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SHOCK NEONATAL

YADIRA PILLAJO

NORMA TOCTAQUIZA

DEFINICIN

Resultante de hipoperfusin e hipoxia tisular sistmicas, caracterizado por un


flujo sanguneo inadecuado para satisfacer las demandas metablicas
tisulares de O

Cardiognico
Distributivo
CATEGORIAS
:

Disociativo
Obstructivo
Hipovolmico

Shock depende:
Flujo sanguneo sistmico
Contenido de oxgeno de la sangre
Demandas de oxgeno

Genera cuando el gasto cardaco o la resistencia vascular


sistmica son anormales, disminuyendo as la perfusin a los
rganos vitales

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO


Cardiognico
Distributivo
Disociativo
Obstructivo
Hipovolmico

Cardiomiopatas, insuficiencia cardaca, arritmias,


isquemia
Sepsis o vasodilatadores

Metahemoglobinemia , anemia, hemoglobinopatas.


Neumotrax, derrame pericardico, taponamiento
cardaco,presiones de ventilacin mecnica altas.
Perdida de sangre ante parto y posparto .

Fases del Shock


FASE DE COMPENSACIN
Mecanismos de compensacin

Incremento
de la
frecuencia
cardiaca

Tensin
arterial suele
estar
mantenida

Frialdad de
extremidades

Quejido

Relleno
capilar lento

Polipnea

Cianosis
perifrica.

Aumento del
trabajo
respiratorio

Saturacin de
oxgeno
descenso (<7570%)

FASE DE DESCOMPENSACIN
Signos de
hipoxia
celular

Mecanismos de
compensacin no
son capaces
de mantener la
oxigenacin celular

Elevacin
del lactato
srico
arterial

Acidosis

Tensin arterial
puede estar
mantenida o no

Descenso en
la
diuresis

FASE IRREVERSIBLE

Imposibilidad
de recuperar
la funcin
celular

Acidosis
metablica

Dao celular

Oliguria

Elevacin del lactato srico

Muerte celular

Hipotensin arterial

SHOCK HIPOVOLMICO
Alteracin en la perfusin tisular secundaria a
disminucin del gasto cardaco

Prdida de sangre ante parto: abruptio placentae, placenta previa, transfusin fetofetal, hemorragia maternofetal.
Prdida de sangre posparto: trastornos de coagulacin, deficiencia de vitamina K,
causas iatrognicas: sangrado durante procedimientos o cirugas y traumatismo
durante el parto

VASOCONSTRICCIN MASIVA.

SHOCK CARDIOGNICO:
Estado de hipoperfusin e hipotensin es secundario a bajo gasto cardaco
por disfuncin de la bomba.

Asfixia perinatal con


isquemia miocrdica.

Trastornos
metablicos como
hipoglucemia,
hiponatremia o
hipocalcemia

Las arritmias que


disminuyen el gasto
cardaco.

Cardiopatas
congnitas como la
estenosis artica o el
corazn izquierdo
hipoplsico.

Cualquier
obstruccin del
retorno venoso como
el neumotrax a
tensin o el drenaje
venoso anmalo.

SHOCK DISOCIATIVO

Relacionado con la cantidad y


calidad de la hemoglobina y
su fisiologa

Bajo contenido de O2, mala


entrega de O2 a los tejidos
Anemia severa
Metahemoglobinemia,
Dishemoglobinemias

SHOCK OBSTRUCTIVO

Restriccin de flujo
Neumotrax
Derrame pericrdico
Taponamiento cardaco

EXMENES DIAGNSTICOS

Cuadro hemtico completo con frmula diferencial

Pruebas de coagulacin: PT, PTT, plaquetas, fibringeno.

Niveles sricos de glucosa, electrolitos y calcio, para descartar una alteracin metablica.

Cultivos: s muestras de sangre, orina y LCR.

Gases arteriales: Acidosis metablica.

Radiografa de trax: Cardiopata o una enfermedad pulmonar, neumotrax a tensin.

Ecografa transfontanelar: si se sospecha hemorragia endocraneana.

Determinacin de presin venosa central

Ecocardiograma: sospeche patologa cardaca.

Anlisis de orina y pruebas de funcin renal que determinan infeccin, deshidratacin de


forma indirecta y funcin renal.

PLAN DE ACCIN
Tratamiento emprico con expansin de volumen
Cristaloides:
Solucin salina normal a 10 cc/kg en el curso de 30 min

Reposicin de lquidos o transfusin


Si no responde, se debe considerar un agente inotrpico
Dopamina a dosis titulables entre 3y 20 mcg/k/min
Disfuncin miocrdica pensar en el uso de Dobutamina 2,5-25 mcg/k/min.

