Reumatología

CESPEDES GIL ARROYO GRACIELA

CHAPOÑAN ESPINOZA JUNIORS
CHUNG ALCARAZO SANTIAGO
GASCO ACOSTA SERGIO

Dr. CHIRINOS CHIRINOS CARLOS RICARDO

 EXAMENES DE LABORATORIO
FUNCIONES HEMATOLOGICAS Y
BIOQUIMICAS
1.-
PRUEBAS LABORATORIALES
 

GENERALES
Incluyen :

 Hemograma/Hematocrito
 Bioquímica hemática
 Acido úrico sérico y urinario.
 Examen sistemático de orina.
 VSG (velocidad de sedimentación globular).
 Proteína C reactiva
 Factor reumatoideo.
 BIOMETRIA HEMÁTICA
Fórmula roja: El dato más común es la presencia de
anemia, la cual en términos generales es normocítica
normocrómica.

Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso
ACTIVIDAD
Sistémico INFLAMATORIA
Vasculitis
Espondiloartropatías

Uso de medicamentos:
AINES ANEMIA

Factores solubles o anticuerpos (p.ej. anemia

hemolítica autoinmune en LES).

La poliglobulia es poco frecuente en el paciente reumático y puede estar

presente como consecuencia de afección pulmonar en pacientes con
padecimientos inflamatorios sistémicos, pudiendo resultar muy
orientadora en el caso de la osteoartropatía hipertrófica.
 Fórmula
blanca
LEUCOCITOSIS LEUCOPENIA

•Ataque agudo de gota •Padecimientos

•Artritis séptica autoinmunes condicionada
•Fiebre reumática por factores solubles o
•Algunas vasculitis anticuerpos como ocurre
•Infección en en el LES o el síndrome de
padecimientos Felty.
inflamatorios sistémicos
con o sin tratamiento •También puede ser
con esteroides y/o secundaria al efecto de
inmunosupresores. algunos medicamentos.
NEUTROPENIA Síndrome de Felty

LINFOCITOSIS Actividad
inflamatoria

LINFOPENIA Lupus Eritematodo

Sistémico

NEUTROFILIA Actividad inflamatoria, procesos

infecciosos

EOSINOFILIA

Algunas
vasculitis
Fascitis
eosinofílica.
Alergias
Terapia con
 Plaquetas
TROMBOCITOSIS TROMBOCITOPENIA

ACTIVIDAD
INFLAMATORIA FACTORES
SOLUBLES MEDICAMENTOS

AR,
Artritis reumatoide •LES •Inductores de
juvenil (ARJ) •Síndrome remisión para AR o
Espondiloartropatías antifosfolípido inmunosupresores.
(SAF)
QUÍMICA SANGUÍNEA
Esta nos proporciona información para la detección y seguimiento de
enfermedades metabólicas, compromiso hepático y renal
condicionado por enfermedades reumáticas sistémicas como pueden
ser AR, LES, vasculitis, etc.

Permite detectar efectos secundarios por la terapéutica empleada.

• Importante :

• Ante la sospecha clínica de gota, se debe solicitar ácido úrico sin

embargo es conveniente recordar que la hiperuricemia no es
diagnóstica de la enfermedad, que puede ser producida por otras
patologías y que incluso puede ser asintomática.

• Las enzimas musculares que incluyen transaminasas,

creatincinasa, aldolasa y deshidrogenasa láctica deberán
solicitarse en caso de sospecharse miopatía inflamatoria.

Valores normales de ácido

úrico sérico : 3 – 6,6 VN: Aldolasa: 1,3- 2,2U/l
mg/100ml VN: LDH : 130-500U/l
EXAMEN GENERAL DE
ORINA
Valores normales
Proteinuria
de ácido úrico en
normal:
orina:
< 150mg/día
< 750mg/día

Es de utilidad en la valoración de problemas urinarios y

renales, los cuales pueden estar relacionados con
enfermedades reumáticas sistémicas como las ya
mencionadas o también con efectos secundarios de la
terapéutica empleada. Por ejemplo : Proteinuria ( Nefropatía
Lúpica).
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR (VSG) Valores normales :
Hombre : 1-13mm/h
Mujes:1-20mm/h
• Es la medición de la proporción de eritrocitos
sedimentados en sangre anticoagulada bajo condiciones
estándares.

