Dolor Agudo

POSTORACOTOMIA

Martnez Tellera A, Palacios Crdoba A

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin del H.U Virgen de las Nieves. Granada.

TECNICAS QUIRURGICAS
Toracotoma posterolateral
Toracotoma amiotmica
Costotoma
Esternotomia
Toracoscopia
Mediastinoscopia

severo

leve

DOLOR

Thoracotomy incisions. A. Posterolateral. B. Axillary. C. Anterior. D. Posterior.

Thoracotomy incisions. E. Anterior muscle sparing. F. Posterior muscle sparing. G. Median

sternotomy. H. Clamshell

Incision type

VAS score
Posterolateral thoracotomy
Muscle-sparing thoracotomy
Costotomy
Sternectomy
Video-assisted thoracoscopy

8.8 1.1
5.7 2.1
5.5 1.9
5.1 1.8
3.2 2.4

VAS = visual analog pain scale.

Adapted from Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, et al. Control of postoperative pain by

transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracic operations. Ann Thorac Surg
1997;63:7736

Salzer GM, Klingler P, Klingler A, Unger A

Pain treatment after thoracotomy: is it a special problem?
Ann Thorac Surg 1997 May;63(5):1411-4
The common belief that posterolateral thoracotomy is a
very painful operative access is not true

VIAS NOCICEPTIVAS
Pared torcica

N.intercostales

(hueso, piel, pleura)

Diafragma

N. frnico

Pulmn, Mediastino

Plexo simptico y N. vago

Palacios A, Marrtnez-Telleria A. Sanchez-Palencia A. Tratamiento del dolor agudo

postoperatorio en ciruga torcica. Rev. Soc. Esp. Dolor. Supl III.4-13. 1999

Factores que influencian el dolor

Incisin quirrgica
Reseccin pulmonar
Tubos de drenaje
Inflamacin
Lesin de nervios y races
Granell M et al. Revisin de las tcnicas de tratamiento de
dolor posttoracotomia. Rev. Soc. Esp. Dolor. 6:207-226,1999.

Dolor: Cambios fisiolgicos

Entablillamiento. (Contraccin
msculos respiratorios)
Disminuye la espiracin activa
Tos ineficaz

Dolor: Cambios fisiolgicos

Retencin secreciones
Atelectasia
Aumento shunt
Hipoxemia

Dolor: Cambios fisiolgicos

Patrn

restrictivo

Disminucin

CV, CRF, FEV1, peak expiratory

flow (PEF),
Aumento

gradiente aAO2

Diminuye

S02,

Retencin

CO2.

Richardson J, Sabanathan S, Shah R. Post-thoracotomy spirometric lung function: the

effect of analgesia. A review. J Cardiovasc Surg 1999 Jun;40(3):445-56

Dolor postoracotomia
Dolor severo
Factor importante en la morbi mortalidad
postoperatoria en cirugia torcica
Afecta la funcin respiratoria en un paciente
comprometido
Analgesicos opiceos

Tratamiento Dolor postoracotomia

Analgesia sistmica
Analgesia espinal (epidural)
Analgesia regional

Bloqueo intercostal

Bloqueo paravertebral

Analgesia interpleural

Crioanalgesia

TENS

PCA
Analgesia preventiva

Peeters-Asdourian C, Gupta S Choices in pain

management following thoracotomy.

Chest 1999 May;115(5 Suppl):122S-124S

Epidural torcica
Proporciona un excelente
control del dolor postoperatorio
Proporciona adecuada
analgesia introperatoria

Slinger PD Pro: every postthoracotomy patient deserves thoracic epidural analgesia.

J Cardiothorac Vasc Anesth 1999 Jun;13(3):350-4

Epidural torcica
Permite extubacin y despertar
precoz
Disminuye las complicaciones
respiratorias
Disminuye la incidencia
arritmias (20%) y de isquemia
miocardica postoperatoria (5%)

Epidural torcica
Tipos:
Alta: C7-T2
Media T3-T5
Baja T7-T9
No existe relacin entre el nivel de puncin y el bloqueo sensitivo
Mayor difusin craneal cuanto mas bajo el nivel de puncin
Mayor difusin caudal a niveles altos
Iguales requerimientos de AL independientemente de la zona
Analgesia segmentaria con opiceos lipofilicos
Palacios A, Marrtnez-Telleria A. Sanchez-Palencia A. Tratamiento del dolor agudo
postoperatorio en ciruga torcica. Rev. Soc. Esp. Dolor. Supl III.4-13. 1999