Hipotensin refractaria
Considerar Hidrocortisona EV 1-6 mg/k/dosis c/4-12h .

Soporte respiratorio
Puede ir desde cnula nasal hasta ventilacin mecnica

PH menor de 7,0 y acidemia metablica importante


Uso de bicarbonato de sodio

SHOCK SEPTICO NEONATAL


DEFINICIN:
Es

una infeccin generalizada que se caracteriza


por alteracin de la perfusin orgnica
secundaria a la respuesta sistmica a la
infeccin, resultante de la invasin y proliferacin
de bacterias en la circulacin y otros rganos que
determinan un estado txico generalizado , que
se presenta en los primeros 28 das de vida.

SHOCK SPTICO

Secundario a una endotoxemia con liberacin de


vasodilatadoras dando como consecuencia hipotensin.

sustancias

Bacterias Gram
positivas

Bacterias Gram
negativas

Estreptococos del grupo B


Estafilococos.

E. Coli
Klebsiella
Serrata

TRADA CLNICA

Hipotermia o hipertermia
Alteracin del estado mental
Vasodilatacin
perifrica
(choque
caliente)
o
extremidades fras (shock fro).

EPIDEMIOLOGIA:

Incidencia:

1 8 por cada 1000


nacidos vivos.

Mortalidad:
Varones:

13 al 50%.

65% vs. Mujeres 35%

FACTORES PREDISPONENTES

ETIOLOGIA

SEPSIS TEMPRANA

SEPSIS TARDIA

Estreptococos del grupo B

Staphilococo coagulasa negativo

E.coli

Staphiloco aureus ( incluyendo cepas

Streptococcus faecalis

meticilinoresistentes ).

Listeria monocitogenes

Bacterias gram negativas ( cepas

H.influenzae

entricas multiresistentes ).

Clamidia

Especies de Cndida.

Mycoplasma

Streptococo del grupo B.


Listeria

Fisiopatologa

FASE INICIAL
VASODILATACIN PERIFRICA

FASE TARDA
VASOCONSTRICCIN
Prdida del volumen intra vascular
Deterioro progresivo de las funciones
cardacas, heptica, renal y pulmonar
Hipotermia o hipertermia
Alteracin del estado mental
Vasodilatacin
Vasoconstriccin perifrica
Relleno capilar mayor de 2 segundos

Apariencia

Postrado

Quejoso

Hipotnico

Obnubilado

Irritable

Ansioso

Respiracin

Taquipnea

Cualquier signo de dificultad


respiratoria.

Circulacin

SHOCK CALIENTE

Piel seca y caliente

Mnimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar acelerado

Aumento de la presin diferencial

Pulsos amplios y saltones

Presin diastlica baja

Extremidades calientes

Diuresis normal o disminuida.

Circulacin
SHOCK FRO

Piel fra, plido-griscea o ciantica,

Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente

Extremidades moteadas con gradiente trmico >3 C

Pulsos perifricos dbiles

Oliguria (disminucin de la diuresis < 1 ml/kg/h )

DIAGNOSTICO.

Laboratorio.

HEMOCULTIVO: dos (inicio y 24 horas)

HEMOGRAMA ( leucocitosis o neutrofilia, vacuolizacin o granulaciones txicas)

Tincin de gram.

Protena C reactiva (cuantitativa; > 2 mg /dl).

Recuento de plaquetas, TP, tromboplastina parcial activada, fibringeno.

Elevacin de TNF, IL-1,6,8.

Anlisis de orina.

IMAGENOLOGIA

BIOQUIMICA
Electrolitos.
Perfil

renal.

Perfil

heptico.

PCR.
Gases Arteriales.
Calcio

inico.

TRATAMIENTO SHOCK SEPTICO NEONATAL.


Iniciar

antibiticos a la simple sospecha


Penicilina +aminogluccido :
ampicilina + gentamicina
ampicilina + cefotaxima
cefotaxima + amikacina

Fundamentos generales:

ABC

Control de la temperatura

Mantenimiento de equilibrio cido base,


hidroelectrolitica, metablico

Vigilancia permanente cardiorrespiratoria en la


NICU.

Transfusiones.
Gammaglobulina

intravenosa humana (GIVH) 500-700

mg/kg.
Factor

estimulante de colonias granulocitos recombinante

humano (rhG-CSF).
Antagonista

del receptor del Interleukina-1 humano

Tratamiento

El manejo de choque sptico se inicia con:

Mantener una va area permeable

Mantener la respiracin

Mantener la circulacin

Se puede requerir IET por apnea o dificultad respiratoria grave.

