AMENORREA

Mara Paula Escobar

Romero
Laura Correa Lafont
Mara Helena Gamarra
Patrn

AMENORREA
A los 13 aos cuando
no hay desarrollo
visible de caracteres
sexuales secundarios.
A los 15 aos cuando
estos caracteres
estn presentes.

Amenorrea
primaria

Ausencia de la
menstruacin durante
tres (3) ciclos
menstruales
normales o durante
seis (6) meses.

Amenorrea
secundaria

CICLO MENSTRUAL NORMAL

AMENORREA SIN CARACTERES

SEXUALES SECUNDARIOS
CAUSAS DE
AMENORREA
PRIMARIA

HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTR
OFICO

Fallo gonadal primario,

ausencia de esteroides y
aumento de FSH y LH
La amenorrea primaria se
asocia
principalmente
a
alteraciones genticas (30%)
Amenorrea
primaria
+
ausencia de los caracteres
sexuales secundarios

TRASTORNOS GENETICOS
SINDROME DE
TURNER

Monosomia X
Trastorno
cromosmico
que
causa
mas
frecuentemente
amenorrea primaria y falla
gonadal
La
amenorrea
es
el
resultado de la atresia
acelerada de los folculos

Estatura baja
Pterigium colli
Trax en
escudo
Cubito valgo,
metacarpos
cortos
Insercin baja
de la lnea del
pelo
Paladar ojial
Nevos
pigmentados
mltiples

TRASTORNOS GENETICOS
CROMOSOMA X ANORMAL:
Sujetos XX con deleciones
parciales del cromosoma X
Delecion del
brazo largo
del
cromosoma X

Infantilismo
sexual
Ausencia de
alteraciones
somticas y
cintillas
gonadales
Retraso del
cierre epifisiario

Delecion del
brazo largo
del
cromosoma X

Fenotpicame
nte similares
a los que
padecen
sndrome de
Turner

TRASTORNOS GENETICOS
DISGENESIA GONADAL PURA:
Sndrome de Swyer: mutacin del gen
SRY(regin
del
cromosoma
Y
determinante del sexo) provoca el
desarrollo de mujeres XY con Disgenesia
Gonadal
En
el
nacimiento,
los
pacientes
presentan un fenotipo femenino normal.
Pero en la pubertad, normalmente no
desarrollan, o lo hacen con retraso,
caractersticas sexuales secundarias,
tienen amenorrea

Deficiencias enzimticas
Mutacin del gen CYP17
Act. Reducida de 17- hidroxilasa
y 17,20-liasa; actan en las vas
esteroidogenicas suprarrenal y
ovrica evitando la produccin de
cortisol endgena y exgena.
Infantilismo sexual y amenorrea
primaria
Ausencia de css
Mayor secrecin de corticotropina
Hipopotasemia e hipertensin

Deficiencias enzimticas
DEFICIENCIA
DE
AROMATASA
Alteracin
autosmica
recesiva
Impide que se aromaticen
los
andrgenos
a
estrgenos
Al nacimiento:
- Clitoromegalia
- Fusin
labiescrotal
posterior
- Durante la pubertad no
habr cto mamario
- Amenorrea primaria
- Vilirizacion
- Ovarios multiquisticos

Trastorno autosmico
recesivo
Incapacidad
para
convertir el colesterol
en pregnenolona por
defecto de la StAR.
Hay dficit severo de
los
esteroides
gonadales
y
suprarrenales
Ausencia de utero

HIPERPLASIA
SUPRARRENA
L LIPOIDEA

MUTACIONES EN LOS RECEPTORES

DE GONADOTROPINAS

MUTACION
DEL LHR

Causa
amenorrea
primaria y
ausencia de
caracteres
sexuales
secundarios por
mutaciones del
gen del LHR
localizado en el
cromosoma 2

Otras causas de FOP:

-Radiacin
- Quimioterapia con
frmacos alquilantes

MUTACION
DEL
RECEPTOR
DE TSH

Autosmica
recesiva
Sustitucin de 1
aminocido
Provoca amenorrea
primaria o
secundaria precoz
con niveles
elevados de FSH y

HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROFIC
O
Hipotlamo no secreta las cantidades necesarias de
GnRH o cuando hay un trastorno hipofisario
asociado a produccin o liberacin inadecuadas de
gonadotropinas

Retraso fisiolgico

La forma mas
frecuente
Resulta de una
falta de desarrollo
fsico provocando
la reactivacin
retrasada del
generador de
pulsos GnRH.

