CANCRO DO ESTMAGO

Hospital S. Joo
Faculdade de Medicina
Servio Cirurgia B
Dir.:
Prof. Doutor Cardoso de Oliveira

J. Pinto de Sousa

Tumores malignos do estmago

Carcinoma 95%
Linfoma no Hodgkin
Sarcoma 1%

4%

Carcinoma gstrico: 1984-1996

Sobrevida global
1,0

,8

,6

,4

26,3 %

20,9 %

,2

0,0
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

meses

CARCINOMA GSTRICO
N de doentes
50
40
30
20
10
0

83

85

87

89

91

93

95

97

99

Carcinoma do estmago
N de doentes
50
40
30
20
10
0

83

85

87

89

91

Ca gstrico

93

95

Ca crdia

97

99

CARCINOMA GSTRICO

1986 - 1995

Localizao do carcinoma

n = 314

100
80

p = 0,055

60
40
1/3 sup.
1/3 mdio
1/3 inf.
Outras

20
0

86-90

91-95

Localizao
do
carcinoma

Padro de
expresso
das mucinas

MUC5AC

Antro

Crdia

MUC2

MUC2
Carcinomas
mucinosos

MUC5AC
Carcinomas
difusos

CARCINOMA GSTRICO

Tipo intestinal

Tipo difuso

H. pylori: epidemiologia

A Infeco frequente ( 80% nos pases em desenvolvimento,

25% nos pases desenvolvidos ) e reconhecida como causa
importante de morbilidade e mortalidade.
Associado com lcera duodenal (95%) e gstrica (70%),
carcinoma e linfoma MALT gstricos.
Classificado como carcinogneo da classe I pela Associao
Internacional de Investigao do Cancro.
Associao com dispepsia - controversa.

Carcinoma Gstrico

Infeco por H. pylori

Inflamao aguda
e crnica

Proliferao epitelial
Mutagnios na dieta

Mutagneos relacionados
com a inflamao

Erros na mitose

Mutaes
Antioxidantes na dieta

Reparao do DNA

Cancro do estmago

Carcinoma gstrico: 1984-1996

Sexo
n = 407

28,6 %

61,4 %

Masculino

Feminino

Carcinoma gstrico: 1984-1996

Idade
80

100
80

60

60
40
40
20

20

0
20,0

30,0

25,0

40,0

35,0

50,0

45,0

60,0

55,0

70,0

65,0

80,0

75,0

90,0

85,0

420
469
629
436
454
541
463

0
N=

95,0

406

idade do doente

MdiaDP: 6214,2 anos

Mediana: 65 anos

Carcinoma gstrico
Sintomatologia

Emagrecimento
Anorexia
Anemia
Hematemeses
Nuseas e vmitos
Dor

Carcinoma gstrico
Queixas
Emagrecimento
Dor abdominal
Nuseas
Anorexia
Disfagia
Melenas
Saciedade precoce
Dor tipo ulceroso
Edema dos membros inferiores

Carcinoma gstrico:
Diagnstico

Carcinoma gstrico:
Diagnstico

Carcinoma gstrico:
Diagnstico
Endoscpico

Carcinoma gstrico
Disseminao neoplsica

Sistema TNM

Progresso na parede gstrica

Progresso linftica
Progresso hematognea
Sementeira peritoneal

Carcinoma
avanado

Early cancer

Progresso na parede gstrica

Progresso
na
parede
gstrica

ECOENDOSCOPIA

Metastizao
ganglionar

EC

O
D
OEN

TA
C

Metastizao heptica

Metastizao
heptica

Metastizao
heptica

Carcinomatose
peritoneal

Clulas de
carcinoma gstrico
livres no peritoneu

Carcinoma gstrico: 1984-1996

Sobrevida (tipo de cirurgia)

Breslow: p<0.0001

1,0

Log Rank: p<0.0001

,8
,6

Resseco

,4
,2

N/ resseco
0,0
0

10

20

30

40

50

60

Carcinoma gstrico
Objectivos do tratamento cirrgico:

Remover o tumor com margens de

segurana
Remover as cadeias de drenagem linftica

Sobrevida cumulativa global nas trs localizaes do carcinoma

p=0,006

,8

,6

Antro

% Sobrevida
,4

Crdia

,2

Fundo/corpo

10

20

30

40

50

60

Meses

Drenagem linftica

Drenagem linftica

Grupos ganglionares no carcinoma do estmago

N1 gnglios perigstricos ao longo da grande e pequena curvatura

N2 gnglios adjacentes ao tronco celaco e aos seus ramos: (gstrica
esquerda, heptica comum e esplnica)
N3 gnglios no ligamento hepatoduodenal, na regio retropancretica,
no plexo celaco e na artria mesentrica superior
N4 gnglios na regio para-artica

Carcinoma gstrico
Indicaes para resseco paliativa:

