SNDROME MONONUCLESICO

Dr. Jonathan Ortega Caldern.

Medicina Interna Residente de Tercer Ao
INSTITUTO ONCOLOGICO NACIONAL
Universidad de Guayaquil
Infectologia Dr. Caputi.

Octubre - 2014

SINDROME MONONUCLESICO (SM)

Definicin

Syndrome de Mononucleosis -like

Clnica:
Fiebre
Odinofagia
Adenopatas

Hematolgica:
Linfocitosis (>50% )
Linfocitos atpicos (>10%)
CRITERIOS DE HOAGLAND
Burke A Cunha, MD . MedScape. Marzo 2014 Actualizacin.

Burke A Cunha, MD . MedScape

Marzo 2014 Actualizacin.

SNDROMES MONONUCLESICOS

EPSTEIN-BARR

CITOMEGALOVIRUS

VIH, TOXOPLASMA
Burke A Cunha, MD . MedScape
Marzo 2014 Actualizacin.

Mononucleosis
Se calcula que casi el 95% de los adultos de todo el
mundo est infectado con el VEB.
La infeccin por el VEB en la primera infancia ha
comenzado a ser menos frecuente y es ahora ms comn
en adolescencia.

"The Kissing Disease"

La transmisin del VEB ocurre predominantemente por

exposicin a la saliva infectada, como resultado de besar
y, en menor medida por las relaciones sexuales ,
transfusiones de sangre.

MD. ADELAIDA VICTORIA MARSAHLL STEWART . INFOMED MARZO 2012.

Fisiopatologia
Circulantes clulas B diseminan la infeccin en todo el sistema reticular endotelial (RES), es
decir, el hgado, el bazo y los ganglios linfticos perifricos.
Sin embargo, la respuesta de los linfocitos T es esencial en el control de la infeccin por
VEB; clulas asesinas naturales (NK) y predominantemente CD8 +clulas T citotxicas
controlan la proliferacin de los linfocitos B infectados por el VEB.
Ineficaz respuesta de clulas T puede dar lugar a la proliferacin de clulas B excesiva e
incontrolada, lo que resulta en tumores malignos de linfocitos B.

Burke A Cunha, MD. MedScape Marzo 2014 Actualizacin.

Etiopatogenia de Mononucleosis Infecciosa por VEB

Replicacin
Inmortalizacin
Activacin policlonal

Ag
Estado
de
latencia :
1- 50 X
10 6
linfocitos B

Rpta. Husped:
Linfocitos T citotxicos y NK
inhiben
proliferacin:
linfocitosis

Guardan ADN
VEB en ncleo

Dficit

proliferacin
monoclonal linfomas de
clulas B

CD8
JEFFREY I. COHEN, M.D. EPSTEINBARR VIRUS INFECTION.
N Engl J Med. Volume 343 Number 7481 (2000)

Marcado exudado blanco en las amgdalas de un nio con mononucleosis infecciosa.

Atlas en Color Dermatologa. MD . Kay Shou Mei-Kane . 2002

Clnica

MD . Napolen Gonzlez biomedcentral 2012.

Diagnstico

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO.

LEUCOCITOSIS LEVE - NEUTROPENIA RELATIVA: LINFOCITO.

30% DE LINFOCITOS ATPICOS.
PLAQUETOPENIA TRANSMINASEMIA
PRUEBA DE PAUL-BUNNELL POSITIVA: DETECTA DE FORMA RPIDA Y SENCILLA
LA PRESENCIA DE ACS. HETERFILOS.
SI PAUL-BUNNELL ES NEGATIVA SE DEBE ESTUDIAR LA PRESENCIA DE AC
ESPECFICOS FRENTE A ANTGENO DE LA CPSIDE O DEL NCLEO VIRAL.

Burke A Cunha, MD .Medscape. Marzo 2014 Actualizacin.

Se puede llegar a un diagnstico de mononucleosis infecciosa heterfilos

negativos

La prueba heterfilos es menos til en nios menores de 2 aos, en los que los
resultados son con frecuencia negativa.
Resultados falsos positivos de mononucleosis incluyen toxoplasmosis, rubola,
linfoma, y ciertas enfermedades malignas, particularmente leucemias y / o linfomas.
Factor reumatoide (FR), anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos
antimitocondriales.
Burke A Cunha, MD .MedScape.Marzo 2014 Actualizacin.