Sndrome de
Kallman

Secrecin pulstil
insuficiente de
GnRH
Deficiencia de LH y
FSH

Tumores del SNC

Craneofarengioma
Tumoracin
extracelulares que
interfieren con
sntesis y
secrecin de GnRH
o con la
estimulacin de
las
gonadotropinas

TRASTORNOS GENETICOS

DEFICIENCIA DE
5 REDUCTASA

Bajos niveles de
gonadotropinas
debido a los
niveles de
testosterona,
suficientes para
suprimir el eje
hipotalamicohipofisiario.
Vilirizacion en la
pubertad
Ausencia de
utero

MUTACION EN
RECEPTOR DE GnRH

Mutacin en el gen
del GnRH-R
Provoca
disminucin de la
unin de la GnRH
a su receptor o
impidiendo la
transduccin a
segundo
mensajero
No hay
estimulacin de
FSH y LH

DEFICIENCIA DE
FSH

Retraso en la
pubertad y
amenorrea
primaria
Niveles bajos de
FSH pero
elevados de LH y
no se produce
desarrollo
folicular

Caracteres
sexuales
secundarios

Ausentes

examen
fsico
tero
ausente

D.5 alfa
reductasa
D. 17-20
desmolasa
D. 17 alfa
hidroxilasa

normal

elevado

Niveles de
FSH
normal

cariotipo

Sx de
Kallmann
Retraso
fisiolgic
o

XX
Lnea Y
Sx de
Turner

Diagnostico
Historia clnica y exploracin exhaustiva
(S. Turner)
Niveles de FSH (H. Hipergonadotrofico
Hipogonadotrofico)
Si FSH es elevado realizar cariotipo
S. Turner realizar ecocardiografa y funcin
tiroidea
Cariotipo con cromosoma Y extirpar
gnadas y evaluar nefropata (S. Frasier)

Diagnostico
Cariotipo normal + FSH considerar
17hidroxilasa
Descartar lesiones en SNC con TAC y
Resonancia Magntica (galactorrea,
dolor de cabeza, campo visual
alterado)
Retraso fisiolgico es diagnostico de
exclusin apoyado por HC y Rx que
muestre retraso seo.

Tratamiento
Dosis inicial 0.625mg/da de estrgenos o
1mg/da estradiol
Baja estatura= Baja dosis
Estrgenos + gestagenos/progesterona
(estimulacin endometrial)
-Acetato de medroxiprogesterona 2,5 -5 o
10mg/da
-Progesterona oral 100 a 200 mg/ da por 12 a 14
das cada 1 o 2 meses
Si se confirma 17hidroxilasa se iniciara
corticoides + estrgenos

AMENORREA CON ALTERACIN DE

LOS CARACTERES SEXUALES
SECUNDARIOS Y DE LA ANATOMA
Malformaciones del conducto de Mller
Himen imperforado
Tabique vaginal transverso
Sndrome de Mayer- Rokitansky-kster-Hauser
Ausencia congnita de endometrio
Sndrome de Asherman
Factores de riesgo: cx cervical o uterina, EPI,
legrado postparto.
Estenosis cervical por cx de reseccin de displasia

INSENSIBILIDAD
ANDROGENICA
Deficiencia del receptor de
andrgenos
Fenotpicamente mujeres ,
genotpicamente hombres
Tendencia a ser eunucoide
AHM presente y normal
HERMAFROTISMO
VERDADERO
Dos tercios de las
pacientes tendrn
menstruaciones, aunque
nunca se han hallado en los
genotipos XY

