ml/kg.
Sandoval Lage

Hipotermia
Durante a laparoscopia, a hipotermia (temperatura corporal
< 36o C) pode ocorrer.
Com a queda abrupta de presso do CO2 do tanque (13503500mmHg) at o insuflador (15mmHg), o gs se expande
e esfria at vrios graus abaixo da temperatura ambiente.
E, quanto maior for o fluxo de gs, maior o seu
resfriamento.
Um estudo estudo demonstrou uma diminuio da
temperatura corporal de 0.3o C para cada 50 litros
insuflados durante procedimentos laparoscpicos .
A hipotermia est associada com disfuno miocrdica,
depresso respiratria, hipocalemia, trombocitopenia,
alteraes da coagulao e um aumento, de at cinco
vezes, da mortalidade psoperatria.
Sandoval Lage

FUNO INTESTINAL
O leo ps-operatrio um dos fatores mais
importantes no aumento do tempo de internao
hospitalar.
Apesar dos resultados discrepantes em estudos
experimentais, os indicadores clnicos da funo
intestinal tm revelado um menor tempo de leo, aps
laparoscopias.
A ocorrncia de flatos e rudos hidroareos so mais
precoces aps cirurgias laparoscpicas do que em
cirurgias abertas

Sandoval Lage

RESPOSTA METABLICA E IMUNOLGICA AO TRAUMA CIRRGICO

A resposta metablica ao trauma cirrgico est


diretamente relacionada extenso do trauma tecidual
que, por sua vez, se relaciona com o nvel de leso celular.
As concentraes dos marcadores do stress metablico no
perodo peri-operatrio, como o cortisol, as catecolaminas,
a glicose e o GH atingem picos menores nas laparoscopias
do que nas cirurgias abertas, retornando mais
rapidamente aos nveis basais.
O mesmo se observa em relao a outros indicadores,
como a interleucina 6 (IL-6) e a protena C-reativa .
Esses marcadores aparentemente tambm contribuem
para a inibio da funo imunolgica 2. O cortisol inibe a
blastognese linfocitria e as catecolaminas inibem a
quimiotaxia dos neutrfilos.
Sandoval Lage

RESPOSTA METABLICA E IMUNOLGICA


AO TRAUMA CIRRGICO
O glucagon, alm de inibir a quimiotaxia dos
neutrfilos, altera tambm sua atividade bactericida.
Estudos, tanto em modelos experimentais como em
humanos, tem indicado que a laparoscopia est
relacionada a uma melhor preservao da funo
imunolgica , com manuteno do nmero de
leuccitos, menor liberao de substncias
quimiotxicas pelos moncitos e neutrfilos, menor
destruio de clulas mesoteliais, melhor preservao
da imunidade celular e menor resposta inflamatria
peritoneal.
Com isso, sugere-se que a laparoscopia est associada
a uma menor alterao metablica e imunolgica do
que a cirurgia aberta. Isto levaria a uma recuperao
mais rpida do organismo e, conseqentemente, menor
Sandoval Lage
morbidade e mortalidade.

PREVENO E TRATAMENTO
A melhor preveno das complicaes a identificao de pacientes
de alto risco, fisiologicamente comprometidos, e uma monitorizao
intraoperatria adequada.
A manuteno de uma ventilao intra-operatria importante assim
como a hidratao do paciente. Em caso de alteraes significativas o
pneumoperitnio deve ser desfeito e terapia farmacolgica
empregada.
CONCLUSO
Como em qualquer mtodo em desenvolvimento, devemos avaliar os
riscos e as vantagens associadas cirurgia laparoscpica.
De modo geral,os benefcios superam os efeitos adversos, mas isso
no significa que o que pode ser feito por laparoscopia deve ser feito.
Uma reavaliao constante fundamental para a correta utilizao da
laparoscopia.
O cirurgio obviamente deve estar preparado para converter se
necessrio

Sandoval Lage