Universidad de Santiago de Chile

Facultad de Cs. Mdicas

Escuela de Medicina

Patologa Biliar
Felipe Muoz Barcel
Alumno IV ao medicina USACH
Doctor: Daniel Hernndez

Patologa de las vas

biliares
Clico biliar
Colecistitis
Aguda
Crnica

Coledocolitiasis
Colangitis

Litiasis

Epidemiologia
20% de la poblacin adulta chilena es
portadora de colelitiasis
La incidencia aumenta con al edad; en Chile
las mujeres mayores de 40 aos tienen una
prevalencia de un 80%
1/3 de la ciruga chilena corresponde a
ciruga biliar.
En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos
casos al ao.
Es ms frecuente en el sexo femenino 2-3/1 .

Fair Female Fat Fertile and Forty

Litiasis
Litiasis:
Es la condicin en que la patologa est
dada por la formacin de clculos

Clculo:
Es la formacin de concreciones slidas
en diferentes vas canaliculares en forma
de piedra constituidas por la mezcla de
sales clcicas, pigmentos, colesterol y
otros

Litiasis
MIXTOS

COLESTER
OL PURO

PIGMENTARI
OS

65-80% en Chile. No ms del 10%

de la poblacin.
Generalmente
mltiple
Grandes y nicos

NEGROS (vescula)

Amarillentos

Color amarillento

Superficie lisa

Forma radiada

Capas
concntricas

Se asocia a
diabticos.

Radiolucidos
10-15% pueden
calcificarse

Bilirrubinato clcico(80%)

20-25%

Mltiples

Pequeos

Espiculados

>50% radioopacos

MARRONES (vas
biliares)

5%

Bilirrubinato Clcico

Radiolucidos

Qu Buscar?
Anciano

Edad arriba de 70 aos

Baj mucho de peso? Obesidad, prdida de peso posterior a dieta baja en caloras/ciruga
Con muchos hijos?
Drogas
Etnicidad

Embarazo, multpara
Fibratos, octretido, ceftriaxona, AINES, Gemfibrocilo
Indios Pima (E.U.), indgenas nativos de Chile, Per y Argentina,
Escandinavos

Famila

Historia familiar materna de litiasis

Gnero

Femenino

Hiperalimentacin
Ileal y otros
trastornos
metablicos

Nutricin parenteral total, ayuno prolongado

Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), reseccin o bypass,
hipertrigliceridemia, Diabetes mellitus, hemlisis crnica, Cirrosis
alcohlica, Infeccin biliar, cirrosis biliar primaria, divertculos
duodenales, vagotoma troncal, hiperparatiroidismo, bajo nivel de
lipoproteinas de alta densidad

Clico biliar
El clico biliar constituye el sntoma principal de la
litiasis, aunque la mayora de los pacientes con
colelitiasis no tienen clnica; se calcula que la tasa
anual de hacerse sintomtica es de un 1- 2%, con
una incidencia muy baja de complicaciones
Constituye el sntoma principal de la litiasis y se
presenta cuando un clculo obstruye alguno de los
puntos crticos del sistema biliar: el nacimiento del
cstico o el extremo distal del coldoco.

Clico biliar
Caractersticas
Tipo clico ubicado en HD y
epigastrio, puede irradiarse al dorso o
subescapular, dura menos de 6 horas

Al examen fsico dolor brusco

Cede con medicacin analgsica y
antiespasmdica
Causa; obstruccin transitoria del
conducto cstico por un clculo
Mas all del(Principios
nombre
no oscilativo
de Ciruga de Schwartz, 6a Edicin 199

Clico biliar
Sntomas acompaantes
- Nauseas y/o vmitos

Sudoracin
Taquicardia
Intolerancia a alimentos grasos
Dispepsia biliar

NO DEBE EXISTIR: FIEBRE,

LEUCOCITOSIS NI HIPOTENSION

(Principios de Ciruga de Schwartz, 6a Edicin 199

Clico biliar
Laboratorio normal
Si hay leucocitosis se debe
plantear colecistitis aguda
Imgenes
Ecografa abdominal demuestra
colelitiasis

(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1

Clico biliar
Diagnstico diferencial:
Otros procesos del abdomen superior
Procesos torcicos
Lesiones del raquis dorsal
Dispepsia funcional

(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1

Clico biliar
Manejo:
Analgesia parenteral con AINES +
antiespasmdico.
No requiere hospitalizacin.
Iniciar estudio ambulatorio de patologa
biliar (ECO).

