NEUMONA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD

Neumona adquirida en la
comunidad (NAC)
Se origina fuera del contexto hospitalario.
Se incluye a los que debuta durante los tres
primeros das de ingreso
Se excluye a dados de alta los 14 das previos,
las neumonas de inmunodeprimidos, las TBC y
por ciertos hongos.
Se diferencia de la neumona nosocomial (NN)
por las implicaciones etiolgicas y pronsticas
que existen entre ellas.

Neumona asociada a entornos

sanitarios (NAES).
Ingreso hospitalario durante ms de 48 h en los ltimos 90 das,
Estancia o institucionalizacin en residencias u hospitales de cuidados
crnicos,
Receptores de antibiticos de manera habitual y especialmente de
administracin parenteral en el mes previo,
Tratamiento quimioterpico activo,
Pacientes en programas de dilisis, cura de heridas o atencin sanitaria
especializada en el domicilio.
Su etiologa y pronstico se relaciona en mayor medida con la NN (y no
con NAC).

Neumonia Nosocomial
Neumona adquirida en el hospital
(NAH), Se desarrolla a partir de las 48 h
de ingreso,
Neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAVM), aparece tras 48-72 de
la intubacin orotraqueal.

Neumona recurrente
Aquella que aparece tras un periodo asintomtico y despus
de la resolucin radiolgica.
Pacientes con patologa de base (EPOC, bronquiectasias,
fibrosis qustica, cardiopatas) o inmunodeficiencias (VIH,
inmunodeficiencia comn variable).
Si aparece en el mismo lbulo sospechar obstruccin
bronquial y descartar lesin endobronquial.
Otras causas; patologa inflamatoria no infecciosa; neumona
organizada criptogentica, neumonas eosinfilas pulmonares
o neumonitis por hipersensibilidad, entre otras.

NAC
EPIDEMIOLOGA

Incidencia 3 y 8 casos por 1000 habitantes/ao. (1.6-10 en Espaa)

Entre 32% y 40% requieren ingreso hospitalario y entre 1,2 y 10% ingreso en
UCI.

Mortalidad global 10 -14%: Ambulatoria < 1%, hospitalizados 5,7-14%, UCI

34-50%

La mortalidad a medio y largo plazo es alta:

8% a los 90 das.
21% al ao.
36% a los 5 aos.

La edad es un factor determinante de las tasas de mortalidad.

La NAC es la causa infecciosa mas frecuente de defuncin.

Factores Predisponentes

Edad (factor determinante).

Sexo.
Estacionalidad.
EPOC.
Diabetes.
Enolismo.
Tabaco.
Desnutricin

ETIOLOGA
Desconocido en el 37- 44% de casos .
En pacientes tratados ambulatoriamente;

Microorganismos atpicos (22%),

M.pneumoniae (16%),
Chlamydophila pneumoniae (12%),
virus (15%)
Legionella spp. (2%),
Haemophilus Influenzae (1%)

En los pacientes hospitalizados;

S. pneumoniae es el patgeno predominante (25%).
Microrganismos atpicos (18%).
En los pacientes que requieren tratamiento en UCI ;
S. pneumoniae (17%) y
Legionella (10%).

ETIOLOGA
MICROORGANISMO

COMUNIDAD %

HOSPITAL %

UCI%

Streptococcus pneumoniae

14

25

17

Mycoplasma pneumoniae

16

Virus

15

10

Chlamydophila pneumoniae

12

Legionella spp

10

Haemophilus influenzae

Bacilos gramnegativos

Staphylococcus aureus

44

37

41

No identificados

Incidencia de infecciones polimicrobianas: 5,7-13%

Virus: V. influenzae predispone a sobreinfeccin bacteriana por Neumococo, S. Aureus y H.
influenzae. Otros: VRS, Rinovirus, V Parainfluenzae.

SEGN COMORBILIDAD
Ancianos: S. pneumoniae , H. influenzae, L. pneumophila. neumonas
por aspiracin.
EPOC: Similar a la poblacin general. ( S.pneumoniae, C.
pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas
aeruginosa, Legionella spp,infecciones mixtas.
Tabaco: S. pneumoniae, Legionella spp.,C.pneumoniae, P.aeruginosa,
infecciones mixtas.
Bronquiectasias: P.aeruginosa, S.aureus.
Diabetes Mellitus: S.pneumoniae, S.aureus.
Alcoholismo: Polimicrobiana, destacan anaerobios y bacilos Gram
negativos entricos (BGNE), neumonas por aspiracin.

