IMAGENOLOGA

INTEGRAL DEL ICTUS

ISQUMICO CON TC
MULTIDETECTOR
RadioGraphics, Volumen 23 Numero 3, May-Jun 2003

Md.R1.Rx. Leo Mamani Pearanda

ICTUS: UN PROBLEMA SOCIAL,

SANITARIO Y ECONMICO
Supone la SEGUNDA causa ( la primera en mujeres) de
mortalidad especfica en Espaa, la PRIMERA de
discapacidad a largo plazo en el adulto y la SEGUNDA de
demencia.
INCIDENCIA:
habitantes

150-250

casos/ao

por

cada

100.000

SECUELAS:
aproximadamente
el
50%
de
los
supervivientes tiene algn grado de discapacidad, de los
que cerca del 20% son subsidiarios de hospitalizacin
definitiva.

PRINCIPALES TIPOS DE
ICTUS
Isqumi
ca 80%
Isquemia
cerebral
transitoria
20%
Ateroesclerosi
s de grandes
vasos
Cardioembolis
mo
Indeterminado

Hemorrgi
ca 15-20%
Infarto
cerebral
80%

Hemorragi
a
intracerebr
al 10-15%
Enfermedad
de pequeo
vaso
Otras causas

Hemorragia
subaracnoid
ea 5-7%

Trombos
is
venosa
central
5%

ICTUS ISQUMICO O HEMORRGICO?

Fundamental diferenciacin precoz ya que el
manejo teraputico es diferente
CLNICA: cefalea intensa, alteraciones en el nivel
de consciencia ms caractersticos del ictus
hemorrgico.
NECESITAMOS UNA PRUEBA DE IMAGEN PARA
ESTABLECER EL DIAGNSTICO: TC de crneo
simple

ICTUS: EMERGENCIA MDICA

Es una enfermedad grave

Existen tratamientos que modifican el curso de la
enfermedad
Estos tratamientos slo son eficaces si se
aplican precozmente

ICTUS ISQUMICO: UN PROCESO

DINMICO
El ictus isqumico supone el 85% del total de
ictus

Reduccin brusca del flujo sanguneo cerebral

regional

Las consecuencias inmediatas sobre el tejido

cerebral dependern del grado de reduccin del
flujo cerebral

Conversin progresiva e inexorable del tejido

ICTUS ISQUMICO: UN PROCESO DINMICO

FISIOPATOLOGA
Flujo sanguneo cerebral normal: 50ml/100g/min
< 10ml/100g/min: muerte celular rpida e INFARTO

REA

OLIGOMICA

Entre el ncleo infartado y la zona normalmente

BENIGNA existe (oligoemia
perfundida,
una
zona
moderadamente
compensada):
flujo
hipoperfundida:

>22ml/100g/min
REA
DE
ISQUEMIA
VERDADERA:
PENUMBRA ISQUMICA
Flujo <22ml/100g/min
Progresar a infarto si
no
se
restablece
precozmente
la
circulacin cerebral

ICTUS ISQUMICO: UN PROCESO

DINMICO

TIEMPO ES CEREBRO.Y ALGO MS

La isquemia cerebral aguda es un proceso dinmico,
y por ello el tiempo transcurrido desde el inicio
de los sntomas determina la eficacia y
seguridad de los tratamientos administrados a
los pacientes durante la fase aguda

CDIGO ICTUS

CDIGO ICTUS
1. FASE
EXTRAHOSPITALARIA:
sistema
de
identificacin notificacin y traslado de los
pacientes con sospecha de ictus agudo al centro
de referencia en el menor tiempo posible.
2. FASE INTRAHOSPITALARIA: puesta en marcha
del proceso de diagnstico y tratamiento en fase
aguda del ictus.
Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el
acceso a un diagnstico y tratamiento
especializado.
Incrementar el nmero de pacientes con infarto
cerebral isqumico tratados con tromblisis.