Colelitiasis: Diagnstico
HISTORIA

EXAMEN
FISICO

Y se confirma con el
examen de eleccin

ECOGRAFIA
ABDOMINAL

Colelitiasis: Tratamiento
Ciruga resectiva
En Chile inclusive hallazgos
(asintomticos) deben ser operados
debido a la asociacin litiasis
cncer.
Qu ciruga se indica?
Mortalidad y
Laparoscpica
morbilidad
menor que la
abierta

0,5% vs 0,1%
12% vs 3-10%

Complicaciones CBC
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis con un clculo enclavado
en el esfnter de Oddi
Fstula biliodigestiva
Pancreatitis aguda asociada a patologa
biliar.

Enfermedades
inflamatorias
Colecistitis aguda calculosa
Colecistitis crnica
Colangitis aguda

Colecistitis Aguda
Complicacin ms comn de tener clculos
en la vescula o colelitiasis.(90-95%)
El 30% de pacientes con clico biliar
desarrolla una colecistitis aguda dentro de
los dos aos.
El simple impacto del calculo no justifica un
cuadro de colecistitis.

Colecistitis aguda
La colecistitis es una inflamacin
aguda de la mucosa vesicular producida
por la obstruccin del conducto cstico por
un clculo, es la llamada colecistitis aguda
litisica ( 90-95% del total)
Infeccin bacteriana secundaria (bilis
sobresaturada que lesiona la mucosa y
favorece la invasin de los grmenes),
cultivos generalmente ( - )

PATOGENIA

Por aumento de la presin intraluminal se produce

compresin vascular
Irritacin qumica de cidos biliares. (reduccin de moco
vesicular)
Lecitina (fosfolipasas) lisolecitina (citotoxica)

MACROSCOPIA
Aumento de tamao de V. Biliar.( edematosa, inflamada)
Ulceraciones y hemorragias submucsas
Pared vesicular con aumento del espesor de hasta 10 veces.
Mucosa hipermica, o de superficie necrtica verde
negruzca:
Colecistitis Gangrenosa

Colecistitis aguda

Consideraciones Bacteriolgicas:
Sin clculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es
0
En colelitiasis la presencia de cultivos (+) vara de
20-50%
En colecistitis aguda la positividad va de 30-70%
La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad
El germen ms aislado es la Escherichia coli

Las
complicaciones
spticas
fuente
(Arch Surg,
1973;
106: 169-74. Ann Surg,
1980; 191:son
30-5. la
Surgery,
1983; 94: 4
ms importante de mortalidad en la

Hallazgos

Dolor en hipocondrio derecho, tipo continuo (> 6hrs y

se mantiene por mas de 24hrs ) con nauseas/vmitos
Fiebre de bajo grado 37,5-38,5 C (80%)
Taquicardia, sudoracin, anorexia
Algunos casos con ictericia (20%)
Masa o vescula palpable (40%)
Leucocitosis (10.000-15.000)con neutrofilia y
aumento VHS
Limitacin de movimientos por el dolor secundario a
la irritacin peritoneal local que da resistencia
voluntaria e involuntaria a la palpacin del abdomen.
Signo de Murphy a palpacin y ultrasonogrfico

Diagnostico Colecistitis
aguda
Diagnstico:

1. Historia y examen fsico

FIEBRE
DOLOR HD
ANTC. COLICOS

2. Laboratorio; recuento de leucocitos, P. Hepticas, VHS

3. Ecografa abdominal
Clculo impactado en el cuello vesicular
Aumento de grosor de la pared (>4mm)
Colecciones o lquido perivesicular

4. Gammagrafia (99mTecnesio); cuando la eco no es

definitiva
5. TAC ; colecciones liquidas y evaluacion de

Ultrasonografa
Engrosamiento Difuso
(>4mm)
Pared vesicular de
bordes mal definidos y
doble contorno
Dilatacin vesicular
Aumento ecogenicidad
biliar
Signo Murphy (+)
Presencia de

