CHOQUE

F RA N C O M O N JA RA Z J O S LU I S

CHOQUE
Puede definirse como el aporte insuficiente de
oxgeno y nutrimentos para mantener la funcin
hstica y celular

Las manifestaciones clnicas del choque son

resultado de la estimulacin de las respuestas
simpticas y neuroendocrinas al estrs, el aporte
insuficiente de oxgeno y la disfuncin terminal de
rganos.

El tratamiento del paciente en choque es

emprico; muchas veces se asegura la va
respiratoria y se restauran el volumen vascular y
la perfusin hstica antes de delinear un
diagnstico definitivo.

La falla de los sistemas fisiolgicos para amortiguar

las fuerzas externas que actan sobre el organismo
produce disfuncin orgnica y celular, cuyo cuadro
clnico se reconoce como choque.

FISIOPATOLOGA
El choque se define como la hipoperfusin hstica,
insuficiente para mantener el metabolismo aerobio.
La agresin inicial, ya sea una hemorragia, lesin o
infeccin, inicia una respuesta neuroendocrina y de
mediadores inflamatorios.
La magnitud de la reaccin fisiolgica es
proporcional al grado y la duracin del choque.

La hipoperfusin persistente produce alteraciones

hemodinmicas, disfuncin de rganos terminales,
muerte celular y muerte del paciente si se trata
tarde o en forma inadecuada.

El choque hemorrgico es el atendido ms a

menudo en la clnica; la hemorragia y la
reanimacin producen una lesin de todo el
cuerpo por isquemia-reperfusin. Las respuestas
fisiolgicas a la hipovolemia se enfocan en la
conservacin de la perfusin del corazn y el
cerebro.

Con esta finalidad se constrien los vasos, se

detiene la excrecin de lquido y el lquido se desva
hacia el espacio intravascular.

LOS PRINCIPALES MECANISMOS QUE LOGRAN ESTA RESPUESTA SON:

Aumento rpido de la contractilidad cardaca y el

tono vascular perifrico por estmulo del sistema
nervioso autnomo
Respuesta hormonal para conservar el sodio y el
volumen intravascular
Cambios en la microcirculacin local para regular
el flujo sanguneo regional.

Con los mecanismos fisiolgicos compensatorios

sustanciales para la prdida de un pequeo
volumen de sangre, sobre todo a travs de la
respuesta neuroendocrina, puede mantenerse la
hemodinamia.
Esto representa la fase compensada del choque.

RESPUESTAS NEUROENDOCRINAS Y DE
RGANOS ESPECFICOS
La finalidad de la respuesta neuroendocrina a la
hemorragia es conservar la perfusin al corazn y
cerebro, incluso a expensas de otros sistemas y
rganos.
Aferentes
Perdida del volumen circulatorio
Dolor
Hipoxemia
Hipercapnia
Acidosis
Infeccion

SEALES EFERENTES
Respuesta cardiaca

Respuesta Hormonal

A causa de la reduccin
del retorno venoso y la
disminucin del gasto
cardiaco este compensa
incrementando la
frecuencia y
contractibilidad cardiaca

Liberacin de ACTH para

inducir un estado
catablico
Se activa el eje renina
angiotensina.

RESPUESTA INMUNE E INFLAMATORIA

Las respuestas inmunitaria e inflamatoria son
un conjunto complejo de interacciones entre
factores solubles circulantes y clulas que
surgen como respuesta al traumatismo,
infeccin, isquemia, txicos o estmulos
autoinmunitarios.

Pro inflamatorios

Antiinflamatorios

IL-1

IL-4

IL-2

IL-10

IL-6

IL-13

IL-8

Prostaglandinas E2

Interferon

TGF

TNF
PAF

RESPUESTA INFLAMATORIA

TIPOS DE CHOQUE
Hipovolmico.
Sptico (por dilatacin vascular)
Neurgeno
Cardigeno

CHOQUE HIPOVOLMICO.
La causa ms frecuente de choque en el paciente
quirrgico o traumatizado es la prdida del volumen
circulante por hemorragia.

Estos cambios acentan la vasoconstriccin y la

resistencia arterial perifrica. La hipovolemia
tambin produce estimulacin simptica que deriva
en la liberacin de adrenalina y noradrenalina,
activacin de la cascada de renina-angiotensina y
mayor liberacin de vasopresina.

 La vasoconstriccin perifrica es notable, aunque

la falta de efectos simpticos sobre los vasos
cerebrales y coronarios, junto con la
autorregulacin local, promueva el
mantenimiento del flujo sanguneo cardaco y del
sistema nervioso central.

Debe asegurarse la va respiratoria e iniciar la

infusin de volumen para restituir la presin
sangunea mientras se busca la causa de la
hipotensin. En un sujeto traumatizado y operado
debe asumirse que el choque es efecto de una
hemorragia hasta que se demuestre lo contrario.

LOS SIGNOS CLNICOS DEL CHOQUE

El individuo est agitado

La piel de las extremidades es fra y pegajosa
Existe taquicardia
Los pulsos perifricos son dbiles o ausentes
Hay hipotensin.

Este choque clnico evidente se produce con una

prdida de por lo menos 25 a 30% del volumen
sanguneo. Sin embargo, es posible que se pierda
un volumen significativo de sangre antes que sean
evidentes las manifestaciones clnicas.