SEGN COMORBILIDAD
Corticoterapia: S.aureus, Aspergillus spp.
Institucionalizados : S. pneumoniae, enterobacterias, H.influenzae, S.aureus, anaerobios,
C.pneumoniae,M.tuberculosis, P.aeruginosa.neumonas por aspiracion.
Gripe: S.pneumoniae, S.aureus, Virus influenzae.
Drogas va parenteral: S.aureus, anaerobios, M.tuberculosis, S.pneumoniae.
Pneumocystis jirovecii.
VIH: Pneumocystis jirovecii.
Mataderos, granjas: Coxiella burnetti, Brucella spp.
Exposicin a pjaros: Chlamydophila psitacci.
Absceso pulmonar: Flora anaerobia, infeccin por hongos, micobacterias.
Antibioterapia previa reciente: S.pneumoniae penicilin resistente, bacilos gram negativos.

DIAGNSTICO
Clnica,
Ex Laboratorio; Hemograma, Bioquimica completa
( funcin heptica y renal), y marcadores biolgicos de la
respuesta inflamatoria: protena C reactiva (PCR) y
procalcitonina (PCT), gasometra arterial (si la satO2 <
92%),
Estudios de imagenes.
Estudios Bacteriologicos.

TPICA

ATPICA

Inicio brusco, <48h de evolucin.

Fiebre elevada y escalofros.
Disnea. Dolor torcico pleurtico.
Tos productiva, expectoracin
purulenta.
Taquipnea, crepitantes, soplo
tubrico a la auscultacin
pulmonar.
Leucocitosis izquierda.

Inicio subagudo.
Fiebre sin escalofros.
Importante afectacin del estado
general: cefalea, artromialgias,
diarrea, alteracin del nivel
conciencia.
Clnica pulmonar escasa: Tos seca,
no productiva.
La auscultacin pulmonar puede
ser normal.
Analtica normal o leucocitosis
menor.

Patrn alveolar. Segmentaria o

lobar (condensacin homognea
bien delimitada).
Multifocal.
Broncograma areo.

Patrn intersticial. Segmentaria.

Multifocal.
Difusa.
Bilateral.
Chlamydia, Coxiella,

Presentaciones larvadas

Cuadros confusionales,
Deterioro del estado general,
Descompensacin de enfermedades de base,
Cadas frecuentes,
Incluso sin fiebre asociada (o con hipotermia),

Mas frecuentes en ancianos y en aquellos casos

que cumplen criterios de NAES.

Pulsioximetra
Fundamental en la evaluacin inicial.
Factores que se asocian con presentar
hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% ):
edad > 30 aos,
taquipnea (> 24 rpm),
infiltrados en ms de un lobulo pulmonar, alteracin
del estado mental,
EPOC,
Insuficiencia cardiaca.

Tcnicas Diagnsticas.
Solo en un 50% de los casos se va a poder
llegar a un diagnstico etiolgico.
Nunca la obtencin de muestras microbiolgicas
debe retrasar el inicio del tratamiento.

Los datos de laboratorio nos ayudan a

completar la valoracin de la gravedad inicial del
paciente

PCR
Es ms sensible que la fiebre o VSG en pacientes que no han
recibido antibiticos,
Es mas elevada en las neumonas neumoccicas, Legionella y
enterobacterias que las producidas por mycoplasma o virus.

Los niveles seriados pueden predecir la respuesta al tratamiento.

Los valores muy elevados pueden predecir sepsis.

PCR capilar en Atencin Primaria:

Da resultados en 3-5 minutos.
Ayuda en la decisin de remitir al al hospital si los valores estn
elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso.

Procalcitonina
Se eleva rpidamente en las infecciones bacterianas
graves, permitiendo distinguirla de los procesos virales.
Al igual que la PCR tiene valor evolutivo.
>0,36: predice Hemocultivos + (bacterihemia), con una
sensibilidad del 85% y especificidad del 42%.
<0.50: predice infeccin vrica o atpica frente a
bacteriana, con una sensibilidad del 89% y una
especificidad del 68%.

Rx de trax

Necesaria ante la sospecha de neumona, recomendable dos proyecciones

til para el diagnstico, localizacin, extensin y valorar complicaciones.

Su sensibilidad no es absoluta (hasta ms de 12 horas entre el inicio de los

sntomas y la aparicin del infiltrado radiolgico), bien porque ste sea
pequeo, retro cardiaco, u oculto por patologa previa subyacente.

Puede existir una condensacin o infiltrado alveolar nico o mltiple, con

distribucin anatmica (segmentario o lobar) o sin ella (a veces parcheado,
tpico de la bronconeumona); o manifestarse como infiltrados intersticiales.