Burke A Cunha, MD . MedScape. Marzo 2014 Actualizacin.

MD Massimo De Paschale. Mundo de virologa febrero 2012

Mononucleosis Infecciosa
El frotis de sangre perifrica es de un varn de 19
aos de edad, quien se quej de fatiga. Prueba
Monotest punto fue positivo.

MD. John Lazarchick. Sociedad Americana de hematologa enero 2010

Produce resultados en slo 8 minutos.

Sensibilidad:> 99,9%
Especificidad: 98,8%
Precisin general 99%

 NO EXISTE UNA TERAPIA ANTIVIRAL EFICAZ EST DISPONIBLE PARA EL VIRUS DE EPSTEINBARR (EBV) MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN PERSONAS INMUNOCOMPETENTES.
EL TRATAMIENTO DE PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS CON ENFERMEDAD
LINFOPROLIFERATIVA EBV ES CONTROVERTIDO.
EL ACICLOVIR NO SE HA DEMOSTRADO SER BENEFICIOSO.
CORTICOSTEROIDES ESTN INDICADOS PARA EBV MONONUCLEOSIS INFECCIOSA CON
ANEMIA HEMOLTICA, TROMBOCITOPENIA, AFECTACIN DEL SNC, O EXTREMA AMPLIACIN DE
LAS AMGDALAS.

Tratamiento

DOSIS .- 1 g/8 h, durante 7 das, iniciando el tratamiento en las primeras 72 h

tras la aparicin de las lesiones

Citomegalovirus
En los Estados Unidos, entre 50% y 85% de adultos son infectados antes de 40 aos de edad
El citomegalovirus (CMV) causa el Sndrome Mononuclesis Like
La mayora de las de personas infectadas con CMV tienen sntomas leves o ningn sntoma.
CMV establece una infeccin latente en una parte sustancial de la poblacin general y puede
reactivarse con inmunocomprometidos (enfermedad o tratamientos en curso ).
Las infecciones con CMV durante el embarazo puede causar la enfermedad en el feto (infeccin
congnita por CMV)

Fuente : National Center for Infectious Diseases

Transmisin Citomegalovirus
CMV infeccioso se encuentra en los fluidos corporales de una persona previamente
infectada, y por lo tanto se pueden encontrar en la orina, saliva, sangre, lgrimas,
semen y la leche materna (rganos transplantados transfusiones de sangre).
El derramamiento de virus puede llevar a cabo de forma intermitente, sin signos
detectables, y sin causar sntomas.
Los nios pequeos generalmente diseminan el CMV durante varios meses despus
infectarse por primera vez.

Fuente : National Center for Infectious Diseases

Infeccin por CMV en

trasplantados
Reactivacin

Transmisin a travs de
rganos o sangre

Rin

Pulmn

Comisin de Inmunocomprometidos Argentina 2012 .

Hgado

Corazn

Sangre

INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS CON COMPROMISO

HEPATICO EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES
Los sntomas ms frecuentes fueron:
fiebre (85%) astenia(83%), cefalea (25%), esplenomegalia (20%),
adenomegalia (22%), faringitis (25%), mialgia (25%) y hepatomegalia (19
%).
Se encontr elevacin discreta de transaminasas y linfomonocitosis en todos
los pacientes(73/73).
La elevacin promedio de GPT fue de 6 veces y la de GOT fue de 3.5 veces
su valor lmite.
Las caractersticas clnicas que diferencian la infeccin por CMV de la
infeccin por VEB son la menor frecuencia de poliadenopatas y faringitis
en la primera.

Fundacin del Centro de Estudios Infectolgicos (FUNCEI), Buenos Aires 2006

CITOMEGALOVIRUS EN PERSONAS INMUNODEPRIMIDAS

Se manifiesta como un sndrome

Puede afectar a casi todos los rganos del cuerpo

mononucleosis.
Resultando en fiebre de origen
Neumona, hepatitis, encefalitis, mielitis

desconocido.
La retinitis es la manifestacin ms

transversa, meningitis, colitis, uvetis,

retinitis, y la neuropata.

comn de la enfermedad por CMV en

pacientes que son VIH positivo.

