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HOSPITAL CARLOS ALBERTO SEGUIN ESCOBEDO

AREQUIPA

CASE

ESSALUD

NEFROLOGIA
HIPONATREMIA
DR. RAUL A. CHEVARRIA T.
RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
II
AREQUIPA 2013

DISNATREMIAS
Disnatremias esta motivada por alteracin
del balance hdrico y no del balance
hidroelectroltico
Rion
ADH
Regula la excrecin
de agua
Eliminar
sobrecarga
de agua
mediante
orinas
diluidas (50

Conservar
agua mediante
orinas
concentradas
(1200mOsm/k

COMPARTIMIENTOS CORPORALES

REGULACIN DE [Na] SRICA


Sistema
nervioso
simptico
Vasoconstriccion

Hipovolemia

Hipotension

A.N.P.

Niveles de
aldosterona

ADH

Osmolaridad
del plasma

Sed

Cantidad y
tonicidad
de los
fluidos

Activacin
de la va
RAA
Enfermedad
isqumica
renal

Balance de
sodio y agua

DEFINICION
Disminucin de la concentracin plasmtica
de sodio por debajo de 135 meq / lt.

La

Hiponatremia implica que existe una


Hiponatremia
implica
que
una
ganacia excesiva
de
aguaexiste
libre
hiponatremia
puede
estar
asociada
ganacia excesiva de agua libre

sodio corporal total

DISMINUIDO

Ganancia
excesiva de agua

NORMAL

Dificultad para
excretar agua

con

AUMENTADO

EPIDEMIOLOGIA
La Hiponatremia est entre los desordenes
electrolticos ms comunmente encontrados en la clnica
mdica , con una incidencia de 0.97% y una prevalencia
de 2.48% en pacientes adultos hospitalizados con una
concentracin plasmatica de [Na+ ] por debajo de 130
mEq/L como criterio diagnstico.
Brenner & Rector's The Kidney, Sixth Edition, 2000

La hiponatremia dilucional , es el ms comn de estos


desordenes y es causado por retencin de agua.
New England Journal of Medicine, May 25, 2000, Vol.
342, No. 21

ETIOLOGIA
(CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA)

1. Incremento de ingreso de agua:


intoxicacin por agua , ingreso de
fluidos hipotnicos .
2. Retencin patolgica de agua: Edema
hipovolemica, S.I.A.D.H.
3. Disminucin de ingresos de Sodio
( dieta baja en sal, rara)
4. Incremento de prdidas de sodio
(relacionado al agua):
a. Prdida renal (ESRD,
hipoaldosteronismo)
b. Prdida por piel.

ETIOLOGIA
Tonicidad
Tonicidad Normal
Aumentada
(280-290)
>290
Cuando se
Cuando una
aade al
>proporcion
espacio
relativa del vol.
PSEUDOHIPONATRE
vascular
un
plasmtico es
PSEUDOHIPONATRE
soluto eficaz MIA
ocupada por
MIA
que no entra a
una sustancia
la clula
Glucosa
Manitol
100mg, (glc
=100mg/dl)
Nap. En 1.6mEq/l

Hiperlipemia
Hiperproteinemi
a
Lpidos: x c/4.6g/dl
Nap.
En 1.mEq/l
Ppt: >10 g/dL

Osm

tonicidad

Tonicidad
disminuida
<280
Perdida de
primaria de Na.
Incremento
primario de
agua.
Incremento de
Na.

PSEUDOHIPONATREMIA
Fisiopatologa:
El Plasma est normalmente compuesto de
93% de liquidos y 7% de slidos.
El incremento de solutos osmticamente
activos pueden bajar la concentracin
plasmtica de sodio e incrementar la
osmolaridad del ECF .
Esto puede crear gradientes osmticas
transcelulares y permitir el movimiento del
agua fuera de las clulas.

HIPONATREMIA DE TONICIDAD .
Prdida primaria
de sodio:
Sudacin
excesiva,
quemaduras
vmito, drenaje por
Prdidas
GI
sonda,
obstruccin,
diarrea

Prdidas por
riones:
diurticos (tiazdicos),
diuresis osmtica,
hipoaldosteronismo,
nefropata.