Valora complicaciones (afectacin multilobar y/o bilateral, cavitacin y

derrame pleural, como factores de gravedad) y patologa pulmonar
asociada.

Rx Torax

Es incapaz de diferenciar entre una neumona y otros infiltrados de

carcter inflamatorio,

No existe ningn patrn radiolgico que permita reconocer la etiologa de

la neumona, aunque puede orientar,
Los infiltrados homogneos son mas frecuentes en las NAC bacterianas,
La afeccin multilobar predomina en las NAC neumoccicas
bacterimicas,
Hay un mayor deterioro radiolgico en la Legionella y su resolucin es
mas tarda,
En los casos por S. aureus es mas comn la cavitacin y el neumotrax.

Rx Torax
Excelente para vigilar la evolucin del proceso
infeccioso.
La mejora clnica precede a la curacin radiolgica (se
constatar no antes de 6 semanas del inicio de
antibioterapia), por lo que no es imprescindible su
realizacin previa al alta hospitalaria.
El Rx a la 6 semana de iniciarse el tratamiento
antibitico es importante en pacientes con factores de
riesgo de carcinoma, persistencia de clnica o cuando
se sospechan otras enfermedades.

TAC Toracico.
Mayor sensibilidad que la radiografa de trax
(detecta 1/3 de infiltrados ms que una radiologa).
Permite mejor diferenciacin entre proceso
infeccioso y no infeccioso.
Su papel actual en el enfoque diagnstico es muy
limitado.
La TC no aporta informacin adicional, salvo
sospecha de complicaciones.

Estudios Microbiologicos.

Solo en un 20% son rentables.

No son necesarios en los pacientes ambulatorios (porque la atb

emprica es casi siempre efectiva).

En paciente que ingresa, previo al inicio del antibitico; dos

hemocultivos seriados, son poco sensibles y su rentabilidad se
reduce a la mitad si se extraen una vez iniciada la toma de
antibiticos.

El neumococo es el germen aislado en ms de la mitad de los

casos.

Ag urinarios de Streptococcus
pneumoniae y de Legionella.
Ag de Legionella serogrupo 1; sensib. 70-90% y Especif. cerca del
99%. Se excreta desde el primer da y contina durante semanas.
Ag neumoccico sensibilidad y especificidad similares, (cautela en
pacientes con EPOC y neumona o exacerbacin previa por
posibilidad de falsos positivos en colonizados).
Resulta til para dirigir el tratamiento antibitico, considerando la baja
rentabilidad que en muchas ocasiones tienen los hemocultivos.
Detectan el antgeno despus del inicio de la antibioticoterapia
apropiada
Se recomienda en ; pacientes que ingresa, fracaso de antibioterapia
ambulatoria, presencia de derrame pleural, leucopenia, paciente
esplenectomizado (o asplenia funcional) y enolismo activo.

Gram y cultivo del esputo o

aspirado bronquial
Su rentabilidad diagnstica depende de;
tiene que ser reciente (inferior a 30 minutos),
recogido antes de iniciar tratamiento antibitico y
muestras de calidad (menos de 10 clulas epiteliales y ms
de 25 leucocitos polimorfonucleares/campo).
El punto de corte para distinguir infeccin de colonizacin es de
106 UFC/ml.
Si neumona grave; Gram y cultivo previo a iniciar el antibitico,
siempre que no se retrase el inicio del tratamiento.
Si mnima sospecha de TBC hacer BAAR y Lowestein.

Serologia PCR
Utilidad clnica limitada, tienen valor
epidemiolgico,
Son sensibles y especficos, pero tardos,
siendo poco tiles para el diagnstico precoz.
Los estudios serolgicos no estn
recomendados de rutina, salvo en situaciones
excepcionales; Mycoplasma, Clamydia,
Coxiella burnetii, Legionella, Francisella.

Tcnicas invasivas
Realizar si;
Si no hay mejora a las 72 horas de tratamiento
emprico aparentemente correcto,
Pacientes con neumona grave,
Inmunodeprimidos para intentar realizar un
diagnstico etiolgico precoz.

Tcnicas invasivas
Toracocentesis; si derrame pleural significativo asociado
(ms de 1 cm en la radiografa en decbito lateral ). La
presencia de empiema inadvertido es factor asociado
a fallo teraputico (primeras 48-72 horas del ingreso
hospitalario),
PAAF; alta especificidad, con baja sensibilidad. indicada en
neumona abcesificada o en aquella que no responde
al tratamiento.
Aspirado traqueal; (en pacientes intubados) punto de
corte de 105 UFC/ml ( sensibilidad alta, especificidad
algo menor que las tcnicas endoscpicas.