Kauser Akhter, MD .Fuente MedScape Actualizado Abril 2014

Neumona Intersticial- CMV

Neumona por CMV. A menudo, tiene la apariencia de vidrio

esmerilado en la TC

Fuente :Blog de Medicina Interna julio 201

Retinitis por CMV presentan angiitis rama esmerilado.

Retinitis por CMV en un hombre de raza
blanca de 69 aos de edad en la remisin
inducida por la quimioterapia del linfoma no
Hodgkin.

Nicholas j. butler Md . Retinal Physician .ACTUALIZADO ENERO 2

Retinitis por CMV en un 82-aos de edad, hombre
de raza blanca con antecedentes de sarcoidosis
reprimido con micofenolato mofetilo terapia (Cell
Cept, Genentech).

a colonoscopia revel dispersa lceras del colon (Imagen 2)

EGD mostr antral y lceras duodenales (Imagen 1).

La inmunohistoqumica fue positiva
para CMV
CHRISTOPHER FYOCK, MD

FUENTE RHODE ISLAND MEDICAL JOURNAL

JUNIO 2014 .

CMV INFECTS CELLS

El estndar de oro para el diagnstico es la visualizacin de

clulas grandes que contienen inclusiones intranucleares y
citoplasmticos rodeados de un halo claro ("ojo del bho
Cowdry") en las muestras de tejidos.

Los estudios inmunohistoqumicos con anticuerpos

monoclonales y la hibridacin de ADN in situ pueden
ser pruebas de confirmacin.
Viral Pneumonia: CMV
The owl eyes due to Cowdry type A inclusion bodies
FUENTE BLOG DE PATHOLOGY 2012

CHRISTOPHER FYOCK, MD FUENTE RHODE ISLAND

MEDICAL JOURNAL JUNIO 2014 .

lcera duodenal por citomegalovirus como

causa de hemorragia digestiva alta en un
paciente inmunocompetente en un adulto
mayor.

Revista de Gastroenterologia Peru Marzo 2010 Eduardo Bravo MD.

Este ensayo depende del uso de anticuerpos monoclonales

que detectan el antgeno pp65 viral, una protena estructural se
expresa en leucocitos de sangre durante la fase temprana del ciclo de
replicacin de CMV

Laboratorio de Virologa en Yale New Haven Hospital 2006

Serologa de IgM e IgG para CMV en primo infeccin en reinfeccin aumenta valores de IgM e IgG (ELISA).
La infeccin activa por CMV se puede diagnosticar mediante PCR o cultivo viral de CMV de orina, saliva,
muestras de frotis de garganta u otros tejidos del cuerpo.
Fuente :Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades

El diagnstico de la infeccin por CMV MATERNA AGUDA por el presencia de IgM e IgG de baja
avidez requiere la confirmacin de la infeccin fetal que es tpicamente realizado por CMV por PCR
del lquido amnitico.
El cultivo del virus de la orina y la saliva obtenida dentro de las dos primeras semanas de vida siguen
siendo el estndar de oro para el diagnstico de manera congnita nios infectados.
En el husped inmunodeprimido, ensayos de diagnstico rpido ms recientes, como antigenemia
pp65 y en tiempo real PCR CMV de sangre o plasma .
Autor. S.A. Ross MD Instituto Nacional de salud diciembre 2010.

CMV TRATAMIENTO

El GANCICLOVIR es el tratamiento de eleccin para la enfermedad grave por CMV en pacientes

adultos inmunocomprometidos es decir los receptores de trasplante de rgano slido y las personas
infectadas por el VIH con la enfermedad de rgano terminal CMV (ejemplo retinitis ) tambin en
infeccin congnita.
Ganciclovir tiene actividad contra el CMV, HSV, VZV, y HHV-6, HHV-7 y HHV-8
Dosis 1012 mg / kg/ da (por va intravenosa) dividida dos veces al da
Las principales toxicidades : La neutropenia, trombocitopenia; los estudios en animales sugestivo de riesgos
tericos de teratognesis y la inhibicin de la espermatognesis
Ganciclovir +
inmunoglobulina-CMV
especfica = Neumona
Intravitreo .
Kauser Akhter, MD. MedScape Abril 2014 Actualizacin.