Diagnostico
Himen imperforado: Presencia
abultada que se distiende por la
maniobra de Valsalva
Se diagnosticara una insensibilidad a
andrgenos cuando no haya vello
pbico o axilar mas el cariotipo
Sndrome de Asherman se
diagnostica con una
histerosalpinografia con infusin
salina en la ecografa o histeroscopia

Tratamiento
Himen imperforado:
incisin
circunferencial para
abrir el orificio vaginal

Tabique transverso:
escisin quirrgica

Hipoplasia o ausencia
del cuello del tero en
presencia de un tero
funcional :
histerectoma

Vagina corta o
ausente: dilataciones
progresivas para
hacerla funcional
Intervencin de
McIndoe

Insensibilidad
completa a
andrgenos:
gonadectomia
bilateral por
laparoscopia

Sndrome de
Asherman: reseccin
histeroscopica con
tijeras o
electrocauterizacin

Amenorrea con alteracin de los

caracteres sexuales y anatoma normal
Fallo ovrico
Es normal en la menopausia
Fallo ovrico prematuro antes de los 30 aos
Si aparece antes de la pubertad no habr
desarrollo mamario
En algunas pacientes el fallo ovrico se resuelve
espontneamente
El cigarrillo aumenta la gametognesis e
incrementa la disminucin de la reserva ovrica

Fallo ovrico
Trastorno de los
cromosomas
sexuales

Portadoras de X
fragil

Causas
iatrognicas

El S. de Turner se
Causa mas
Radioterapia
Quimioterapia
asocia a un fallo de
frecuente de
ovario precoz por
retraso mental
Disminucin de
la atresia acelerada
hereditario
riego sanguneo
de los folculos.
Provocado por la
ovrico tras Cx.
Los mosaicismos
inactivacin del
en pacientes
gen FMR1
menores de 30
Las pacientes con
aos
fallo ovrico precoz
tienen un 5% de
posibilidad de
tener premutacin
del X frgil

Amenorrea con alteracin de los

caracteres sexuales y anatoma
normal
fallo ovrico

lesiones
hipofisiarias/
hipotalmica

Causas de fallo ovrico

Infecciones
Patologas autoinmunitarias
Galactosemia galactosa 1 fosfato uridiltransferasa
Sindrome de savage
Receptores FSH
Consumo de cigarrillo

secrecin
anmala de
GnRH
hipotalmica.

Lesiones hipofisiarias e hipotalmicas

Hipofisarias e hipotalmicas
Craneofaringioma
Germinoma
Granuloma tuberculoso
Granuloma sarcoideo
teratoma

La hipfisis puede
destruirse por
tumores (secretores
de hormonas o no
funcionantes),
infartos, lesiones
infiltrantes, ablaciones
quirrgicas ,
radioterapia.

Hipfisis
Hipopituitarismo
Sindrome de Sheehan
Vasculitis diabtica

SECRECION ALTERADA DE GnRH

Es responsable de un tercio de las pacientes con
amenorrea
Enf. Cronicas, desnutricion, estrs, T.
psiquiatricos y el ejercicio inhiben los pulsos
de GnRH.
En la hiperprolactinemia, la enfermedad de
Cushing y la acromegalia secretan hormonas
hipofisarias en exceso que inhiben la secrecin
de GnRH

PERDIDA DE PESO

La perdida de un
10% de la masa
corporal en 1
ao se ha
relacionado con
la amenorrea.

Generalmente
las mujeres
tienen trastorno
alimenticio
subyacente

ANOREXIA NERVIOSA

La amenorrea puede preceder o coincidir la perdida de peso

Alteraciones de los patrones de 24 h de FSH y LH pueden mostrar niveles bajos
constante
Criterios Dx: temor a ser obesas, percepcin alterada de la imagen corporal
propia, amenorrea, negativa para mantener un peso por arriba del limite inferior
normal

EJERCICIO
Disminucin de la frecuencia de los
pulsos de la GnRH que demuestra con
la medicin de los pulsos de LH; estas
pacientes normalmente son
hipoestrogenicas.
Opioides endgenos, ACTH, prolactina,
andrgenos suprarrenales, cortisol y
melatonina Disminucin de la
pulsatilidad de LH.