• Es una prueba de laboratorio no específica indicadora de proceso inflamatorio o

infección. Puede tener variaciones de acuerdo al volumen del paquete globular, por lo
que debe ser solicitada con una fórmula roja para su debida interpretación.

• Se encuentra elevada durante el embarazo y en ocasiones hasta el tercer mes del

puerperio. Por su simplicidad técnica y su valor interpretativo no superado por
técnicas más costosas y sofisticadas es el reactante de fase aguda de elección para la
valoración de actividad de enfermedades reumáticas.

Seguimiento de procesos
inflamatorios crónicos como la AR y
Utilida algunas vasculitis como la polimialgia
d reumática/arteritis de células
gigantes y enfermedad de Takayasu.
VSG : > 100
mm/h
 Valores normales :
PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
< 5-6mg/L de sangre

•Es como la VSG un reactante de fase aguda, inespecífico (no sólo

ocurre en fiebre reumática), que es utilizado en el seguimiento de
procesos infecciosos y enfermedades inflamatorias.

•Sus concentraciones son mínimas en sujetos normales; pero en

respuesta a infecciones bacterianas, trauma, necrosis tisular e
inflamación, sus concentraciones pueden elevarse de 100 a 1000
veces en menos de 24 horas; pasado este lapso la VSG es
complementaria de este estudio.
•Puede permanecer elevada indefinidamente en procesos
inflamatorios crónicos. Sin embargo, en enfermedades como el
LES sus concentraciones son normales, cuando se elevan tienen
39% de sensibilidad y 93% de especificidad para diagnosticar
infección agregada en ausencia de serositis .
 FACTOR REUMATOIDE
(FR)
Son autoanticuerpos de los isotipos IgM, IgA e IgG que reaccionan
con el fragmento Fc de una IgG.

FRECUENCIA :
El 5% de la población normal puede tener positividad para la prueba.
Se encuentra en el 50-90% de pacientes con AR; sus concentraciones
son más altas en enfermedad activa y correlaciona inversamente con
la capacidad funcional.
OBTENCION
Pueden ser determinados por fijación de látex, Waaler Rose
(eritrocitos de carnero) y nefelometría..

 Puede encontrase también en el síndrome de Sjögren (SS), enfermedad mixta del

tejido conjuntivo (EMTC), nefropatía por IgA, crioglobulinemias, LES, esclerosis
sistémica progresiva (ESP), polidermatomiositis, así como en otros padecimientos
inflamatorios no reumáticos (hepatitis, endocarditis, etc.)

 Su positividad no establece el diagnóstico y su negatividad no lo descarta; la

interpretación por consiguiente depende de la información clínica.
2.- ANALISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

• Es un líquido situado en la cavidad

articular que tiene como función la de
lubricar la articulación, determinando
un mínimo de fricción entre los huesos.

• Es un ultrafiltrado del plasma al que se

le ha añadido una glucoproteína (ácido
hialurónico). En condiciones normales,
la celularidad del líquido sinovial es
muy baja.

• No suele tener hematíes y la cifra de

leucocitos varía entre 13 y 200 células
por microlitro de líquido sinovial.
1

ANALISIS DEL LÍQUIDO

SINOVIAL
2 La toma de muestras se realiza por
artrocentesis (punción de la
articulación). Para el estudio de
cristales se utiliza un tubo con
3
heparina sódica como anticoagulante.

4
El líquido debe dividirse en 3 muestras:
a)De 5-10 mL se recogen en un tubo estéril
para el examen microbiológico
b) 5 mL se recogen en un tubo con 5
anticoagulante (heparina o EDTA líquido)
para examen microscópico
c) El resto se coloca en un tubo claro (sin
anticoagulante) y se permite la coagulación
(el líquido normal no coagula)
LIQUIDO NO INFLAMATORIO O NORMAL