Tecnicas invasivas
Tcnicas broncoscpicas ( NAC con mala evolucin clnica).
Cepillado bronquial mayor especificidad (en torno al 85%), El punto de
corte de 103 UFC/ml permite diferenciar colonizacin de infeccin. La
rentabilidad varia por antibioterapia previa,
Lavado broncoalveolar presenta una mayor sensibilidad. El punto de
corte para diferenciar colonizacin de infeccin es de 104 UFC/ml.
En la NAC de evolucin trpida y, sobre todo, en la neumona en
inmunodeprimidos, es la tcnica de eleccin.

En neumonas graves que no responden al tratamiento antibitico emprico

se recomienda el uso de una de estas tcnicas antes de realizar un
cambio teraputico para no enmascarar la presencia de patgenos
inusuales o resistentes.

Recomendaciones de tcnicas microbiolgicas a

efectuar en el paciente con NAC
(Normativa SEPAR 2010: Arch Bronconeumol. 2010; 46: 543-58)

NAC tratada ambulatoriamente, que no ingresa:

Ninguna tcnica diagnstica salvo radiografa de trax, a menos que haya
sospecha de patgenos infrecuentes por evidencia epidemiolgica.

NAC que ingresa en el hospital:

Dos hemocultivos antes del inicio del antibitico para aerobios y anaerobios.
Deteccin de Antgenos de S. pneumoniae y de Legionella en orina.
Esputo o secreciones respiratorias, de buena calidad: Gram y cultivo.
Aspirado nasofarngeo si se sospecha virus gripal y est indicado el
tratamiento.
Si derrame pleural: estudio del lquido pleural (Gram, cultivo para aerobios y
anaerobios; valorar la deteccin del antgeno y/o tcnicas de biologa
molecular).
Si sospecha clnica de Tuberculosis, tincin de Ziehl y cultivo para
micobacterias en esputo.

Recomendaciones de tcnicas
microbiolgicas a efectuar en el paciente con
NAC
(Normativa SEPAR 2010: Arch Bronconeumol. 2010; 46: 543-58)

NAC que ingresa en UCI:

Dos hemocultivos (aerobios y anaerobios) antes de iniciar el antibitico.

Ag. urinarios de S. pneumoniae y Legionella.
Gram y cultivo de esputo, Cultivo en medio para Legionella.
Si derrame pleural, Gram, cultivo (aerobios y anaerobios) del lquido pleural.
Si sospecha de Tuberculosis, tincin de Ziehl y Lowestien en esputo.
Valorar broncoscopia con cepillado bronquial y/o lavado, o aspirado
traqueal en recin intubados (Gram y cultivo, Ziehl y Lowestien, cultivo
para hongos, tincin de Giemsa e inmunofluorescencia para Legionella).
Como alternativa PAAF transtorcica .

NAC que no responde al tratamiento o sospecha clnica y

epidemiolgica de patgenos infrecuentes:
Nueva evaluacin microbiolgica completa con tcnicas no invasivas.
Valorar la realizacin de tcnicas invasivas. utilizar tinciones especficas
para hongos, micobacterias y parsitos y tcnicas para virus y serologas de
microorganismos atpicos.

PRONSTICO Y
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
DONDE DEBE SER TRATADA?

Individualizacin ante cada paciente;

1. Evaluar condiciones que dificulten la atencin domiciliaria, (insuficiencia

respiratoria, problemas sociales o psiquitricos, abuso de drogas o
alcohol, descompensacin grave de comorbilidad o la incapacidad para
el tratamiento oral, atencin adecuada, necesidad de oxigenoterapia), y
racionalizar los recursos disponibles.
2. Aplicacin de escalas pronosticas aportan mejores resultados en su
aplicacin en Urgencias son la PSI (Pneumonia Severity Index) o Escala
de Fine y el CURB-65.
Las NAES se asocia a peor pronstico, por lo que con mayor frecuencia los
pacientes precisan ingreso hospitalario.

ESCALAS PRONSTICAS
Estratifican el riesgo de muerte.
Se usan para decidir el lugar ms apropiado donde
tratar las neumonas: ambulatoriamente, ingreso en
planta en UCI
.

Escala de FINE PSI (Pneumonia Severity Index).