Epidural lumbar
Alternativa a la epidural torcica
Mas fcil de realizar
Menor posibilidad de traumatismo medular
Necesita volumenes mayores
Mas alteraciines motoras con AL
Recomendable con opiceos hidroflicos
(morfina), los lipofilicos producen analgesia
mas metamrica

Bloqueo paravertebral
Bloquea n. intercostales incluido su
ramo dorsal, ramos comunicantes y
cadena simptica intercostal.
Preoperatorio o introperatorio.
Extension craneocaudal 3-4
dermatomas
Richardson J, Sabanathan S Thoracic paravertebral analgesia Acta Anaesthesiol
Scand 1995 Nov;39(8):1005-15

Bloqueo paravertebral
Uso en lactantes y nios.
Fallo de tecnica: 10.7% en
adultos, 6.2% en nios.
Niveles altos de AL
Complicaciones:

Hipotension 4.6%

Puncin vascular 3.8%

Puncin pleural 1.1%

Neumotorax 0.5%.

Richardson J, Lonnqvist PA. Thoracic paravertebral block Br J Anaesth 1998 ;81(2):230-8

Bloqueo intercostal
Ramas dorsales
piel
m. paravertebrales
Rama ventral (n. intercostal)
Cutaneolateral
Pared torcica y
abdomen
Cutanea anterior
Mama
Regin anterior

Bloqueo intercostal
Tcnica sencilla
Via intratorcica o percutnea
Inconvenientes
Breve

duracin
Eficacia parcial
Gran reabsorcin sistmica de los AL

Analgesia interpleural
Bloquea los n intercostales y la cadena simptica por
difusin a travs de pleura parietal y m intercostales
Requiere grandes cantidades de AL
La analgesia frecuentemente ha de ser suplementada
Perdida por el drenaje pleural
Difusin alterada por la irritacin pleural
El AL se diluye con el exudado pleural
Silomon M, Claus T, Huwer H, Biedler A, Larsen R, Molter G. Interpleural analgesia
does not influence postthoracotomy pain. Anesth Analg 2000 Jul;91(1):44-50

Crioanalgesia
Aplicar frio (lquido) para interrumpir la conduccin
nerviosa.
Dao reversible axonal (4-5s).
Al menos 5 nervios intercostales.
Inconvenientes:
No mejora la funcin respiratoria.
Analgesia incompleta.
No evita el uso de otros analgsicos postoperatorios.
Puede provocar neuralgias persistentes.

Util en minitoracotomia y sndrome de dolor

postoracotomia.

TENS
Modulacin de las clulas del asta
posterior, reduciendo su actividad
Ineficaz en el dolor severo
Coadyuvante en dolor leve

Analgsicos sistmicos
Opiaceos
Frmacos mas empleados
Buenos resultados
Inconvenientes:

Desensibilizacin del CR a la hipoxia e hipercapnia

Efectos secundarios (nauseas, vmitos, sedacin,
depresin respiratoria..)
Gran variabilidad individual
Requieren vigilancia estrecha del paciente

Fentanilo, morfina, meperidina, tramadol

A demanda o pautados: analgesia insuficiente
tiles en administracin continua o PCA

Analgsicos sistmicos
AINES
Se

emplean asociados a otras tcnicas

analgsicas
Efecto antiinflamatorio
Asociados a opiceos
tiles en el dolor leve

Sindrome de dolor post Toracotoma

Se produce tras trauma qurrgico
Dura mas de 3 meses
Incidencia alta 10-12%
El dolor es de caractersticas neuropticas y afecta a
la distribucin del n. Intercostal afectado.
Tratamiento igual a otros dolores neuropticos
Fcil acceso: Permite bloqueos con AL, esteroides,
crioanalgesia etc

Sindrome de dolor post Toracotoma

Se produce tras trauma qurrgico
Dura mas de 3 meses
Incidencia alta 10-12%
El dolor es de caractersticas neuropticas y afecta a
la distribucin del n. Intercostal afectado.
Tratamiento igual a otros dolores neuropticos
Fcil acceso: Permite bloqueos con AL, esteroides,
crioanalgesia etc

Tratamiento del dolor post

toracotomia
Protocolos

Dolor LEVE

Toracoscopia, Videotoracoscopia,
Mediastinoscopia

AINES iv
Propacetamol

2g/iv/4-6h
Metamizol 2g/iv/6h
Ketorolaco 30mg/iv/6h

Dolor MODERADO

Esternotoma, Costotoma, Toracotoma amiotmica

I.PCA iv
I.a. Tramadol Dosis de carga: 100mg

Perfusin: 15 mg/h
Bolus: 15 mg
Tiempo de cierre: 60 min.