Incremento
primario de agua
la gran
Sobrepasa

Polidipsia
capacidad de
primaria normal
o
eliminacin
psicgena
del
rin (12 L/da).
Liberacin de
dolor intenso,
vasopresina
nuseas,
argininafrmacos
SIADH
X dficit de cortisol,
--- Insuficiencia
hipersecrecin
suprarrenal
ADH
Hipotiroidismo
X reduccin del GC,
de Insuficiencia
FG --- aumento
derenal
ADH crnica

Incremento de
sodio (y agua)
Insuficiencia
cardiaca
Cirrosis
heptica
Sndrome
nefrtico
Disminucin de la
volemia arterial
circulante eficaz
----aumenta la sed
y la ADH

HIPONATREMIA DE TONICIDAD

HIPONATREMIA DE TONICIDAD

HIPONATREMIA DE TONICIDAD

DIAGNOSTICO
SEVERIDAD:
Hiponatremia leve
125-134

Hiponatremia moderada
115-124

Hiponatremia severa
<115
TIEMPO DE INSTALACION:
TIEMPO
DE INSTALACION:
AGUDA:
<48h, 0,5mEq/h o12
AGUDA: <48h, 0,5mEq/h o12
mEq/d
mEq/d
CRONICA:>48h
CRONICA:>48h

CLNICA
- Nauseas, vmitos

- Debilidad, calambres, leo paralitico,


asterixis

- Cefalea
Cambios de personalidad
- Letargo
- Confusin
- Obnubilacin

-Convulsiones
- Coma

EDEMA
CEREBRAL

LABORATORIO
ELECTROLITOS (Na+)
Parmetros analticos que nos pueden
orientar en la etiologa de la hiponatremia:
Osmolalidad plasmtica:
Osmolalidad urinaria:
Concentracin del Na+ en orina

TRATAMIENTO
Elevar la concentracin plasmtica de Na+:
Restringiendo la ingesta de agua
Facilitando la eliminacin de agua por la orina

Corregir el trastorno primario


GRAVE O SINTOMATICA <115

Va perifrica o central, valorar la perfusin


de SS 3% en pacientes eu/hipervolemicos.
Seleccin de la solucin a administrar:

Soluciones

Na+
(mEq/l)

Solucin salina 0.9%

154

Solucin salina 0.45

77

Solucin salina hipertnica


3%

513

Calcular del incremento de Nap. Al administrar 1


litro de solucin:

Mujeres
(65a)

0.5
(0.45
)

Varones
(65a)

0.6
(0.5)

Calcular el volumen a administrar de la SS:

Velocidad de infusin y correccin de Na+:


1-2mEq/L/h durante 3 a 4 horas
8-10mEq/L en las primeras 24 horas
18mEq/L en las primeras 48 horas

Si eu/hipervolemia: administrar furosemida


1. 40-60mg EV
2. Luego 20mg c/6h

Colocacin de sonda vesical: diuresis


horaria
Monitorizacin Fs.Vs.

Ejemplo: Clculo para un paciente de 60 kg de peso tiene


sntomas neurolgicos por presentar una natremia de
110 mEq/L
ACT: 60 x 0,6=36
SS 3% Incremento del Na +p:

513-110 = 11
36+1

Un litro de SS 3% aporta 11 mEq de Na+.


Los lmites de velocidad en la correccin de [Na]:
aumentar 1mEq/h las 3 primeras horas (3 mEq en 3
horas)
11mEq--------------- 1000ml
3mEq---------------x ml
Para incrementar el Na plasmtico en 3 mEq es necesario
administrar 270 mL de la solucin hipertnica al 3% en
una perfusin intravenosa de 3 horas.

LEVE A
MODERADA
Hipovolmica:
SS fisiolgico 0.9%

Euvolemica:
Restringir ingesta de agua (500ml/d)
En SIADH:

Dieta rica en sodio o SSF 1000ml/24h


Furosemida 40mg c/12h
Demeclociclina 150mg c/12h
Fludrocortisona 0.1mg c/12h

Hipervolmica:
Restriccin de liquido y sal
Furosemida

Paciente crnico
a/sintomtico:
Aumentar la natremia un
10% en 24h

Otra posibilidad: FRMULA DE RESTRICCIN


HDRICA, (intencin es conocer que balance
negativo se debera hacer para concentrar
la hiponatremia)

Esta frmula slo se puede aplicar si la


correccin se hace con agua libre (dextrosa)
de 70 kg, con Na+ 110
y en pacientesEjm:
conPaciente
LEC normal
ACT: 70 x 0,6
42 l

110 x 42 = 38,5 L
120
44.8 42 =3,5 litros
Deber hacer un balance negativo en 3,5L
para llegar a natremia normal
Diuresis horaria: 145 ml/h

PRONSTICO
Si sodio est
por debajo de
115mEq/L la
mortalidad es
mayor de 50%.