Iniciar la administracin de antibiticos y una evaluacin


continua de disfuncin cardiovascular.

Contar con un acceso vascular perifrico y central para la


reposicin de volumen y administracin de antibiticos terapia

Tratamiento

Tratamiento

Cateterizacin y Monitorizacin

Acceso venoso central ,monitorizacin de la presin arterial usados


shock refractario a fluidoterapia

Ecocardiografa no invasiva

Saturacin de oxgeno superior al 70% en la vena cava superior

Reposicin de lquidos

Iniciarse Solucin salina

20 mg / kg

Gasto cardaco, incluyendo la frecuencia cardaca, la produccin de orina,


llenado capilar, y el nivel de la conciencia.

Gran dficit de fluidos

40-60 ml / kg pero pueden alcanzar hasta 200 ml / kg .

Monitorizacin hemodinmica invasiva

Antibioticoterapia

Inicie antibitico va intravenoso tan temprano como sea posible


durante la primera hora

Administre antibiticos de amplio espectro. 1 mas que sean activos


contra bacterias y/ hongos y que cubran los grmenes mas frecuentes

Reevalu el rgimen de antibitico diariamente, con el objetivo de


optimizar la eficacia, prevenir la resistencia, evitar toxicidad

Vasopresores

Dopamina (5-20 g*Kg*min.)

Norepinefrina (0.1-2 g*Kg*min) son los vasopresores de primera lnea.

Epinefrina, fenilefrina vasopresina no deben ser usados como terapia


inicial en la sepsis grave y shock sptico.

Utilizar la epinefrina (0.3-2 g*Kg*min) como primera alternativa


cuando la presin arterial tiene pobre respuesta a vasopresores de
primera lnea.

No utilice la dopamina a dosis bajas como droga de proteccin renal

Esteroides

Considere administrar hidrocortisona cuando la hipotensin tiene pobre


respuesta a lquidos y/o vasopresores

No realice test de ACTH para identificar falla suprarrenal en estos


pacientes.

El uso de la hidrocortisona es preferible a la dexametazona.

Fludrocortisona puede ser una alternativa a la hidrocortisona suma


mayor efecto mineralocorticoide.

La dosis de hidrocortisona debe ser 50-100 mg*M. 1A

Choque Sptico Neonatal

Manejo para el Choque Sptico Neonatal


Algoritmo de Terapia por Objetivos*

Reconozca hipoperfusin, cianosis y SDR


Asegure va area y establezca
va IV

Sala
de

Reanimacin inicial:
Cargas 10ml/kg solucin salina
( 60ml/Kg) hasta que mejore la perfusin.
Corregir hipoglucemia e hipocalcemia. 1 Suspender cuando se descarte
Inicie antibiticos y Prostaglandina E21
cardiopata congnita

Urgencias

No resolvi el choque?

15

Choque Refractario a Lquidos


Inicie dopamina (ajuste dosis 5-9 mcg/Kg/min)
Agregue Dobutamina hasta 10 mcg/Kg/min
No resolvi el choque?
Choque Refractario a Lquidos y Dopamina
Adrenalina dosis respuesta 0.05-0.3 mcg/Kg/min
No resolvi el choque?

La meta es corregir las


constantes vitales y mejorar los
datos de hipoperfusin.

Choque Sptico Neonatal

Manejo para el Choque Sptico Neonatal


Algoritmo de Terapia por Objetivos*
No resolvi el choque?

Unidad de Terapia Intensiva Neonatal

60

Choque Refractario a Catecolaminas


Ingresado ya en UCIN
Vigilar PVC y mantener SvO2 > 70%1
Flujo VCS > 40ml/Kg/min o IC > 3.3L/m2SC

Choque Fro
TA normal & FE VI baja
Si SvO2 < 70%,
FS VCS< 40ml/Kg/min

IC < 3.3L/m2SC
Optimice volemia y
Agregue vasodilatador
o inodilatador

Choque Fro
TA baja & FE VD baja
HAP & SvO2 < 70%,
FS VCS< 40ml/Kg/min

IC < 3.3L/m2SC
Inicie ON inhalado y
Considere milrinona o
PgE2 inhalada

1 Solo en nios sin cortocircuitos


anatmicos reales (p.ej. PCA)

Choque Caliente
TA normal
Optimice volemia e
inicie norepinefrina
(sin respuesta considere
Vasopresina)
y agregue inotrpicos
para mantener
SvO2 > 70%

No resolvi el choque?
UCIN
No resolvi el choque?

ECMO

PREVENCIN.
Administracin

intra-parto de penicilina o

ampicilina puede reducir la contaminacin e


infeccin por Estreptococo beta hemoltico
grupo B