CDIGO ICTUS:
CUNDO LO ACTIVAMOS

CDIGO ICTUS:
SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
Prdida de fuerza de la cara, brazo y/o pierna de un
lado del cuerpo de inicio brusco
Prdida de sensibilidad de la cara, brazo y/o pierna
de un lado del cuerpo de inicio brusco
Alteracin repentina de la comprensin y/o
elaboracin del lenguaje o en la articulacin de las
palabras
Prdida sbita de visin parcial o total en uno o
ambos ojos
Cefalea de inicio sbito de intensidad inhabitual y sin
causa aparente
Sensacin de vrtigo, inestabilidad, desequilibrio o
cadas bruscas inexplicadas, especialmente existe
cualquier sntoma anterior

CDIGO ICTUS:
DIAGNSTICO URGENTE DEL ICTUS
Anamnesis dirigida
Exploracin:
Exploracin fsica general
Exploracin neurolgica completa y rpida: escala
NIHSS
Nivel de conciencia, mirada conjugada, alteraciones
visuales, fuerza, sensibilidad, dismetra, lenguaje y
habla
Puntuacin de 0-42
A > NIHSS peor situacin clnica
Analtica urg.: BQ (glucemia), HG (plaquetas),
Hemostasia (INR, TTPA)
Electrocardiograma

TECNICAS DIAGNOSTICAS DE IMAGEN

EN LA ISQUEMICA CEREBRAL AGUDA
ICTUS

TAC

TAC
sin
CIV

Angio
TAC
BASICA
Perfusin
TAC

RM

DWI

Angio
RM

RM
Perfusin

TAC CRANEAL SIN CIV:

OBJETIVOS

1 Hemorragia.
2 Signos de infarto.

TAC CRANEAL SIN CIV:

HEMORRAGIA.

CLASIFICACION DE LOS SIGNOS

TOMOGRAFICOS TEMPRANOS DE
ISQUEMIA CEREBRAL
SIGNOS
INDIRECTO
S

SIGNOS
DIRECTO
S

OCLUSIO
N
ARTERIA
L AGUDA

ALTERACION
ES DEL
PARENQUIM
A CEREBRAL

Signo de ACM
hiperdensa
Signo de ACM hiperdensa
Silviana
Atenuacin
del ncleo
Disminuci
lenticular
n de la
Hipodensidad
densidad
cortical o
subcortical
Borramiento de
la regin insular
Edema
cerebra
l

Borramiento de
surcos corticales
Compresin
ventricular
Atenuacin del
contraste

ACM HIPERDENSA

A partir de 90 min.
S < 30%
E = 100%

SIGNO DE LA ACM IZQUIERDA DENSA

HIPODENSIDAD DE NUCLEO
LENTICULAR

Borrosidad del lenticular derecho

HIPODENSIDAD DE LA CORTEZA
INSULAR

Perdida del ribete insular.

Prdida de la discriminacin entre

la sustancia gris y la blanca

CUANTIFICACION DEL INFARTO:

ESCALA ASPECTS
Divide el territorio vascular de la ACM en
10.

Score: 10 territorios afectados.

TAC PERFUSION:
OBJETIVOS
1. Confirmar la sospecha

2. Detectar el rea de penumbra

TAC PERFUSION
CIV alteraciones de la densidad
del parnquima cerebral.
No se puede explorar todo el cerebro
solo una seccin de 2-3 cm de
grosor.
Monitorizacin
de
cambios
de
densidad
en
el
parnquima
explorado tras la inyeccin de civ.

TAC PERFUSION
Se obtienen curvas de atenuacin por pxel (curvas
tiempo-densidad).

TAC PERFUSION: PARAMETROS

MTT Mean Transit Time (Tiempo de Transito Medio):
Tiempo entre la entrada por la arteria y la salida por la vena.

TTP Time To Peak (Tiempo para el Pico):

Tiempo desde el inicio hasta el pico de densidad.

CBV Cerebral Blood Volume (Volumen Sanguneo

Cerebral):
Volumen de sangre por unidad de tejido cerebral:
4-5 ml/ 100 g

CBF Cerebral Blood Flow (Flujo Sanguneo

Cerebral):

Volumen de sangre por unidad de tejido cerebral por minuto:

50-60 ml / 100g / min.

MTT y TTP los mas sensibles.

CBV y CBF los mas especficos.