Escala CURB-65.
Escala CRB-65. (uso ambulatorio, sin la determinacin de urea,
en la que se aconseja ingreso a los pacientes con 1 o ms
puntos.
Criterios escala de la normativa ATS-IDSA (neumona grave,
de ingreso en UCI).
Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity Community
Adquired Pneumonia ) (UCI).

Escala de Fine o PSI

Caractersticas del paciente

Factores demogrficos
Edad: Hombres
Mujeres
Asilo o residencia
Comorbilidades
Enfermedad neoplsica
Enfermedad heptica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Hallazgos del examen fsico
Estado mental alterado
Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 rpm
Presin arterial sistlica <90 mmHg
Temperatura <35C o mayor o igual a 40C
Frecuencia cardiaca mayor o igual a 125 lpm
Hallazgos del laboratorio
pH arterial <7,35
BUN (nitrgeno ureico en sangre) mayor o igual a 30 mg/dl
Na < 130 mmol/l
Glucosa mayor o igual a 250 mg/dl
Hematocrito < 30%
PaO2 (presin arterial de O2) <60 mmHg
Derrame pleural

Puntuacin
Nmero de aos
Nmero de aos menos 10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10

Escala FINE
Clase de riesgo Fine
Puntuacin
Muerte en 30 das (%)
Clase I
Si <50 aos y sin neoplasia
0,1
insuficiencia cardiaca,
enfermedad cerebrovascular,
enfermedad heptica o renal
Clase II
<70
0,6
Clase III
71- 90
0,9-2,8
Clase IV
91-130
8,2-9,3
Clase V
>130
27,0-29,2

ni

Las clases de I a III tienen un riesgo de muerte bajo

las clases I y II podran ser tratadas de forma ambulatoria,
la clase III precisara de un periodo de hospitalizacin en observacin y
las clases IV y V precisaran un ingreso hospitalario.

Esta escala estima como una limitacin importante la edad, establece el riesgo de forma
muy precisa en personas mayores de 65 aos, pero infravalora la gravedad en
mujeres, sujetos jvenes y la influencia de enfermedades asociadas. Adems no
tiene en cuenta las circunstancias sociales y personales del paciente.

CURB-65
Confusin

Desorientacin en el
tiempo, espacio personal.

Urea

Urea srica >7 mmol/L

Respiratory rate

Frecuencia respiratoria
>30rpm

Blood pressure

Tensin arterial
diastlica <60 mmHg
sistlica <90 mmHg

EDAD >65 aos

Edad mayor de 65 aos

La escala CURB-65.
Mas simple y ms til para identificar a los pacientes
de riesgo ms elevado. (sin la determinacin de urea
(CRB-65) en la que se aconseja ingreso a los
pacientes con 1 o ms puntos.

Criterios de ingreso en UCI segn ATS/IDSA (American Thoracic SocietyInfectious Diseases Society of America)

Criterios menores

(a)

Frecuencia respiratoria > 30/rpmb

ndice PaO2/FiO2 < o = 250 (b)
Infiltrados multilobares
Confusin/desorientacin
Uremia (valor BUN > o = 20 mg/dl)
Leucopenia (recuento leucocitario < 4.000 clulas/mm3) (c)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000 clulas/mm3)
Hipotermia (temperatura central < 36 C)
Hipotensin con necesidad de administracin agresiva de fluidos

Criterios mayores

Necesidad de ventilacin mecnica

Shock con necesidad de vasopresores

a: Otros criterios a considerar; hipoglucemia en pacientes no diabticos, sndrome de abstinencia

alcohlico agudo, hiponatremia, acidosis metablica no explicable o una elevacin del lactato,
cirrosis y asplenia.
b: La necesidad de ventilacin no invasiva puede sustituir a la frecuencia respiratoria > o = 30 rpm o
el ndice PaO2/FiO2< 250.
c: Como resultado nicamente de la infeccin.

Dos criterios menores o uno mayor es subsidiario de

traslado a UCI.

ESCALA SCAP (UCI )

0-9 puntos, bajo riesgo;

10-19 puntos, riesgo intermedio;
20 puntos, riesgo alto

Escala SMART-COP (UCI)

TRATAMIENTO NAC
La ABT se inicia de forma emprica valorando;
1. gravedad del cuadro, ( PSI / CURB65)
2. microorganismos ms probablemente implicados y
3. patrn de resistencias de estos en la comunidad.