CMV TRATAMIENTO

Valganciclovir

dosis teraputica va oral 900 mg de valganciclovir

profilaxis de citomegalovirus en el trasplante.

y 450 mg para la

Los receptores y los pacientes sometidos a trasplante renal y de pncreas , SIDA que tienen
retinitis CMV.

Es el frmaco de eleccin para la profilaxis de CMV

A la tasa de filtracin glomerular (TFG) por debajo de

10 es una contraindicacin para el uso de
valganciclovir.

Kauser Akhter, MD. MedScape Abril 2014 Actualizacin.

PRIMOINFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

El conjunto de signos y sntomas que pueden aparecer durante la primoinfeccin (PI) se conoce como
SNDROME RETROVIRAL AGUDO (SRA), primoinfeccin sintomtica o infeccin aguda por el VIH .
El cuadro clnico se presenta a las 2-4 semanas desde el momento de la infeccin y se PARECE A UNA
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, observndose fiebre, adenopatas, faringitis, exantema, artromialgias

Se estima que 40% a 90%

de los pacientes con
infeccin aguda por VIH
experimentar sntomas de
retroviral agudo

Medicina Interna Blog 2011.

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and
Adolescents Mayo 2014.

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA

El diagnstico se puede establecer :
Anticuerpos anti-VIH son indetectables en este
momento.
Amplificacin (RNA) por PCR la que resulta positiva
desde el dcimo da de infeccin
Deteccin del antgeno p24, presente aproximadamente
desde el da 16 ( ELISA)
El diagnstico definitivo se establece cuando
se comprueba la seroconversin para anti-VIH
mediante ELISA, confirmada por Western blot

M. Leal e I. Pulido MD

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and

Adolescents Mayo 2014.

FORMA GANGLIONAR

TOXOPLASMOSIS AGUDA
Slo el 10-20% de los casos
de toxoplasmosis en adultos
y nios son sintomticos

SINDROME SIMILAR A LA MONONUCLEOSIS

El 40% de los pacientes con SIDA

Toxoplasmosis aguda en
personas inmunocompetentes.
Linfadenopata cervical con nodos
discretos, por lo general no doloroso,
menor de 3 cm de dimetro.
Fiebre, sudores nocturnos y mialgias
Dolor de garganta ,adenopatas
retroperitoneales y mesentricas , dolor
abdominal ,coriorretinitis.
Linfocitosis atpica, anemia leve,
leucopenia, y enzimas hepticasMurat
levemente
Hokelek, MD.
elevadas son comunes.
Actualizado.

Toxoplasmosis aguda en personas

inmunodeprimidas.
Encefalitis, meningoencefalitis o
Masa
Hemorragias cerebrales
Mielopata cervical, Mielopata
torcica,
Sndrome de cono
medular
MedScape Setiembre 2014

CICLO EVOLUTIVO

Hombre de 20 aos.
Cuadro clnico de tres semanas
Mltiples ganglios linfticos no doloro hasta de 4 cm , cervicales,
occipital, y inguinal derecha ampliada.
Plato de Oriente Medio, que consiste en carne cruda , cordero con
especias , y granos.

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

FUENTE : HTTP://MEDICINAINTERNAALDIA.WORDPRESS.COM/2013/01/27/TOXOPLASMOSIS-CEREBRAL/

TOXOPLASMA REACCIN -POSITIVO, MANCHADOS

POR INMUNOFLUORESCENCIA (IFA).(CDC FOTO)

Blog. Servidor de Imgenes Medicina.

TOXOPLASMA INMUNOCOMPETENTES
El rgimen de 6 semanas es como sigue:
La pirimetamina (dosis de carga de 100 mg por va oral seguida de 25-50 mg / da) ms sulfadiazina (2-4 g / da
dividido 4 veces al da)
La pirimetamina (carga de 100 mg de dosis por va oral seguida de 25-50 mg / da) ms clindamicina (300 mg por
va oral 4 veces al da)
El cido folnico (leucovorina) (10 -25 Mg / da) se debe dar a todos los pacientes para prevenir la toxicidad
hematolgica de pirimetamina.
Trimetoprim (10 mg / kg / da) sulfametoxazol (50 mg / kg / da) durante 4 semanas

Considere la posibilidad de esteroides en pacientes

con turno radiolgico lnea media, el deterioro
clnico despus de 48 horas, o la presin
intracraneal elevada.