Tiene gran viscosidad y es de color amarillento

transparente o incoloro (permite leer a través de
él, como si se mirara a través de un cristal).
Además de en las articulaciones normales sin
enfermedad suele encontrase en la artrosis entre
otras.
Densidad : 1008-1015 ( 1010)
Ph: 7,4 
LIQUIDO SINOVIAL
INFLAMATORIO
Líquido sinovial inflamatorio
Pseudoséptico en un caso de gota.
LIQUIDO ARTICULAR O SINOVIAL SEPTICO: el líquido
articular pierde su viscosidad y adquiere coloración y
turbidez en las artritis sépticas. En este caso, una artritis
séptica de la rodilla derecha por E. coli además el olor era
llamativo.
Desde el punto de vista analítico el líquido contendrá
entre 25.000 y 250.000 células por microlitro siendo
predominantemente (>90%) polinucleares (en
Examen microscópico: se hace un recuento
celular con una cámara de Neubauer sin realizar
dilución previa en condiciones normales. Se
clasifican en 4 grupos:
Estudio bioquímico:
• Glucosa (no menor de 20mg/100ml respecto al suero)
• Proteínas Totales: la cantidad normal de proteínas en el
líquido sinovial es de 20 g / L y aumentarán en las
inflamaciones.

Investigación de cristales:
• Se utiliza el microscopio de luz polarizada para investigar la presencia de
cristales en el líquido sinovial, que tiene lugar en las artritis cristalinas (Ej.
Artritis gotosa, artritis reumatoide, pacientes con hemodiálisis, etc).
 MARCADORES
INMUNOLOGICOS

17
Enfermedades
relacionadas
Tipos de ANA
Se definen por el antígeno contra el que van dirigidos:
1. Anticuerpos anti-ADN: Jos títulos altos o moderados frente al ADN
de cadena simple y, sobre todo, frente al ADN de doble cadena son
muy específicos para el LES.
2.Anticuerpos frente a histonas: aparecen en el LES (70%j y en el
lupus inducido por fármacos
3.Anticuerpos frente a proteínas nucleares distintas a las
histonas y frente a complejos ARN-proteínas
(ribonucleoproteínas): 
ANA
 La presencia de valores muy elevados de
autoanticuerpos (> 1:640) es indicadora de un proceso
autoinmune, aunque nunca es diagnóstica por sí sola y
requiere de un contexto clínico adecuado.

 Así, la detección de ANA a valor elevado en un paciente

asintomátco, sin signos ide enfermedad autoinmune,
únicamente obliga a un seguimiento clínico más
estrecho, ante la eventualidad de desarrollar una nueva
enfermedad.

 En pacientes con signos clínicos inequívocos de

enfermedad sistémica autoinmune. Los títulos de ANA
son menos relevantes y sólo apoyan el diagnóstico
aunque, en ocasiones, son útiles para monitorizar la
respuesta al tratamiento o para predecir la recidiva
clínica.
Son autoanticuerpos del isotipo IgG dirigidos contra
antígenos situados en los gránulos de los neutrófilos y en
los lisosomas de los monocitos.

Son uno de los marcadores serológicos de las vasculitis

necrosantes sitémicas y glomerulonefritis necrosante
rápidamente progresiva.
Indicaciones:
1. Sospecha clínica de vasculítis.

2. Glomerulonefritis necrosante rápidamente

progresiva idiopática.

3. Seguimiento y monitorización terapéutica de

todos estos procesos.
22
Se ha demostrado su implicación en fenómenos trombóticos y en
muertes fetales en pacientes con LES, aunque también en el curso de
otras enfermedades sistémicas e incluso de forma aislada
constituyendo el denominado Síndrome antifosfolípido primario.

Su determinación está indicada en las siguientes situaciones:

1.Fenómenos trombóticos recidivantes (venosos y arteriales), en
especial en individuos jóvenes y sin factores de riesgo.
2. Muertes fetales o abortos de repetición (2º,3º trimestre de
gestación). La incidencia de pérdidas fetales en pacientes con AAFL
oscila entre el 50-90%.
3. Trombocitopenia idiopática, con cifras de plaquetas entre 50.000 y
150.000 y no se asocian a sangrado.
4. En toda mujer con LES embarazada.

24
Es el mecanismo efector más importante de la
respuesta inmune

Son un conjunto de proteínas plasmáticas que

interactúan entre si y participan en el proceso
inflamatorio, eliminando inmunocomplejos y
microorganismos

Los niveles de Complemento pueden ser útiles

para:
Orientación diagnóstica de procesos mediados por
inmunocomplejos como el LES, crioglobulinemia,
vasculitis, etc.