Ha de iniciarse de forma precoz (antes de 4 horas

despus del diagnstico), el inicio precoz
reduce la mortalidad, morbilidad y estancia
hospitalaria

TRATAMIENTO EMPRICO
GRUPO FINE

Lugar y duracin tto

I y II

Domicilio
5-7 d

III

Sala observacin
7-10 das

IV y V

Hospitalizacin
7-10 das

Ingreso en UCI

10-14 das

Ag LG +

10-14 das

TRATAMIENTO
El 35%-50% de las cepas de S.pneumoniae
presentan sensibilidad disminuida a la penicilina,
aunque las resistencias de alto grado han
disminuido.
La resistencia a macrlidos se sita en torno al 2540%,
Las resistencias frente a fluorquinolonas son an
muy poco frecuentes.

Eleccin del ATB

No se aconseja la monoterapia con macrlidos (alta tasa de resistencia
del neumococo en nuestro pas).
El tratamiento emprico, slo es til en pacientes con NAC de
presentacin no grave y sin comorbilidad.
El tratamiento de pacientes de forma ambulatoria se recomienda
reservar las fluorquinolonas para aquellos con enfermedades asociadas
o con antibioterapia reciente.
En el resto de pacientes siempre debe cubrirse la posibilidad de un
germen tpico con un betalactmico o una quinolona de tercera o cuarta
generacin,
Si sospecha germen atpico, utilizar una quinolona de tercera o cuarta
generacin en monoterapia, o aadir un macrlido al betalactmico.

Duracin del tratamiento

Valorar;
1. enfermedades concomitantes,
2. presencia de bacteriemia,
3. severidad clnica y
4. momento de introduccin del tratamiento.

Duracin del tratamiento

NAC y otras infecciones bacterianas deben ser tratadas durante 7-10 das en las
que no requieren ingreso y de 10-14 das en las que si lo precisan.

Sospecha de neumona por Mycoplama, Chlamydia o Legionella; 14 das, ( si se

utiliza Azitromicina, de 3 a 6 das, dada la larga vida media de esta).

El tratamiento con Telitromicina tambin se reduce a 5 das.

En el caso de cavitacin pulmonar por anaerobios puede llegar a las 4 semanas o

ms

Via IV; 2-4 das hasta conseguir la estabilizacin clnica, el cambio a V.O con
cobertura similar es eficaz y seguro.

En pacientes ingresados con NAC no grave es eficaz el antibitico V.O desde el

inicio.

El alta hospitalaria se puede valorar tras 24 h de estabilidad clnica.

Estabilizacin clnica
1. ausencia de fiebre (<37,8C),
2. mejora o resolucin de los sntomas
3. estabilidad hemodinmica,
4. capacidad para ingesta oral, y
5. ausencia de confusin mental o de comorbilidades
inestables, metstasis spticas u otras infecciones
activas.

Curso clnico
Segn la respuesta (clnica, gasomtrica, y analtica);
1. Respuesta clnica temprana,
2. Retraso de la respuesta clnica, valorado en el tercer da tras
la instauracin del tratamiento y
3. Deterioro clnico.

Los pacientes en la segunda y tercera categora deben ser

reevaluados.
El tratamiento antibitico no debe cambiarse en las primeras
48-72 horas, a no ser que exista un empeoramiento clnico
marcado o se hayan obtenido datos microbiolgicos de la
sensibilidad a antibiticos.

Paso a tratamiento oral y alta

hospitalaria
Pasar de terapia IV a VO si presentan;

1. Mejora de la tos y de la disnea,

2. Desaparicin de la fiebre en dos determinaciones
separadas 8 horas,
3. Descenso de los leucocitos y
4. Tolerancia oral.
En ausencia de enfermedad coexistente descompensada,
puede ser dado de alta al iniciar el tratamiento por va oral.
No es necesario repetir la radiografa de trax antes del alta
(realizar la radiografa de trax 4-6 semanas tras el alta).

Otras medidas
Reposo,
Beber abundante agua,
Antitrmicos y analgsicos
Oxigenoterapia para conseguir una PaO2 >60 mmHg o
una saturacin arterial de O2 >90%.
En neumona grave en que se plantee la ventilacin
mecnica se recomienda una prueba teraputica inicial
con ventilacin mecnica no invasiva.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
(PSI Fine I-II / CURB65 0-1)

va oral 5-7 das.

Amoxicilina ( Clamoxyl) 1 g/8h

Amoxicilina-clavulnico (Augmentine 875/125mg/8h
Augmentine Plus 2/12 h )
Cefditoren (Meiact) 400mg/12h ( durante 7das) asociado a
Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h (durante 3-5 das)
Claritromicina (Klacid) 1g/24h ( durante 7 das)
Levofloxacino (Tavanic) 500mg/24h
Moxifloxacino ( Actira) 400mg/24 h ( durante 5-7das).