Diagnstico diferencial

Colangitis aguda
Ulcera pptica con o sin perforacin
Pancreatitis aguda
Apendicitis aguda
Vlvulo cecal
Tu de colon derecho
Neumona derecha
IAM
Congestin heptica por ICC
Hepatitis aguda
Pielonefritis aguda derecha

(Tratado de patologa quirrgica de Sabiston y Lyerly 14a ed. 1

Colecistitis Aguda:
Tratamiento.
Regimen cero, hidratacin
parenteral, analgesia.
Antibioticoterapia (Ceftriaxona +
Metronidazol en este hospital)
Colecistectoma precoz:
Laparoscpica (Abierta slo si se
frustra la anterior o urgencias)

Complicaciones
Consecuencia de la isquemia
1. Perforacin libre (33%)
peritonitis generalizada, con mortalidad de 30-50%
2. Perforacin cubierta (50%)
perforacin de una vescula aplastronada, mortalidad
de hasta 15%

3. Fstulas (15%)
a duodeno, colon, estmago o intestino delgado
40% presenta aerobilia
si un clculo cae en el intestino puede provocar un
ileo biliar
Gastroenterol
1971; en
55: duodeno
451. Surg Gynecol
Obstet
114:vaciamiento
1. Br J Surg 1968;
Si impacta
provoca
SD1962;
de mal

Complicaciones
4. Empiema vesicular (3%)
5. Colecistitis enfisematosa (ms frecuente en
DM)
6. SD de Mirizzi (Colecistitis con ictericia)

(Gut 24: 1183, 1983. Br J Surg 1989 Nov;76(11):1139-

SD de Mirizzi

Sd. Mirizzi

I cuando existe una compresin extrnseca de la va biliar por un clculo

enclavado en el cstico

II es la presencia de una fistula colecistobiliar que compromete menos de

un tercio de la pared del conducto biliar principal

III cuando compromete hasta dos tercios

IV destruccin completa de la pared del conducto biliar principal

V algn tipo de fistula Colecisto entrica

V(b) con leo biliar.

SOSPECHA EN CASO
DE
ICTERICIA
INTERMITENTE

Colecistitis enfisematosa

Bacterias que forman gas, > son DM, mayor mortalidad 20%
(Tomado de: Scientific American Medicine. December 2002 Update)

Colecistitis crnica

Secuela de col. Aguda.

Colelitiasis.
Dao de la mucosa por ac. Biliares.
Cuadro clinico de pancreatitis y colangitis

Macroscopa
Tamao variable en relacin al grado de fibrosis.
Serosa deslustrada por fibrosis subserosa.
Adherencias fibrosas y a veces calcificadas(20-60 AC
vesicular)
Pared con aumento del espesor 3 veces y
blanquesinas.
Mucosa puede estar:
Normal
Pliegues aplanados.
Atrfica.

Colecistitis crnica
Una inflamacin crnica es un proceso de
cicatrizacin retrctil. Disminuye su volumen, se
altera la morfologa de la vescula biliar:
- Escleroatrfica, disminuye su tamao (incluso a
veces a 1 cm) con el clculo adentro y las paredes
engrosadas.
-Hidrops vesicular
-Vesicula en porcelana
CC reagudizada: Muchos episodios, y de
pronto vuelve a ser palpable la vescula y tiene
fiebre

Coledocolitiasis
Presencia de clculos en el coldoco.
Del 10 al 15% de pacientes con colelitiasis.
Si bien la mayora de clculos en coldoco
tienen origen en la vescula biliar, los hay
tambin de la va biliar principal
50% puede permanecer asintomatico
Clnica de dolor biliar NAA (diferencia)
Complicaciones: Colangitis, pancreatitis y
estenosis en la va biliar.

Coledocolitiasis:
Diagnstico
Historia:
- Colico coledociano y coloracin amarilla de escleras fluctuante.
Examen Fsico:
-Ictericia, dolor en HD
-Sin Colecistitis aguda asociada, es raro encontrar Murphy
Laboratorio: Perfil de ictericia obstructiva.