TTP

CBF

CBV

Normal

Normal

Normal

Normal

Estenosis carotidea o
excelente
compensacin

Prolongado

Normal

Normal

Tejido oligohmico

Prolongado

>60%

>80%

Tejido en riesgo

Prolongado

>30%

>60%

Dao irreversible

Prolongado

<30%

<40%

TAC PERFUSIN: MAPAS

CBV

CBF

TTP

COMO DEFINIR EL AREA

ISQUEMICA (INFARTO +
PENUMBRA)?

CBF

< 66%

Normal

COMO DEFINIR EL AREA

INFARTADA?
CBV
Normal: 4-5 ml/100g
Umbral: 2,5 ml/100g
Si > 2,5 ml/100g
Penumbra
Si < 2,5 ml/100g Infarto

APLICACIN CLNICA DEL TAC

PERFUSIN:
Deteccin del rea de penumbra:
TTP

CBF

CBV

Normal

Normal

Normal

Normal

Estenosis carotidea o
excelente
compensacin

Prolongado

Normal

Normal

Tejido oligohmico

Prolongado

>60%

>80%

Tejido en riesgo

Prolongado

>30%

>60%

Dao irreversible

Prolongado

<30%

<40%

TAC PERFUSIN
VENTAJAS:
Muy sensible para detectar cualquier proceso
isqumico.
Muy especifico para determinar el rea
infartada.
Gran utilidad en el clculo de aproximacin del
rea de penumbra.
Rpido y accesible.

DESVENTAJAS:
Estudia una seccin de 2-4 cm Gran perdida
de informacin.

ANGIOTAC:
OBJETIVOS
1. Confirmar la oclusin del vaso.

2. Localizar el trombo:
A. Para dirigir en tratamiento tromboltico
intervencionista.
B. Para valorar el pronostico.

ANGIOTAC: TECNICAS DE
POSPROCESADO
MIP (Maximun Intensity Projection):
Deteccin rpida de discontinuidades
vasculares por oclusin.
Si calcificaciones pierde su eficacia.

MPR:

Permite reconstrucciones curvas que puede

resolver las dudas creadas en el MIP.

3D:

Detecta estenosis completas, pero con

dificultad oclusiones parciales.
Da una visin del volumen del vaso incluyendo
los calcios y falsea su dimetro.

ANGIOTAC: POSPROCESADO
MIP

MPR

3D

CDIGO ICTUS: NEUROIMAGEN

Excluir hemorragia
Evaluar el grado de lesin e
identificar la lesin vascular
responsable del dficit isqumico
TC y RM avanzados: mejor
seleccin
de
los
pacientes
susceptibles de tratamiento
Distinguir
tejido
cerebral
infartado
de
manera
irreversible del potencialmente
recuperable

TRATAMIENTO: OBJETIVOS
Recanalizacin precoz de la arteria cerebral
ocluida para as reperfundir el tejido cerebral
potencialmente salvable
Neuroproteccin: medidas teraputicas
destinadas a prevenir o limitar la lesin del tejido
nervioso
Mantener viable el mayor tiempo posible el
tejido en penumbra isqumica
Preservar la integridad de la barrera
hematoenceflica

DE QU DISPONEMOS
PRIMERAS 4,5 HORAS
TROMBOLISIS INTRAVENOSA
PASADAS 4,5 HORAS
NEUROINTERVENCIONISMO
Tromblisis intraarterial (<6 horas)
Trombectoma mecnica (<8horas)
Extraccin mecnica del trombo
(MERCI/PENUMBRA)
Disrupcin mecnica del trombo
Angioplastia con implantacin de stent

EN QU NOS AYUDARAN LAS

NUEVAS TCNICAS DE IMAGEN
Hacer mejor seleccin de los
pacientes candidatos a tratamiento
tromboltico
pasadas 4,5 horas empleando
tcnicas de deteccin de tejido
potencialmente salvable podra
realizarse
TROMBOLISIS
INTRAVENOSA
Seleccionar pacientes con pocas
posibilidades de obtener beneficio
teraputico o con una relacin
beneficio/riesgo
claramente
desfavorable

G
R
A
C
I
A
S