Azitromicina 500 mg al da
Atovacuona 750 mg dos veces
al da

AUTOR: MURAT HOKELEK, MD MEDSCAPE SEPTIEMBRE 2014 ACTUALIZADO.

TOXOPLASMA INMUNODEPRIMIDOS

Los pacientes con SIDA son tratados con pirimetamina 200 mg por va oral inicialmente, seguido de 50-75 mg /
da por va oral, ms cido folnico 10 mg / da por va oral ms sulfadiazina 4-8 g / da por va oral durante hasta 6
semanas, seguido de terapia de supresin de toda la vida o hasta que la reconstitucin inmune.
La terapia supresora para los pacientes con SIDA (recuento de clulas CD4 <100 / l) es pirimetamina 50 mg / da
por va oral ms sulfadiazina 1-1,5 g / da por va oral, ms cido folnico 10 mg / da por va oral de por vida .

AUTOR: MURAT HOKELEK, MD MEDSCAPE SEPTIEMBRE 2014 ACTUALIZADO.

Manifestaciones clnicas
VIRUS HERPES
HUMANO 6

ROSEOLA INFANTIL
(EXANTEMA SBITO)

AGENTE
STREPTOCOCCUS
PYOGENES
BETA HEMOLITICO GRUPO
A

CONDICIN
ASOCIADA
FARINGITIS
FIEBRE REUMTICA

9%

ADENOPATAS BILATERALES, NO DOLOROSAS ANTERIOR Y

POSTERIOR .
FIEBRE LEVE EN ADULTOS
MENOS EXPRESIN CLNICA QUE VEB

CARACTERSTICAS CLNICAS
INICIO BRUSCO DE MOLESTIAS FARNGEAS
ERITEMA FARINGO AMIGDALIANO
ADENOPATA GRANDES DOLOROSAS CERVICALES
NO HAY ADENOPATAS OCCIPITALES NI RETROAURICULARES
EN 30 % DE MI POR VEB SE ASLA STREPTOCOCCUS GRUPO A DE FARINGE

La infeccin primaria por HHV-6B generalmente ocurre EN NIOS y es la causa ms comn de

convulsiones (10 % DE LOS CASOS ) inducidas por la fiebre en nios de 6 a 24 meses

La infeccin Aguda por HHV-6 es rara en adultos inmuno competentes pero puede manifestarse como una
enfermedad MONONUCLEOSIS LIKE con resultados negativos para CMV o el virus de Epstein-Barr.

Despus de la infeccin primaria, HHV-6 permanece latente en linfocitos y monocitos y persiste en niveles
bajos en las clulas y tejidos a menos que el sistema inmunolgico est comprometido.
Michelle R MD. MedScape atualizado 2014.

Roseola infantum causa o exantema

sbito, Una enfermedad Comn de la
Infancia Que se resuelve
espontaneamente.
Fuente : Microbiology.

Hallazgos histolgicos.
A: El ganglio linftico mostr difusa expansin
para cortical con la proliferacin celular mixto.
(izquierda, hematoxilina y eosina, 100).

Hallazgos histolgicos.
B: Las clulas linfoides atpicas contena gran ncleo
en el que las inclusiones virales . (derecha,
hematoxilina y eosina, 400).

Int J Clin Exp Pathol 2014

HALLAZGOS INMUNOHISTOQUMICOS
LAS CLULAS ATPICAS CON INCLUSIN EOSINOFLICA FUERON POSITIVOS PARA CD3 (A,
INMUNOHISTOQUMICA, 400), PERO NEGATIVO PARA CD20 (B, INMUNOHISTOQUMICA,
400).
Int J Clin Exp Pathol 2014

Caractersticas clnicas
Leucopenia con linfocitosis puede sugerir el diagnstico.
Elevaciones de las transaminasas.
Colestasis .
Trombocitopenia .

CULTIVO VIRAL, PRUEBAS SEROLGICAS, O REACCIN EN CADENA DE LA

POLIMERASA (PCR)

El tratamiento de las personas con infeccin aguda por HHV-6 sigue bajo
investigacin.
Algunos expertos recomiendan ganciclovir y foscarnet en incidentes
graves.
Michelle R MD. MedScape atualizado 2014.

Gracias
.