Valoración de la actividad de estas enfermedades. En

el LES existe una estrecha correlación entre niveles
25
bajos de C y actividad clínica, especialmente renal.
Hipercomplementemia:
Todo lo que provoca inflamación como enfermedades
infecciosas o reumáticas, produce elevación del complemento
sérico.

La hipercomplementemia es inespecífica y se acompaña de

elevación de otras proteínas de fase aguda como α2 globulina,
proteína C reactiva, etc.

Hipocomplementemia:
Suele indicar enfermedad por depósito de inmunocomplejos,
en la que se produce consumo de complemento.

En el LES un 70% de los pacientes presentan

hipocomplementemia, sobre todo cuando hay actividad y/o
nefropatía.
En el caso de la AR la normo o hipercomplementemia es la regla, existe
hipocomplementemia cuando hay una afección sistémica más grave.

26
 El tipaje HLA tiene interés en las siguientes
situaciones:
1. Como ayuda diagnóstica. Asociación HLA B27 a Espondilitis
anquilosante.
2. Valor pronóstico. Las uveitis anteriores asociadas a HLA B27
suelen tener mejor pronóstico a largo plazo.
3. Estudio de la asociación con distintas formas clínicas de una
enfermedad. Diabetes insulino-dependiente está asociada a
DR3 y DR4, mientras que la del adulto no se relacionado a
ningún antígeno HLA.
4. Estudio de las reacciones adversas a fármacos. La
proteinuria por sales de oro es más frecuente en los
Únicamente existe
portadores de un
HLAantígeno,
DR3. el HLA B27, que por su estrecha
asociación con un grupo
5. Investigación de enfermedades:
y establecimiento de hipótesis
espondiloartropatías
etiopatogénicas. y en especial espondilitis anquilosante
(95%) en comparación con un 5-8% de la población general, al
igual que en el Reiter cuya frecuencia es de 70-80%, tiene
interés en la práctica clínica diaria.
27
Técnicas de diagnóstico por
imagen
Método
Ecografía
Indicaciones
Quistes sinoviales
Desgarro de manguito de rotadores
Lesiones tendinosas

Gammagrafía con radioisótopos Metástasis óseas

Enfermedad de Paget
( Tc 99 , In 11 , Gn 67 ) Evaluación articular cuantitativa
Infección agudas y crónicas
Osteomielitis aguda y crónica

Tomografía Computarizada Hernia discal

Sacroileítis
Estenosis raquídea
Traumatismo vertebral
Osteoma osteoide
Coalición en el tarso

Resonancia magnética Necrosis avascular

Osteomielitis
Alteración intrarticular y lesión de tejidos
blandos
Alteración esqueleto axial y médula espinal
Disco intervertebral herniado
Sinovitis nodular pigmentada
Patología muscular inflamatoria y metabólica
Lesión
Ósea
Se observa una
micro erosión con
solución de
continuidad del
cartílago articular
en la cabeza del
primer
metacarpiano ,
junto a la primera
articulación
metacarpo-
falángica .
 Lesiones
Radiológicas
Elementales
Partes
Blandas
Aument Pérdida
o
*DIFUSO : *GENERALIZADA
- :
Paquidermoperiostosi -A. Reumatoide
s -
Dermatomiositis
*LOCALIZADO : -Lupus
-A. Reumatoide
*LOCALIZADA :
*NÓDULOS -Trauma
CUTÁNEOS: -Raynaud
-A. Reumatoide -A. Reumatoide
- Psoriasis
Aumento de partes
blandas , erosiones
y estrechamiento
en MCF .
Erosiones en
tercera y quinta
MCF .
Compromiso de partes blandas periarticulares ,
aumento difuso del volumen de partes blandas
con aspecto característico de dedo en
salchicha .
 Lesiones Radiológicas
Elementales

Calcificaci
ón

Cartilagino Yuxtarticul Inserción tendinosa-

sa ar ligamentosa

*Condrocalcino *Tofo *Espondiloartritis

sis calcificado *Cristales de
hidroxiapatita
 Lesiones
Radiológicas
Elementales
Espacio
Articular