- ECO: Dilatacin de la va biliar (No

clculos)
- Colangiografa: Intraoperatoria,
transheptica, ERCP (dg- teraputico)
- Colangiorresonancia (CRNM)

>9-10 mm con
colecistectoma.

Tratamiento
Extraer los clculos de la VB

Coledocostoma: Abierta
o laparoscpica
ERCP: Ciruga
endoscpica

Esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculo

Colangitis aguda
La colangitis aguda es la infeccin severa de la
bilis dentro de los conductos biliares intra y
extrahepticos.
Est producida por la existencia de bacterias en la
bilis, en una situacin de obstruccin biliar; como
consecuencia de la obstruccin del flujo biliar, se
produce un aumento en la presin intraductal que
favorece el paso de grmenes a la circulacin
portal y linftica, produciendo episodios de
bacteriemia con septicemia o sin ella.

Obstrucci
n

Estasis

- Brusca
- Obs. Crnicas y
progrsivas no suelen
conducir a este tipo
de cuadros

Infeccin

Colangitis
- Coledocolitiasis (80%)
OBSTRUCCION
DEL FLUJO

- Estenosis benigna y maligna

- Obstrucciones parasitarias.

BACTIBILIA

- Vienen del mismo tubo digestivo (o

linftica/hematgena)
- Presencia en bilis de asintomticos (2530%)
- E. coli y K. pneumoniae Enterococo
aeruginosa
- 1/3 anaerobios.

Colangitis
Sd. Clnico caracterizado por
fiebre, ictericia, dolor abdominal
por la estasia e infeccin de la
va biliar.
El sntoma
ms
frecuente
es la fiebre.
IMPLICANCIA
S EN
URGENCIA DE
TTO

Trada de Charcot

Pentaloga de
Raynolds

Compromiso
de conciencia

Shock

Cuadro de colangitis
txica o supurada

Clnica
Fiebre (95%)
Ictericia (70%)
Calofros (50%)
Dolor abdominal (40%)
Shock y confusin mental (5-10%)

La triada de Charcot slo se

observa en 1/3 de los casos
(Br J Surg, 1992; 79: 655-8)

Colangitis: Diagnstico
Historia, examen fsico, Lab.
La nica forma de
ERCP (diagnstico y
demostrar fehacientemente
teraputico)
que un paciente tuvo
Leucocitosis,
colangitis: bili-pus o bilis
hiperbilirrubinemia, FA
a tensin en laparotoma
aumentadas,
o ERCP

transaminasas
ECO abdominal: Va biliar Colangiorresonancia
dilatada, clculo,
(MRCP) til si falla ERCP
engrosamiento del coldoco

Dg Diferencial
-

Coledocolitiasis

-Pancreatitis aguda !!!!!!

-Colecistitis aguda
-Tu periampular
(Rev Chil Cir, 1997; 49: 7-11. Radiology, 1997; 202: 663)

Colangitis Aguda:
Manejo
Hospitalizar: Rgimen cero, hidratacin,
analgesia.
ATB: Ceftriaxona y Metronidazol
Descompresin de va biliar
ERCP (90-95% de xito), ideal en pacientes
de riesgo.
Coledocostoma y sonda T, pacientes de bajo
riesgo
Complicaciones ERCP: Hemorragia,
pancreatitis, perforacin duodenal.

Cncer de la vescula
biliar
Consideraciones generales:
-El cncer que ms mujeres mata en Chile (desde 1988)
-Tasa de mortalidad: 11,5 x 100.000 h (mujeres 17)
-Asociado a colelitiasis en el 90%
-Un 1-2% de las colecistectomas (1,22 en el HBLT)
-Ms frecuente en > 50 aos
-Relacin mujer/hombre = 4/1
-Patogenia no dilucidada
-Adenocarcinoma el tipo ms frecuente

Factores de riesgo de
CV

Sexo femenino/multiparidad/edad
Colelitiasis
etnia mapuche tiene mayor
incidencia que la poblacin
Grupo tnico
mestiza.
Vescula en porcelana
Unin pancreatobiliar anmala
Obesidad/alta ingesta de
carbohidratos
Infeccin vesicular crnica

Colelitiasis y CVB
75-90% de los pacientes con CVB presentan
colelitiasis
Su presencia induciria cambios patologicos en la
vesicula biliar (hiperplasia-displasia-metaplasia),
precursores de CVB
Aumenta el riesgo de CVB 7 veces
Mayor riesgo en sintomaticos
Riesgo aumenta en forma directa en relacin al
calculo
Calculo de 2-2,9 de diam.
Calculo > a 3cm de diam.