TRATAMIENTO INGRESO HOSPITALARIO

(PSI o Fine IV-V / CURB65 3-5) via intravenosa 7-10 das.

Amoxicilina-clavulnico (Augmentine) 1g/200mg/8h Ceftriaxona
(Rocefalin) 1g-2g/24h asociado a
Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h Claritromicina (Klacid)
500mg/12h.

Levofloxacino (Tavanic) 500mg/12-24h va iv 750 mg/24 h en

monoterapia.

TRATAMIENTO en UCI
(SMART-COP / SCAP) via intravenosa 7-14 das.
Ceftriaxona (Rocefalin) 2g/24h Cefotaxima (Claforan)
2g/6-8h iv.
+
Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h Claritromicina
(Klacid)500mg/12h iv.

Cefalosporina de 3 generacin + Levofloxacino

(Tavanic) 500mg/12h iv

Sospecha de infeccin por P.

aeruginosa

Sospecha;

Antibioterapia de amplio espectro + de 7 das en el ltimo mes,

Presencia de enfermedad estructural pulmonar grave (bronquiectasias, fibrosis
qustica),
Malnutricin,
Enfermedades o tratamientos asociados a disfuncin de los neutrfilos (corticoides
a dosis >10-20mg de prednisona o equivalente).

Piperacilina-Tazobactam 4000/500 mg/6-8h iv o carbapenem ( Imipenem 1000

mg/8h o Meropenem 1 gr/8h iv) o Cefepime 2 gr/8-12h iv,
asociado a;
fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg/8h iv o Levofloxacino 500 mg/12h
iv)
o bien como alternativa a quinolona un aminoglucsido (Amikacina
15mg/kg/24h iv, Esta asociacin no cubre microorganismos atpicos
incluido Legionella, o Tobramicina 6 mg/kg/24h iv).

Duracin del tratamiento 14 das.

Sospecha de infeccin por

anaerobios
Sospecha de aspiracin, necrosis o cavitacin en
radiografa de trax.

Amoxicilina-cido clavulnico 2000/200mg/8h iv, 14 das

o Moxifloxacino 400 mg/24 h.

o Clindamicina 600 mg/8h IV asociada a cefalosporina de 3

generacin (Ceftriaxona 2 gr/24h, o Cefotaxima 2 gr/6-8h IV)

o Ertapenem 1g/24h iv, otros carbapenems y Piperacilina

Tazobactam tambin suponen alternativas vlidas.

Neumona necrotizante y
absceso pulmonar

Necrosis tisular y formacin de mltiples cavidades pequeas (mas de 1 cm

de dimetro se denomina absceso pulmonar). La distribucin de las lesiones
en las zonas ms declives y la aparicin de un nivel hidroareo en su interior
suele ser la norma

Generalmente por anaerobios orofarngeos tras aspiracin de secreciones.

Curso insidioso, progresivo e indolente, de semanas o meses de evolucin,

con una importante afectacin del estado general, fiebre, sudoracin, con la
combinacin de sntomas pulmonares (expectoracin purulenta, es tpico el
esputo ftido), y sndrome constitucional con prdida de peso.

El Ex Fis. Suele ser inespecfic, orienta una boca sptica con piorrea o caries
dentales, aliento ftido o la desaparicin del reflejo nauseoso.

Descartar carcinoma, TBC ( si existe una duda razonable hacer aislamiento

del paciente) Nocardia, endocarditis derecha por S. aureus y micobacterias u
hongos.

Neumona necrotizante y
absceso pulmonar
Puede ser preciso PAAF transtorcica, o fibrobroncoscopia.
En pacientes ADVP es frecuente la aparicin de abscesos
mltiples ( por endocarditis derecha).
Siempre ingreso hospitalario y tratamiento con antibiticos de
amplio espectro a altas dosis que cubran grmenes anaerobios
durante tiempo muy prolongado (hasta la desaparicin de la
cavidad),
En los primeros 15 das tratar cocos positivos y bacilos Gram
negativos aerobios, es frecuente la flora polimicrobiana:
Amoxicilina-Clavulnico, Carbepenems, Piperacilina-Tazobactam,
o Clindamicina asociada a otro antibitico, como una quinolona.

NAC TRATAMIENTO
SOSPECHA ANAEROBIOS / Bacilos Gran Neg Entericos
BGNE ( Aspiracin) : va intravenosa 14 das

Amoxicilina-clavulnico 2g/200mg/8h iv.

