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UNIVERSIDAD TCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADMICA DE CIENCIAS SOCIALES


ESCUELA EN CIENCIAS DE LA EDUCACIN
PSICOLOGA CLNICA
PSICOPATOLOGIA II
PROYECTO DE AULA:

ALUMNO:

CASO CLINICO

OCHOA ULLAGUARI RONALD DAVID

J.A.P.O

DOCENTE :

CURSO: CUARTO SEMESTRE


AO LECTIVO:
2014 - 2015

PSC. JOHANNA BATALLAS

HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL


I.

IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo: J.A.P.O
Edad: 17 aos
Fecha de nacimiento: 13 de abril de 1997
Estado civil: soltero
Ocupacin: estudiante
Nacionalidad: ecuatoriana
Religin: catlico
Direccin: Pasaje
Celular: 09845****
Persona que lo refiri: abuela materna
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada: A. Ullaguari, Pasaje La Conaca

09796*****

I. MOTIVO DE CONSULTA
De acorde al proyecto de aula: El paciente llega a consulta llevado por su abuela
materna refiriendo hace ya mucho tiempo desde la separacin de mi hija con el padre
de mi nieto est muy distanciado de todo y algo rebelde a comparacin de como era
antes, le fastidia todo, es frio con su padre y con su madre la cual est en el exterior l
se ha distanciado afectivamente, quisiera saber que le sucede, la abuela tambin
manifiesta que su nieto ha tenido un desbalance en sus notas del colegio alegando un
tiempo baja mucho y en otro sube, pero no se mantiene estable en notas.

I. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL


A) Fecha de inicio y duracin del problema. El paciente refiere : estoy as desde la
entrada al colegio, no me siento bien, la relacin en mi familia decae poco a poco, yo
no hago nada bien todo lo hago mal
B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran). Cuando inician
problemas intrafamiliares, el paciente alega me siento mal cuando esto pasa ya que
no puedo hacer nada para ayudar
C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. La problemtica afecta al
sujeto de manera en que se inhibe socialmente, su madre y abuelos se sienten
preocupados al saber que sucede con J.P

I.

HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patolgicos
1) Historia prenatal. La abuela menciona que su nieto fue un embarazo deseado,
naci a los 9 meses y su desarrollo pre y post natal fue normal, sin presentar
complicaciones en el embarazo.
2) Desarrollo psicomotriz. Durante el desarrollo motor tanto el paciente y su abuela
manifestaron que no le gustaba jugar con otros nios de su edad, J.P inicio a
caminar a los dos aos y medio (30 meses).
3) Desenvolvimiento escolar. la abuela manifiesta el desde el jardn obtena buenas
calificaciones y hacia muchos amigos, en tercer grado de bsica el perdi el ao y
desde all tiene problemas al aprender ya que esa docente creaba miedo en los
nios, era muy terrible, les gritaba a todos y mi nieto siempre venia ms tmido
4) Adolescencia. El paciente alega tener buenas relaciones sociales, pero al contrario
su abuela manifiesta que el joven es muy tmido y desde la separacin de sus
padres se presenta rebelde.

A) Personales Patolgicos
1) Historia mdica. A la edad de 3 aos fue diagnosticado con bronconeumona lo cual
dificulto llevar una vida normal a su edad, ya que J.P solo pasaba internado en
hospitales y clnicas, su tratamiento fue farmacolgico y terapia de respiracin donde
extraan su flema acumulada, manifest su abuela
2) Desrdenes mentales anteriores. No presenta
3) Otros desrdenes patolgicos. No presenta

I. HISTORIA FAMILIAR

Padres (separados), paciente, abuelos y tos; los padres del paciente estn separados hace ya ms de un ao,
su madre hace ya casi 6 meses viajo a Chile con un nuevo compromiso, actualmente el paciente vive con su
padre con el cual manifiesta no tener una buena relacin como la que tena con su madre, la relacin con el
nuevo compromiso de la madre es sumamente fra, con los abuelos y tos refiere tener una relacin cercana y
muy buena.
Su situacin econmica en la actualidad es media baja, J.P cumple con el rol de hijo y nieto, no presenta ni un
problema mental, aunque el problema mdico que se le presento estando de 3 aos de edad repercute hasta la
actualidad manifestando que le da tos y gripe muy frecuentes debido a la flema que se le acumula en sus
bronquios, teniendo que acudir a medicamentos.

I. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

El paciente presenta buena apariencia fsica, es colaborador y amable con el


examinador, aunque en momentos prefera no contestar algunas preguntas
desviando el tema. El tono de su voz es bueno, aunque presenta un problema al
pronunciar algunos fonemas con R (Dislalia), su abuela aduce que se debe a un
frenillo bajo la lengua que tuvo, pero que aun as presenta el problema.
El paciente al hablar del presenta una falta de autovaloracin ya que algunas
veces manifestaba si todo lo que hago, lo hago mal, a todos les parece mal, no
presenta ni una alucinacin o ilusin, la productividad de su pensamiento es
media ya que demora al manifestar una idea, teniendo inclusos bloqueos, las
preocupaciones que J.P maneja son los problemas familiares.
Tiene buena orientacin alopsiquica, temporal, espacial y auto psquico, posee
memoria remota, pasado reciente, reciente e inmediata
El paciente expresa sus impulsos de manera afectuosa, actualmente dice que
para tomar alguna decisin lo tiene que pensar muy bien, y en cuanto a la
confiabilidad el paciente se denota confiable en la informacin que proporciona.

I. OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS


En base a la entrevista, se necesit la colaboracin de su abuela, para complementar
y verificar los datos referidos por el paciente.
Los resultados de los reactivos proyectivos psicolgicos como el test de la familia, el
test del H.T.P y el test para detectar rasgos de la personalidad del SeaPsi, indican que
el paciente presenta rasgos de personalidad evitativa, con posibles rasgos de
personalidad anacastica, en cuanto al test de la familia el paciente presenta una baja
comunicacin en cuanto a este entorno, y en base al HTP y al interrogatorio posterior
de este se concluye que el paciente tiene falta de afectividad y comunicacin

I. EVALUACIN MULTIAXIAL
EJE I. Trastornos clnicos.
Ninguno
EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
Ninguno
EJE III. Problemas mdicos.
CIE-10 Captulo X: Enfermedades del sistema respiratorio (J18.0) Bronconeumona
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
Problema relativo al grupo primario de apoyo: separacin de sus padres, nuevo compromiso
de su madre
Problemas relativos a la enseanza: problemas acadmicos
EJE V. Evaluacin del funcionamiento global (GAF).
EEAG: 75 (actual)

I. DIAGNTICO DIFERENCIAL
Ninguno
II. PRONSTICO
Favorable debido a la cooperacin e intereses que se ha tenido de parte del
paciente referente a la cura de los problemas que lo aquejan.

I. PLAN TERAPUTICO Y RECOMENDACIONES


Para tratar el caso de J.P el cual es un problema del rea familiar y personal se usara:
rea familiar:
PREGUNTAS ESTRATGICAS LINEALES:
Estas preguntas producen una "interaccin correctivo". Su efecto es constrictivo y, fcilmente, el interlocutor
expresar oposicin. Preguntas como las que siguen pertenecen a este grupo:
No le parece que la disciplina que emplea con su hijo es excesiva?
No cree que tiene algo abandonados a sus hijos?
Es posible que est intentando negar la realidad?
ESCULTURA FAMILIAR: La "escultura familiar" es una tcnica por medio de la cual se recrean en el
espacio las relaciones entre los miembros de la familia, a travs de la formacin de un cuadro fsico.
La escultura familiar es un instrumento de diagnstico y una tcnica teraputica: se visualizan y se
experimentan, espacial y concretamente, las configuraciones relacionases de la familia. En la escultura
familiar queda simbolizada la posicin emocional de cada miembro de la familia respecto de los otros.

rea personal:
Asociacin libre de ideas: es el mtodo descrito por Sigmund Freud como la regla
fundamental, constitutiva de la tcnica y que consiste en que el analizado exprese,
durante las sesiones de la cura psicoanaltica, todas sus ocurrencias, ideas, imgenes,
emociones, pensamientos, recuerdos o sentimientos, tal cual como se le presentan, sin
ningn tipo de seleccin, sin restriccin o filtro, aun cuando el material le parezca
incoherente, impdico, impertinente o desprovisto de inters.
El F.O.D.A de la personalidad el cual ayudara a convertir las debilidades de la paciente
en fortalezas y las amenazas en oportunidades con el fin de fortalecer su personalidad,
lo cual tambin ayudara a preparar mejor a la paciente en nuevos desafos para que
tenga un mejor crecimiento personal de forma ms independiente.

CONCLUSIONES
La aplicacin y desarrollo de historiales clnicos en etapas de formacin es
fundamental para as poder desarrollar estilo y mejor manejo en cuanto a
casos clnicos, diagnsticos, y plan teraputico.
Debemos tomar en cuenta que cada ser humano es un mundo y es por esto
que con un buen manejo de casos clnicos podramos manejar mejor y
detectar mejor manuales usados como el DSM CIE o reactivos
psicolgicos.

RECOMENDACIONES
Se debera realizar vnculos entre clnicas o centros psicolgicos con la
universidad para as poder realizar una mejor practica en el entorno
adecuado.
Se debe iniciar el uso de la cmara de Gesell con el fin de fomentar la
atencin de personas particulares inclusive de alumnos con el fin que la
practica sea ms factible.

GRACIAS
POR
SU
ATENCION

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