La respuesta clnica y fisiolgica a la hemorragia se

clasifica de acuerdo con la magnitud de la prdida
de volumen.
La prdida de hasta 15% del volumen circulante
(700 a 750 ml para un sujeto de 70 kg) puede
tener pocos efectos en trminos de sntomas
evidentes.
La prdida de 30% del volumen sanguneo (1.5 L)
puede causar taquicardia leve, taquipnea y
ansiedad.

La perdida de mas de el 30% puede causar

hipotensin, taquicardia marcada (pulso >110 a
120 lpm y la confusin.
La prdida de 40% del volumen circulante (2 L)
pone en peligro inmediato la vida y casi siempre
requiere control quirrgico de la hemorragia.

TRATAMIENTO
Las prioridades en estos casos son asegurar la va
respiratoria, controlar la fuente hemorrgica e
instituir reanimacin con volumen intravenoso.

CHOQUE CARDIGENO
Se define como falla de la bomba circulatoria que
da lugar a la disminucin del flujo antergrado con
hipoxia hstica ulterior en presencia de volumen
intravascular adecuado.

Los criterios hemodinmicos incluyen:

Hipotensin
sostenida
(es
decir,
presin
sangunea sistlica <90 mmHg por lo menos
durante 30 min),
Descenso del ndice cardaco (<2.2 L/min/m2)
Elevacin de la presin arterial pulmonar en cua
(>15 mmHg).

CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGENO

IAM
Miocardiopata en etapa
terminal
Miocarditis
Contusin miocrdica grave
Circulacin extracorprea
prolongada
Choque sptico con
depresin miocrdica grave
Obstruccin de la salida
ventricular izquierda

Estenosis artica
Miocardiopata
obstructiva hipertrfica
Obstruccin del llenado
ventricular izquierdo
Estenosis mitral
Mixoma auricular
izquierdo
Insuficiencia mitral aguda
Insuficiencia artica
aguda

TRATAMIENTO
El tratamiento de sta incluye mantenimiento de la
oxigenacin adecuada para garantizar el aporte
miocrdico
de
oxgeno
suficiente
y
la
administracin prudente de lquido para evitar la
sobrecarga y el desarrollo de edema pulmonar
cardigeno. Deben corregirse las alteraciones
electrolticas, (hipopotasiemia e hipomagnesiemia).

El dolor se trata con sulfato de morfina o fentanilo

intravenosos. Las arritmias de consideracin y el
bloqueo cardaco deben tratarse con antiarrtmicos,
control del ritmo cardaco o cardioversin, si es
preciso.
En caso de disfuncin cardaca grave, algunas
veces est indicado el apoyo inotrpico para
mejorar la contractilidad cardaca y el gasto
cardaco.

CHOQUE POR VASODILATACIN

(CHOQUE SPTICO)
En el choque por vasodilatacin, la hipotensin se
debe a la incapacidad del msculo liso vascular
para contraerse en forma apropiada. Este choque se
caracteriza por vasodilatacin perifrica con
hipotensin resultante y resistencia al tratamiento
con vasopresores.

A pesar de la hipotensin, en el choque por

vasodilatacin se elevan los niveles plasmticos de
catecolaminas y el sistema renina-angiotensina se
activa. La forma de choque por vasodilatacin ms
frecuente es el choque sptico.

OTRAS CAUSAS
Acidosis lctica hipxica.
Intoxicacin por monxido de carbono.
Choque hemorrgico descompensado e
irreversible.
Choque cardigeno terminal.
Choque posterior a cardiotoma.
Por lo tanto, el choque por vasodilatacin
representa al parecer la va final comn del choque
profundo y prolongado por cualquier causa.

TRATAMIENTO
La evaluacin del sujeto con choque sptico
comienza con valoracin de la calidad de la va
respiratoria y la ventilacin.
Como la vasodilatacin y el descenso de la
resistencia total perifrica pueden causar
hipotensin, es esencial la reanimacin con lquidos
y la recuperacin del volumen circulatorio con
soluciones salinas equilibradas.

 Debe efectuarse una eleccin emprica de

antibiticos con base en los patgenos ms
probables (bacilos gramnegativos, cocos
grampositivos y anaerobios), ya que es posible
que la va de entrada y la identidad del patgeno
no sean evidentes hasta que se tengan los
resultados de los cultivos o se completen los
estudios de imgenes.

CHOQUE NEURGENO
Se refiere a la disminucin de la perfusin hstica
como resultado de la prdida del tono vasomotor en
los lechos arteriales perifricos.
La prdida de los impulsos vasoconstrictores
incrementa la capacitancia vascular, reduce el
retorno venoso y atena el gasto cardaco.

Por lo general, el choque neurgeno es secundario

a las lesiones de la mdula espinal por fracturas de
los cuerpos vertebrales de la regin cervical o
torcica alta que interrumpen la regulacin
simptica del tono vascular perifrico.

La mayora de los individuos con choque neurgeno

responden a la simple restitucin del volumen
vascular, con mejora satisfactoria de la perfusin y
resolucin de la hipotensin.

El suministro de vasoconstrictores mejora el tono

vascular perifrico, disminuye la capacitancia
vascular e incrementa el retorno venoso, pero slo
debe considerarse una vez que se descarta la
hipovolemia como causa de la hipotensin y
cuando se establece el diagnstico de choque
neurgeno.

Si la presin sangunea no responde a lo que se

considera una reanimacin adecuada del volumen,
puede usarse primero dopamina.

BIBLIOGRAFIA

Manual De Ciruga Shwartz 8ed