Obstruo
Hemorragia
Dor intratvel

Carcinoma gstrico
Contra-indicaes para resseco paliativa:

Ascite neoplsica
Bloomers shelf
Metstases supraclaviculares
esquerdas
Metstases sseas
Metstases hepticas

Gastric carcinoma:
Surgical team experience - mortality

30 days mortality
9 pts

yes

3.3 %

no

60 days mortality
13 pts

yes

4.7 %

no

Carcinoma gstrico ressecvel

Sobrevida global
1,0

,8

,6

38,3 %
,4

,2
0,0
0

10

20

30

Mediana: 31 meses

40

50

60

CANCRO DO ESTMAGO

Idade
Sexo
Tamanho do carcinoma
Forma macroscpica
Classificao de Laurn
Classificao de Ming
Classificao de Carneiro e col.

Desmoplasia
Invaso venosa
Grau de penetrao na parede
Metastizao ganglionar
Estadio (TNM)
Marcadores moleculares

CANCRO DO ESTMAGO

Gastric carcinoma: tumour-related factors

Wall depth invasion
1,0

T1
5.6%

,8

17.1%

26.5%

,6

T2
,4

T1

T2

T3

T4

Cum Survival

50.8%

T3
,2

T4
0,0
0

12

24

p<0.001

36

48

60

Months

1
0,8

Carcinoma pre

0,6

T1 m
T1 sm

0,4
0,2
0

12

18

24

30

36

42

48

54

60

Carcinoma gstrico ressecvel

N (TNM)
2,7 %
26,4 %

40,0 %

30,9 %

N0

N1

N2

N3

Carcinoma gstrico ressecvel

Sobrevida [N (TNM)]
Breslow: p<0.0001
Log Rank: p<0.0001
1,0

,8

N0

,6

,4

N1

,2

N2
N3

0,0

10

20

30

40

50

60

Carcinoma gstrico ressecvel

Sobrevida [N (TNM 97)]

Breslow: p<0.0001

1,0

Log Rank: p<0.0001

,8
N0
,6

,4
N1
,2

N2
N3

0,0
0

10

20

30

40

50

60

Cirurgio

Patologista

15
Estadiamento

Carcinoma gstrico ressecvel

Estadio (TNM)
7,3 %
12,3 %

11,3 %
20,0 %

24,5 %

21,4 %

IA

IB

II

IIIA

IIIB

IV

Carcinoma gstrico ressecvel

Sobrevida [estadio (TNM)]

Breslow: p<0.0001

1,0

Log Rank: p<0.0001

,8

IA
IB

,6

II
,4

IIIA
,2

IIIB

IV

0,0
0

10

20

30

40

50

60

Anlise univariada da sobrevida nas trs localizaes do carcinoma

Localizao
Parmetros

Crdia

Fundo/corpo

Antro

Idade

p=0,005

ns

ns

Sexo

ns

ns

ns

Forma macroscpica

p=0,048

p=0,0005

ns

Classificao de Laurn

ns

ns

ns

Classificao de Carneiro et col.

p=0,003

ns

ns

Classificao de Ming

p=0,0001

p=0,02

p=0,048

Desmoplasia

p=0,02

p=0,04

p=0,02

Tamanho do tumor

ns

p=0,048

ns

Penetrao do tumor na parede

ns

ns

p<0,0001

Invaso venosa

p=0,02

p=0,02

p<0,0001

Metastizao ganglionar

p=0,03

ns

p<0,0001

pTNM antigo

ns

p=0,01

p<0,0001

pTNM actual

p=0,03

p=0,0005

p<0,0001

GASTRIC CARCINOMA:
Cox regression (stepwise)

Parameters

Cardia

Fundus/body

Antrum

93TNM stage

p=0.001

p=0.002

p<0.001

Venous invasion

p=0.001

p=0.001

p<0.001

Age

p=0.005

Tumor size

p=0.001

Factores de prognstico

Tipo de resseco (R0)

Estadio (TNM)
N de gnglios invadidos
Relao: gnglios invadidos / ressecados

Carcinoma gstrico ressecado

NVIGILNCIA
R0
N+

R1 e R2

VIGILNCIA

QUIMIOTERAPIA

Follow-up no carcinoma gstrico

Avaliao clnica
Marcadores tumorais
Endoscopia
T.A.C.

Situaes pr-neoplsicas

Gastrite atrfica
Metaplasia intestinal
Plipos gstricos
Estmago operado
Anemia perniciosa
lcera gstrica

Como melhorar o estado actual ?

Investir na preveno primria

Diagnosticar cada vez mais precocemente
Melhorar o tratamento cirrgico
Melhorar tratamentos adjuvantes
Investigar tratamentos neo-adjuvantes

CANCRO DO ESTMAGO

Hospital S. Joo
Faculdade de Medicina
Servio Cirurgia 4
Dir.:
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J. Pinto de Sousa