Triada de la
atleta:
amenorrea,
osteoporosis y
trastornos
alimentarios

ESTRES
Alteraciones en la neuromodulacion hipotalmica de la
secrecin de GnRH , de forma anloga a la que aparece
con el ejercicio y la anorexia nerviosa.
Modulacin de la
GnRH:

INHIBIDORES: Los opioides endgenos, CRH, la melatonina y

GABA
ESTIMULANTES: Catecolaminas, acetilcolinas y el pptido
intestinal vasoactivo

OBESIDAD
Las mujeres obesas tienen exceso de clulas grasas aromatizacion
de los estrogenos y andrgenos.
Menos niveles de globulina transportadores de hormonas sexuales, que
permiten que un mayor numero de andrgenos libres sean convertidos
a estrona.
El exceso de estrgenos en estas mujeres se asocia a mayor incidencia
de Ca de endometrio.

Otros factores
hormonales
La secrecin de neuromoduladores
hipotalmicos puede estar alterada por la
retroalimentacin de los niveles alterados de
hormonas perifricas.
Los excesos y defectos de hormona tiroidea, de los
glucocorticoides, de los andrgenos y estrgenos
pueden provocar alteraciones menstruales.
El SOP es una de las causas mas frecuentes de
amenorrea
El SOP es probable que sea el resultado de la
alteracin perifrica de los niveles de IGF-1,
andrgenos y estrgenos disfuncin hipotalmica.

DIAGNOSTICO
Toda mujer con amenorrea en edad reproductiva
con caracteres sexuales secundarios normales y
una exploracion pelvica normal se debe realizar
una prueba de embarazo

TSH srica

Prolactina
srica

Niveles de
FSH

Estados de
los
estrgenos

Tcnica de
imagen de
la hipfisis
y estudios
hipotalmic
os si fuera
necesario

NIVELES DE
TSH Y
PROLACTIN
A

Se consideran los trastornos tiroideos y la

hiperprolactinemia en las mujeres con amenorrea
debido a su frecuente incidencia
La hiperprolactinemia es una causa frecuente de
anovulacin pero si se encuentra niveles elevados
de TSH y de prolactina se tratara el hipotiroidismo ,
si la prolactina sigue elevada se debe realizar RNM.

NIVELES DE
FSH

Sirve para determinar si la amenorrea es

hipergonadotrofica, hipogonadrotrofico o
normogonadotrofica
Unos niveles circulantes de FSH mayores de 25-40
mUl/ml en al menos 2 muestras de sangre son
indicativos de amenorrea hipergonadotrofica.
(causa de amenorrea en el ovario).

ESTUDIOS
DE LA
HIPOFISIS
Y DEL
HIPOTALAM

Si la paciente es hipoestrogenica y los niveles de

FSH no estn elevados, se deben descartar de la
hipfisis o del hipotlamo
Se realiza, exploracion neurologica completa +
electroencefalografa y adems se debe realizar
una TC o una RM para confirmar la presencia de
tumor

TRATAMIENTO
Se debe tratar la causa subyacente:
Los tumores ovricos hormonalmente activos se extirpan
quirrgicamente
Se debe tratar especficamente la obesidad, la desnutricin, las
patologas crnicas, el sndrome de Cushing
La amenorrea inducida por el estrs responder a la psicoterapia
El tto de la anorexia nerviosa requieres abordaje multidisciplinario
Alteraciones tiroideas frmacos antitiroideos, yodo radioactivo
Hiperprolactinemia suspensin de medicamentos que la este
provocando, agonistas dopamimergicos (bromocriptina o carbegolina)
Fallo ovarico tratamiento hormonal sustitutivo