Abordaje del paciente con

enfermedad renal
Gerardo Francisco Madriz Baltodano
HEALF

Objetivo General

Conocer el abordaje del paciente con enfermedad

renal

Objetivos especficos

Identificar los signos y sntomas asociados a la

enfermedad renal.
Establecer un orden en el abordaje del paciente
con enfermedad renal.

Introduccin.
Principales funciones renales:

Elimina productos de desecho del

metabolismo.
Regula el volumen de liquido.
Regula la tensin arterial.
Regula el balance de electrolitos
Equilibrio acido-base
Metabolismo seo

ABORDAJE.
Historia

Historia de los sntomas

clnica:

Cambios de coloracin en la orina

Dolor en flancos
Frecuencia urinaria
Nicturia

Historia medicamentosa

Diurticos
AINES
IECAS
Litio
Terapia antiretroviral activa
Agentes quimioteraputicos
Aminoglucsidos

Enfermedades sistmicas concomitantes

Antecedentes personales.
Antecedentes familiares de enfermedad renal.

Examen

fsico:

Peso y talla
PA acostado, sentado y de pie
Fascies
Coloracin piel y mucosas
Cabeza y cuello:

Edema

Cardiovascular
Estado

periorbital, uvetis, ulceras orales.

de venas yugulares, auscultacin cardiaca, pulsos perifricos

Pulmonar:
Disnea,

Estertores,

Abdominal:
Palpacin

profunda, palpacin renal

Necrosis
Necrosis
tubular
tubular
aguda
aguda

Glomerular
Glomerular

tubulointerstici
tubulointerstici
al
al

vascular
vascular

Glomerulo
Glomerulo
nefritis
nefritis
aguda
aguda

Glomerulon
Glomerulon
efritis
efritis
rpidament
rpidament
e progresiva
progresiva
e

Hematuria
Hematuria
y/o
y/o
proteinuria
proteinuria

Post renal
renal
Post

Renal
Renal

Sndrome
Sndrome
nefrtico
nefrtico

Glomerulo
Glomerulo
nefritis
nefritis
crnica
crnica

Pre-renal
Pre-renal

Clasificar en
en
Clasificar
sndromes
sndromes
Evaluar
Evaluar
funcin renal
renal
funcin

Cronicidad
Cronicidad

Enfermedad
Enfermedad
renal
renal

1. Cronicidad

Herramientas para determinar la cronicidad de la enfermedad

Determinar el tamao de los riones
USG renal

Rx simple abdomen

Tamao normal 10-12

cm
Menor de 8 cms =
Crnico

Evidencia radiolgica de osteodistrofia renal en huesos distantes

(clavcula, crneo, falanges)
Biopsia renal

2. Evaluacin de la funcin renal

Creatinina srica

Mtodo ms comn
Inversamente proporcional a la funcin renal
0.6 1 mg/dl Mujeres 0.8 1.3 mg/dl Varones

Clearence de creatinina

Recolectar orina en 24 horas

Creatinina es libremente filtrada y no es reabsorbida

C = clearence de creatinina (ml/min)

U = concentracin de creatinina en orina (mg/dl)
V = tasa de flujo urinario en 24 horas (ml/24h)
P = concentracin plasmtica de creatinina (mg/dl)
Resultado se divide entre 1440 (numero de minutos en 24 horas)

Valores normales de clearence de creatinina

20-25 mg/kg 24h en hombres

15-20 mg/kg 24h en mujeres

Formula de Cockcroft-gault

Age = edad en aos

Weight = peso en kg
Pcreat = concentracin plasmtica de creatinina
(mg/dl)
El resultado se multiplica por 0.85 si es mujer

Formula MDRD

Mas exacta que la formula Cockcroft-gault

Scr = creatinina srica
Age = edad
BUN = Nitrogeno ureico en sangre
Se multiplica por 0.762 si es mujer y por
1.180 si el paciente es de raza negra

3.Clasificar en Sndromes

Enfermedad pre-renal

Bajo volumen efectivo de sangre circulante

Rin responde a un estado de hipoperfusin
Acumulacin de productos nitrogenados

Enfermedad postrenal

Causa obstructiva a lo largo del tracto urinario

Causa mas comn enfermedad prosttica
Diagnostico: demostrar la dilatacin ureteral

Enfermedad renal intrnseca:

Descartar la posibilidad de enfermedad pre-renal y

postrenal
La enfermedad renal intrnseca se subdivide en:

Necrosis tubular aguda

Enfermedad vascular renal
Enfermedad tubulointersticial
Enfermedad glomerular

Necrosis tubular aguda

Causa ms comn de enfermedad renal intrnseca

Cuadro es el resultado de la lesin renal isqumica o
nefrotxica
Lesin isqumica por estados prolongados de
hipotensin
Causa mas comn de dao nefrotxico,
aminoglucsidos y agentes de radiocontraste.