HIPERNATREMIA
D R . R AU L A . C H E VA R R I A T .

DEFINICIN
Incremento de la concentracin del sodio
plasmtico encima de 145 mEq / lt.

Hipernatremia representa relativo dficit de agua


Hipernatremia
representa
dficit de agua
en relacin
al sodio relativo
en el plasma
en relacin al sodio en el plasma

retencin de
sodio.
prdida de agua

EPIDEMIOLOGIA
La mayor parte de los casos se deben a
perdidas de agua.
El grado de hiperosmolalidad suele ser
leve, salvo que el mecanismo de la sed no
funcione normalmente o no exista acceso
al agua para beber.
Por esta razn, la hipernatremia aparece preferentemente
en:
Lactantes
Discapacitados fsicos y mentales
Ancianos
Enfermos intubados en una UCI

ETIOLOGIA
(CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA)
1. Ingesta excesiva de sodio (usualmente por
NaCl hipertnico o soluciones de bicarbonato )
2. Ingesta reducida de agua (pacientes
institucionalizados, hipodipsia psicognica, etc)
3. Incremento de reabsorcin de sodio en el
rin (hiperaldosteronismo)
4. Incremento de prdidas de agua
(deshidratacion)

ETIOLOGIA
PRDIDAS DE NA Y
AGUA
Renales:
Diuresis osmtica
Diurticos de asa

(Glc. Urea, manitol)


Extrarenales:
Gastrointestinales

Diarreas, vomitos,
drenaje NG, fistula
enterocutanea,
lactulosa

Cutneas
Respiratorias

Sudoracin
excesiva

PRDIDA DE AGUA
Renales

Diabetes inspida
central o
nefrogenica
Extrarenales:
cutneas o
respiratorias

casos extremos
de exp. al calor,
intubacin
mecnica,
quemaduras
graves
Hipodipsia

AUMENTO DE
SODIO
Iatrognico

SS hipertonico
HCO3 1M
NutrI.parenteral
Dialisis con liq.
hipertnicos
Ahogamiento en
agua salada
Sd. Cushing
Hiperaldosteronis
mo primario

DIABETES INSIPIDA

existe un dficit en la
existe
un dficit
produccin
de en la
produccin
de de
VASOPRESINA
por parte
VASOPRESINA
parte
la
hipfisis, conpor
lo cual
elde
la hipfisis,
con
lo cual el
rin
pierde la
capacidad
rin
pierde la capacidad
de concentrar
orina
de concentrar orina
una resistencia a nivel
renal frente a la
VASOPRESINA (a pesar de
las cifras normales), por lo
que no tiene efecto o este
es mnimo a nivel renal

DIAGNOSTICO
Severidad

Tiempo de instalacin

Agudo: <48h
Crnico: >48h

CLNICA
EXAMEN FSICO:
la condicin
hemodinmica
Hipotensin
ortosttica
taquicardia

Sed

Poliuria (eliminacin de Na en
orina)
Diarrea
Sudoracin

Irritabilidad
Hiperreflexia
Espasticidad
Dficits neurolgicos focales
Coma

deshidrataci
deshidrataci
n celular
n celular

LABORATORIO
ELECTROLITOS (Na+)
Parmetros analticos que nos pueden orientar en
la etiologa de la hiponatremia:

Osmolalidad plasmtica:
Osmolalidad urinaria: >700 mOsm/L
Concentracin del Na+ en orina
TC craneal ( hemorragias y de trombosis de senos
venosos cerebrales)

TRATAMIENTO
Calculo del dficit de agua :

No administrar ms del 50% del dficit calculado


en las primeras 24 horas. (min 48 a 72h)
Al volumen calculado hay que aadir las
prdidas insensibles (800 1.000 ml/dia)