Ertapenem 1g/24h iv.
Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h iv.
Clindamicina 600mg/8h iv.
Moxifloxacino 400mg/24h iv.

NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS SANITARIOS (NAES)

SOSPECHA PSEUDOMONAS: via intravenosa 14 das
Carbapenemes (Meropenem,Imipenem,Ertapenem) 1g/8h
Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h Cefepima 2g/8-12h

asociado a
Ciprofloxacino 400mg/8h Levofloxacino 500mg/12h Amikacina
15mg/Kg/24h

SOSPECHA SARM: via iv :Vancomicina Linezolid.

NAC de mala evolucin

Entre un 10 y un 25% retraso o ausencia de mejora de la
sintomatologa general y/o empeoramiento a pesar del
tratamiento antibitico.
Esperar 48-72 h tras el inicio del tratamiento, excepto que
acontezca un empeoramiento claro.
Hacer una reevaluacin completa, incluyendo una nueva
evaluacin microbiolgica con tcnicas no invasivas o invasivas
mediante broncoscopia.
El TAC suele ser til para identificar derrame loculado, cavitacin
u otras complicaciones o patologas estructurales asociadas.

Causas de no respuesta al
tratamiento en la NAC
Tratamiento inapropiado o ineficaz.

Alteracin de los mecanismos de defensa.

Presencia de complicaciones.
Diagnostico incorrecto.

Tratamiento inapropiado o
ineficaz

Presencia de patgenos poco frecuentes; Mycobacterias, Legionella, Mycoplama,

Chlamydia o Coxiella burnetti, que no responden al tratamiento betalactmico.
Nocardia y hongos como Aspergillus o Pneumocistis carinii.

Neumococo resistente a penicilina (30% en nuestro medio) es dosis dependiente,

y son sensibles a cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona, Cefotaxima )

A la espera de resultados; un betalactmico anti Pseudomonas (Cefepime,

Imipenem, Meropenem o Piperacilina-Tazobactam) asociando una fluorquinolona
iv y tratamiento especfico si se sospecha S. Aureus meticiln resistente o
Aspergillus.

Si no hay respuesta ver resultados microbiolgicos, y si son negativos y no hay

mejora, valorar uso de corticoides (posibilidad de neumona organizada
criptognica).

Otras causas; duracin, posologa o va de administracin del tratamiento

inadecuadas.

 Alteracin de los mecanismos de defensa;

Locales.
Inmunodeficiencias sistmicas

Presencia de complicaciones
Enfermedad metastsica, Vg. bacterihemia por neumococo
(endocarditis, meningitis, artritis, empiema, absceso) u
obstruccin bronquial asociada.
Infecciones nosocomiales (infeccin asociada a catter,
neumona nosocomial).
Complicaciones no infecciosas (fiebre por frmacos, ICC, TEP,
SDRA.
Desarrollo de resistencias o superinfeccin por grmenes
resistentes.

Diagnostico incorrecto
Carcinoma broncognico o metasttico.
Embolia pulmonar. Infarto pulmonar.
Edema agudo de pulmn.
Hemorragia pulmonar.
Neumona eosinfila.
Neumona intersticial aguda.
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumona organizada criptogentica.
Vasculitis pulmonares.
Secuestro pulmonar.
Cuerpo extrao.

NAC
DE MALA EVOLUCIN
TRATAMIENTO:

Ampliar espectro
Betalactmico anti-pseudomonas (Cefepime, Imip, Merop, PipeTazo)
+
Quinolona

Anciano institucionalizado / ATBs previos / Colonizacin S.Aureus

+
Vancomicina / Linezolid

EPOC grave / Inmunodeprimidos / corticoterapia sistmica como factores

de riesgo de Aspergillus spp
+
Antifngico

PREVENCION NAC
Lucha contra el tabaquismo,(estrecha correlacin entre el hbito
tabquico y la NAC, aumentando tanto la incidencia como la
gravedad de la misma).
La vacunacin antineumococo (>65 aos, y entre 2 y 65 aos
con una enfermedad crnica o inmunosuprimidos),
La vacunacin antigripal (>65 aos, y entre 6 meses y 65 aos
con una enfermedad crnica o inmunosuprimidos y personas con
riesgo de transmisin de la gripe a personas de alto riesgo).
Medidas higinicas (lavado frecuente de manos e higiene
respiratoria)

vacuna antigripal
Los beneficios en la prevencin global de
la NAC resultan controvertidos.
Algunos estudios sugieren que podra
reducir la mortalidad y mejorar el
pronstico en pacientes con NAC.