Enfermedad vascular renal

Pueden estar involucradas tanto las venas como las

arterias
Trombosis venosa renal aguda se presenta como
dolor en flancos y hematuria franca.
Estenosis arterial puede provocar hipertensin
secundaria y perdida progresiva de la funcin renal.

Enfermedad tubulointersticial renal

La presentacin aguda de la enfermedad se asocia

a la toma de una sulfa o un beta lactmico.
7 o 10 das despus se genera un rash, con fiebre
y alergia sistmica
Incremento de la creatinina srica y de eosinofilia,
Ego: cilindros leucocitarios y eosinofilos en
sedimento
Presentacin crnica es mas sutil, hallazgo
histopatolgico relevante fibrosis intersticial

Enfermedad Glomerular:

Principalmente caracterizadas por el sndrome

nefrtico
Signos y sntomas sugestivos de retencin
primaria de sodio
Sedimento urinario nefrtico, abundantes
eritrocitos, leucocitos y cilindros eritrocitarios
Se subdivide en 5 sndromes

Glomerulonefritis crnica
Glomerulonefritis aguda
Sndrome nefrtico Glomerulonefritis rpidamente
progresiva
Hematuria y/o proteinuria asintomtica

Glomerulonefritis aguda

Instalacin abrupta de sndrome nefrtico con un

sedimento urinario nefrtico con una tasa de
filtracin glomerular relativamente estable.

Glomerulonefritis crnica

Existe evidencia demostrable de enfermedad renal

crnica con las caractersticas de la enfermedad
glomerular
Rin usualmente de tamao pequeo y
uroanlisis muchas veces inespecfico con
abundante proteinuria

Sndrome Nefrtico:

Existe filtracin masiva de protenas por el

glomrulo con la consecuente hipoalbuminemia y
disminucin del volumen circulante por
extravasacin.
Hay retencin de lquidos, la hipertensin es
menos prominente, la congestin circulatoria est
ausente y la TFG se encuentra moderadamente
disminuida
En uroanlisis encontramos gotas lipdicas,
cuerpos grasos ovales y cilindros grasos con
grandes cantidades de protena.

Glomerulonefritis rpidamente progresiva:

Pacientes con un cuadro nefrtico y un sedimento

nefrtico que tienen elevacin en las
concentraciones sricas de creatinina en 2mg/dl

Hematuria y/o proteinuria asintomtica:

El paciente presenta hematuria, proteinuria o

ambos pero sin sntomas clnicos

Hallazgos en la clnica y el uroanalisis en los sndromes

renales
Enfermedad
renal

Uroanalisis

Clnica

Pre-renal

Densidad 1020, glucosa (-),

Protena (-), cilindros hialinos
ocasionales

Signos y sntomas
de bajo volumen
circulante, falla
cardiaca

Postrenal

D 1007, protena (-), sangre (-),

eritrocitos 0-3 /c leucocitos 0-3/c

Disminucin del
flujo de orina,
prostatismo en
varones

Necrosis tubular
aguda

D 1010, trazas proteicas, sangre

(-) 1-3 leucocitos/c, varios
cilindros granulares
pigmentados, cilindros
epiteliales tubulares renales,
clulas epiteliales tubulares
renales

Historia de
hipotensin,
sepsis, o
administracin de
nefrotoxinas

Sndrome
nefrtico

D1015, protena (++++),

cuerpos grasos ovales, cilindros

Edema,
hipoalbuminemia

Hallazgos en la clnica y el uroanalisis en los sndromes renales

Enfermedad
renal

Uroanalisis

Nefritis
D1012, protenas (+), Sangre (+
tubulointerstic +), 20-30 leucocitos/c, tincin para
ial
eosinfilos (+), pocos cilindros
aguda
leucocitarios, 1-15 eritrocitos/c

Clnica
Fiebre, rash
morbiliforme,
eosinofilia,
administracin
reciente de
antibiticos

Nefritis
tubulointerstic
ial
crnica

D1012, glucosa(+), 10-15

leucocitos/c , sin bacterias

con glucosa
plasmtica normal,
anemia,
disminucin del
sodio

Glomerulonefr
itis aguda

D1020, protenas (++), sangre (+

++), 15-20 eritrocitos/c, 3-5
cilindros eritrocitarios/c, 0-3
leucocitos/c

Historia reciente de
infeccin de vas
respiratorias altas,
sndrome nefrtico.

Glomerulonefr
itis

Igual que la Glomerulonefritis

aguda

Sndrome nefrtico,
hemoptisis, perdida