II.Perfusin contnua (ajustada segn requerimientos

analgsicos del paciente)
II.a. Tramadol

Dosis de carga: 100mg

Perfusin: 15-30 mg/h

III.Rescate
AINES

Dolor SEVERO

Toracotoma posterolateral o estndard

1 Analgesia epidural torcica
2 Analgesia epidural lumbar
3 Bloqueo paravertebral
4 Analgesia intravenosa

Epidural Torcica
PCA epidural
Solucin Bupivacana 0,125% + Fentanilo(10 g/ml)

-Dosis de carga: 0,1 ml/kg (5-10ml)

-Perfusin: 0,1 ml/kg/h (5-10ml)
-Bolus: 0,05 ml/kg (2,5-5ml)
-T. de cierre: 60 min.

Epidural Torcica
Perfusin contnua epidural

Solucin de Bupivacana 0,125% + Fentanilo

(10g/ml)
-Dosis de carga: 0,1 ml/kg (5-10ml)
-Perfusin: 0,1 ml/kg/h (5-10ml)
-Rescate: 1bolus de 0,05 ml/kg/h
Si se emplea Adrenalina 1:400.000, la infusin puede aumentar hasta
el 50% de los valores anteriores.
-Alternativa: Ropivacana 0.2% en perfusin contnua de 4-8 ml/h
asociada con PCA iv de Tramadol

Epidural Lumbar
PCAepidural

Fentanilo (5 g/ml)
-Dosis de carga: 1 g/kg (10-20ml)
-Perfusin: 1 g/kg/h (10-20 ml)
-Bolus: 1 g/kg/h (10-20 ml)
-T. de cierre: 60 min.
Cloruro mrfico (50 g/ml)
-Dosis de carga: 20 g/kg (en 10 ml)
-Perfusin: 4 g/kg/h (4-8ml)
-Bolus: 2 g/kg (82-4ml)
-T. de cierre: 120 min.

Epidural Lumbar
Perfusin contnua epidural
Fentanilo (10 g/ml)
-Dosis de carga: 1,5 g/kg (7,5-15 ml)
-Perfusin: 1,5-2 g/kg/h (< 20 ml/h)

Cloruro mrfico (50 g/ml)

-Dosis de carga: 0,05-0,1 mg/kg (en 10ml)
-Perfusin: 5 g/kg/h (5-10 ml/h)

Bloqueo paravertebral o
extrapleural
Perfusin contnua paravertebral (ajustada
segn requerimientos)
Bupivacana

0,2 ml/kg/h (10-20ml/h)

Lidocana

0,125% + Adrenalina 1::400.000

1%

1 mg/kg/h (5-10 ml/h)

Analgesia endovenosa PCA iv

Tramadol+Ketorolaco (Tramadol 400 mg + Ketorolaco 150 mg en 50
ml)
-Dosis de carga: Tramadol 100 mg+ Ketorolaco 30 mg i.v
-Perfusin: 1ml/h (8 mg/h Tramadol + 3mg/h Ketorolaco)
-Bolus: 1ml
-T. de cierre: 90 min.
Tramadol+Metamizol (Tramadol 250 mg + Metamizol 5g en 50 ml)
-Dosis de carga: Tramadol 100 mg+Metamizol 2g i.v
-Perfusin: 1,3 ml/h (Tramadol 6,5 mg/h+Metamizol 130 mg/h)
-Bolus: 0,7 ml
-T. de cierre: 60 min.

Analgesia endovenosa
Perfusin contnua

Tramadol+Ketorolaco
(Tramadol 400mg+Ketorolaco 150 ml en50 ml)
-Dosis de carga: Tramadol 100mg+Ketorolaco 30mg
-Perfusin 1-1,5 ml/h
Tramadol+Metamizol
(Tramadol 250 mg+Metamizol 5g en 50 ml)
-Dosis de carga: Tramadol 100mg+Metamizol 2g i.v
-Perfusin: 1,3-2 ml/h