OBJETIVO ser disminuir la natremia 1


mEq/L/hora siendo apropiado un ritmo menor si
desconocemos tiempo de evolucin (0.5
mEq/L/hora)
No se recomienda aumentar ms de 10
mEq/L/da
Se utilizarn lquidos hipotnicos para la
correccin, siendo de preferencia el aporte por
VO o SNG. Se podr utilizar agua pura, Dx 5%,
ClNa 0.2 o 0.45%.
Slo se utilizar solucin fisiolgica en caso de
Soluciones
Na+
colapso
hemodinmico
(mEq/l)

Solucin salina 0.9%

154

Solucin salina 0.45

77

Solucin salina hipertnica


0.2%

34

Dextrosa 5%

ss+ agua
destilada

Calcular del incremento de Nap. Al administrar 1 litro de


solucin:

disminucin

Mujeres

0.5

Varones

0.6

Calcular el volumen a administrar de la SS:


disminucin
disminucin

Ejm. Paciente femenina de 75 aos que pesa 80 kg y


tiene hipernatremia con Na+: 160 mEq
ACT: 80 x 0.45= 36
Cl Na 0.45%

Disminucion del Na +p:


2.24

77-160=
36+1

Un litro de ClNa 0.455 % disminuye en 2.24 mEq de


Na+.
Los lmites de velocidad en la correccin de [Na]:
disminuir 1mEq/h, 160-145=15 meq (en 15 horas)
2.24 mEq--------------- 1000ml
15 mEq---------------x ml
Para disminuir el Na plasmtico en 15 mEq es
necesario administrar 7 L de ClNa 0.45 % en una
perfusin intravenosa de 15 horas.
Por lo tanto la velocidad de infusion sera de 7000ml/15
= 460 ml por hora.

Otra posibilidad: FRMULA DE RESTRICCIN


HDRICA, (intencin es conocer que balance
positivo se debera hacer para diluir la
hipernatremia)

Esta frmula slo se puede aplicar si la


correccin se hace con agua libre (dextrosa)
y en pacientes con LEC normal
Ejm: Paciente de 70 kg, con Na+ 160
Ejm: Paciente
kg, con Na+ 160
ACT: de
7070
x 0,6
ACT: 70
42 x
l 0,6
42 l
160 x 42 = 44,8 L
160
x 42 = 44,8 L
150
150 litros
44.8 42 =2,8
44.8 42 =2,8 litros
Deber hacer un balance positivo de 2.8L
Deber
hacer
una balance
positivo
para
llegar
natremia
normalde 2.8L
para llegar a natremia normal

TRATAMIENTO
Hipovolemia:
se empleara soluciones isotonicas: S. Salino al 0,9%,
hasta que desaparezcan los signos de deshidratacion
Seguidamente, soluciones hipotonicas: hasta reponer el
deficit hidrico restante.
1 litro de S. Glucosado 5% aporta 1 litro de agua libre
1 litro de S. Salino hipotonico (0,45%) aporta 0,5 l. de agua libre
1 litro de S. Glucosalino aporta 0,66 l. de agua libre

Hipervolemia:
Con funcion renal normal: FUROSEMIDA y S. Glucosado
al 5%
Con funcion renal alterada: valorar DIALISIS.

TRATAMIENTO
Euvolemia:
Hipodipsia primaria o geritrica: Forzar ingesta de agua
Diabetes Inspida Central
En situaciones agudas: DESMOPRESINA 1 2 mcg s.c. o i.v.
c/812 h
En situaciones crnicas: DESMOPRESINA 10 20 mcg nasal
c/812 h.
Tambin puede tratarse con CLORPROPAMIDA que aumenta
la concentracin urinaria y reduce el flujo urinario, la sed y
la polidipsia de forma similar a la desmopresina.

Diabetes Inspida Nefrognica: el defecto de


concentracin de la orina se puede conseguir:
Suspendiendo el frmaco responsable
En situaciones crnicas: dieta hipoproteica y baja en sal
(para disminuir la carga de solutos que llega a la nefrona)
diureticos tiazidicos a dosis bajas: HIDROCLOROTIAZIDA.

PRONSTICO
Si sodio est por encima
de 160 mEq/L la
mortalidad es mayor de
40%.

MUCHAS
GRACIAS
POR SU
ATENCION
AMIGOS