Ensanchamien Destrucció
to n
*AUMENTO DEL
CARTÍLAGO :
*ARTRITIS
-Acromegalia
REUMATOIDE
*GOTA
*FIBROSIS :
*ARTRITIS JUVENIL
-Reiter
*PSORIASIS
-Psoriasis
*ARTRITIS
NEUROPÁTICA
*DERRAME :
-Artropatía aguda

*REABSORCIÓN ÓSEA :
-Psoriasis
-Artritis reumatoide
Rodilla artrósica en
varo :
Marcado pinzamiento
interno que condiciona
el varo de la
extremidad
 Artroscopia en
reumatología
1º por Tagaki
en rodilla de
cadáver, aprox
1921.
1957
Watanabe
publico atlas
fotográfico de
articulaciones.
 Artroscopia en reumatología
INDICACIONES:
ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA:
 Precisión mayor a cualquier otra técnica diagnostica.
 Examinar cuando la historia, exploración, resultados de
laboratorio y estudio radiológico no hayan revelado un dx claro.
 Para realizar biopsia sinovial.
 Tratamiento previo sin éxito.
ARTROSCOPIA OPERATORIA:
 Sinovectomia, por su morbilidad reducida a comparación de
técnica abierta.
 Por la misma razón se puede hacer en estadios mas precoces.
 En sinovectomias repetidas.
 Artroscopia en reumatología

CONTRAINDICACIONES:
• Lesiones cutáneas potencialmente afectadas en el
área donde se deberá introducir el artroscopio
Artroscopia en reumatología
Instrumental
• Anestesia
• Local
• Espinal
• General
Artroscopia en reumatología
Artroscopia en la rodilla.
Artroscopia en otras articulaciones:
Hombro
Codo
Muñeca
Cadera
Tobillo
Articulacion temporomandibular.
 Artroscopia en reumatología
Dx Artroscopico:
Artritis reumatoide.
Artrosis.
Colagenosis
Artritis psoriasica
Espondilitis anquilosante
Gota y condrocalcinosis
Artritis septica
Otras
Anatomía patológica en
reumatología
Se usa para ayudar en el diagnostico exacto, una vez que
las posibilidades dx se han decidido clínicamente.
Para seguir el curso de algunas enfermedades.

CONSIDERACIONES PRELIMINARES:

• Se debe planear adecuadamente: sitio de biopsia,

tipo de biopsia y tipo de estudio.
• Informar al patólogo de los diagnósticos que se
están considerando.
Anatomía patológica en
reumatología

RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DE BIOPSIAS

• El mayor riesgo es el sangrado incontrolable.

• Demora en cicatrización, especialmente en
miembros inferiores.
Anatomía patológica en
reumatología
BIOPSIAS DE PIEL

Paciente con lesiones en la

piel y sospecha de
enfermedades
reumatologicas:
 Escleroderma
 Sarcoidosis
 Amiloidosis
 Psoriasis
 Vasculitis, etc.
Anatomía patológica en
reumatología
BIOPSIAS DE TEJIDO SUBCUTÁNEO
Tofos.
Nódulo reumatoide
Calcinosis.
Sarcoidosis
Necrosis de tejido adiposo

BIOPSIAS DE GLANDULA SALIVAL LABIAL

• Sind. De Sjögren
• Vasculitis reumática
• Amiloidosis primaria y
secundaria.
Anatomía patológica en
reumatología
BIOPSIAS DE MUSCULO ESQUELETICO
Polimiositis.
Arteritis
BIOPSIAS DE VASOS SANGUINEOS
• Vasculitis.

BIOPSIAS DE RIÑON
• LES
• Goodpasture
• Escleroderma
• Amiloidosis
• Nefropatía gotosa
• Vasculitis
Anatomía patológica en
reumatología
BIOPSIAS DE MEMBRANA SINOVIAL
Artritis bacteriana, granulomatosa, psoriatica y reumatoide.


BIOPSIAS DE GANGLIO LINFÁTICO

BIOPSIAS DE HIGADO
BIOPSIAS DE MEDULA OSEA, HUESO Y CARTILAGO

BIOPSIAS DE PULMON Y PLEURA