RR 2.4 para CVB

RR 10.1 para CVB

Unin pancreatobiliar
anmala
La unin precoz del conducto biliar
comn y pancretico, permitira el
reflujo de secreciones pancreticas al
rbol biliar y vescula biliar
Presente aproximadamente en un
17% de la poblacin japonesa con
CVB
Presentacin de CVB a menor edad
Presentacin de CVB en su forma
papilar

Cancer VB:
Sintomatologa

Ictericia
Dolor
Fiebre
Nuseas y vmitos
Cansancio excesivo
Hinchazn del abdomen
Ndulos en el abdomen
Infecciones
Prdida sbita de peso

Tardos y de baja
especificidad.

Ictericia sbita +
Dolor en el HD en
aosos de sexo
femenino + a. de
clculos biliares:
Obligan a descartar
patologa maligna.

Cncer de la vescula
biliar
Presentacin:
1. Casualmente en una colecistectoma (1-2%)
2. Sntomas de enfermedad avanzada, baja de
peso, ictericia, dolor HD, masa palpable
3. Por sus metstasis

Diseminacin:

1.
2.
3.
4.

Por contigidad (segmento IV)

Linftica
Por va canalicular (a la VB)
Hematgena (lo menos frecuente)

Cncer de la vescula biliar

TAC de paciente con Ca de Vescula Ca de vescula en paciente
con vescula en porcelana

gery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997

Cncer VB: Diagnostico

Casualmente en
una
colecistectoma

Formas de
presentacin

Formas de
Diseminacin:
- Contiguidad (ej:
Hgado)
- Linftica
- Hematgena
- Canalicular

Sntomas de
enfermedad
avanzada

Por sus
metstasis

ECO, TAC,
RMN

Realmente
slo stas
se curarn
con Qx.
Baja de peso
Ictericia
Dolor HD,
masa
palpable.

La ecotomografa
abdominal es el examen de
screening estndar
para confirmacin
diagnstica de colelitiasis
ofrece 95% de

Cncer VB:
Clasificaciones.
Etapa

Tipo

Slo mucosa

II

Muscular y
mucosa

III

IV

CONCLUSION:Subserosa,
A MAYOR
muscular,
INVASION DE LA
PARED,mucosa
PEOR PRONOSTICO
Linfonodo cstico
y todas las capas
de la pared de VB
Metstasis a
distancia
Clasificacin de Nevin

Estadio 0
Tis, N0, M0
Estadio IA
T1, N0, M0
SALVA
Estadio IB
N
T2, N0, M0
Estadio IIA
T3, N0, M0
Estadio IIB
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
Estadio III
T4, cualquier N, M0
Estadio IV
Cualquier T, cualquier N,
M1
Clasificacin actual, TNM

Tratamiento: colecistectomia
simple
Intervencin curativa para la mayora de
los carcinomas incipientes (estadio I)
sobrevida sobre 90% a cinco aos

Tratamiento
Ciruga extendida: ofrece una
oportunidad de tratamiento para los
tumores con compromiso de la
subserosa y ocasionalmente de la
serosa.
Tratamientos coadyudantes
(radioterapia, quimioterapia): su
efectividad es incierta o se
encuentran todava en fase

Cncer VB: Tratamiento/

Pronstico
Estado 1: Colecistectoma
Estados II, III, IV, V: Sin tto quirrgico
(80% casos)
Estado IA y IB con tto: 80% a 5 aos
El resto: <5%
Tto con quimio/radioterapia
Diversos estudios han demostrado de
inefectivo.
manera consistente la existencia
de una correlacin entre las tasas de
colecistectoma y la incidencia o mortalidad
por este
cncer