CASO CLNICO 2

ANEXO

DOLOR LUMBAR. CIATALGIA:

UN RETO EN LA CONSULTA DE
ATENCIN PRIMARIA

Men inicial

Anamnesis
Sntomas
Varn de 47 aos de edad.
Camionero de profesin.
Dolor lumbar de predominio derecho no irradiado hacia los
miembros inferiores de 48 h de evolucin, y que le impide
agacharse y levantarse con normalidad y dificulta la
deambulacin.
La aparicin del dolor coincidi con la actividad de descarga de
pesos.
No recuerda cadas o traumatismos.
No hay sntomas de fiebre.
El paciente acudi a su mdico de familia y ste le paut:
Paracetamol: 1 g/8 h.
Aplicacin de calor local tres veces al da.
Reposo relativo durante 3 das, y evitar sobreesfuerzos y
manejo de pesos.

Anamnesis
Antecedentes familiares
Madre con obesidad, diabetes mellitus, hipertensin
arterial y osteoporosis.
Padre con hipertensin arterial e hiperuricemia. Sin otros
datos de inters.
Dos hermanos varones sin patologa relevante.
Antecedentes personales
No existen diagnsticos de enfermedad sistmica u
osteoarticular previos ni de enfermedad inflamatoria
articular.
Un episodio de lumbalgia aguda de carcter mecnico 1
ao antes, que se relacion con su actividad laboral y
con la carga y manejo de pesos. Se resolvi en un
periodo de 3 semanas.

Exploracin fsica
Inspeccin: limitacin de los movimientos lumbares espontneos y
exceso de rigidez a dicho nivel, con enlentecimiento de la marcha.
Palpacin: no presenta dolor a la palpacin de las apfisis
espinosas lumbares ni de los ligamentos interespinosos. Presenta
dolor a la palpacin de la musculatura paravertebral lumbar
derecha en decbito prono con signos de contractura muscular.
Maniobras sacroiliacas directas e indirectas (pruebas de
compresin y de distraccin articular) no dolorosas.
Movilidad de la columna lumbar : limitacin de la flexin <30.
Reflejos osteotendinosos : rotuliano y aquleo positivos y
simtricos.
No presenta alteracin de la fuerza ni el tono muscular.
Prueba de talones-puntillas: normal.
Sensibilidad: no se objetivan dficits sensitivos.
Maniobras de Lassgue, Lassgue contralateral , Bragard y
Neri: negativas.

Qu patologa sugieren la
anamnesis y la exploracin
fsica?
a) Lumbalgia aguda inespecfica.
b) Dolor lumbar inflamatorio.
c) Sndrome del msculo piramidal.

Qu patologa sugieren la
anamnesis y la exploracin
fsica?
a) Lumbalgia aguda inespecfica
Respuesta correcta.
La clnica que presenta el paciente es compatible con el diagnstico de
lumbalgia aguda, cuya definicin es: dolor localizado entre el lmite
inferior de las costillas y el lmite inferior de las nalgas, de intensidad
variable en funcin de las posturas y de la actividad fsica. Es un dolor
de carcter mecnico (tabla III), suele acompaarse de limitacin
dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor referido o irradiado
19-20.

Qu patologa sugieren la
anamnesis y la exploracin
fsica?
b) Dolor lumbar inflamatorio
Respuesta errnea.
Es muy importante diferenciar especficamente si nos encontramos ante la
presencia de una lumbalgia de etiologa inflamatoria. Para ello utilizaremos
los criterios descritos por Rudwaleitt21 para lumbalgia inflamatoria
(lumbalgia crnica de inicio antes de los 45 aos) si presenta dos o ms de
los siguientes criterios con una sensibilidad del 70% y una especificidad del
81%:

Rigidez matinal >30 min.

Mejora con el ejercicio pero no con el reposo.
Despertar en la segunda parte de la noche por el dolor.
Dolor en la nalga alternante.

De acuerdo con la presencia de una serie de datos clnicos y/o

complementarios, Rudwaleitt calcula las probabilidades de padecer una
espondiloartropata inflamatoria (algoritmo).

Qu patologa sugieren la
anamnesis y la exploracin
fsica?
c) Sndrome del msculo piramidal
Respuesta errnea.
El sndrome del msculo piramidal se caracteriza por dolor producido por
la irritacin del nervio citico cuando pasa por el msculo piramidal o
piriforme, cuya funcin es facilitar la rotacin externa de la cadera. Se
trata de un dolor punzante que se irradia desde el sacro a la regin
trocantrea del lado correspondiente, y que se desencadena con la
palpacin del glteo, con el deambular y con la maniobra de Freiberg
(rotacin interna de la cadera con el muslo extendido) y la maniobra de
Pace (con el paciente sentado con abduccin de la extremidad afectada).

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas en este caso?
a) La radiografa simple de columna lumbar no est
indicada en principio para el diagnstico de la
lumbalgia inespecfica.
b) La realizacin de una radiografa simple de columna
lumbar se asocia a una mejor evolucin de los
pacientes.
c) La resonancia magntica est indicada en pacientes
con sospecha de estenosis de canal, aun no siendo
candidatos a ciruga.

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas en este caso?
a) La radiografa simple de columna lumbar no est
indicada en principio para el diagnstico de la
lumbalgia inespecfica

Respuesta correcta.
La evaluacin clnica (anamnesis y exploracin fsica) y la bsqueda de signos
de alarma son determinantes para diferenciar la lumbalgia inespecfica, que
constituye el 95% de los casos; el 5% presentan otra etiologa 13,20,253.
Las reevaluaciones peridicas son de vital importancia para conseguir un
diagnstico de certeza, aunque en el 80% de los casos no es necesario llegar
a este diagnstico para su adecuado manejo.
El 80% de los pacientes preferiran la realizacin de una prueba de imagen, a
pesar del escaso beneficio que puede reportar 24. Adems, la realizacin
rutinaria de radiografas simples de la columna lumbar no es inocua, como se
aprecia en la tabla VI.
Dado que la evolucin es de menos de 48 h y no existe traumatismo ni signos
de alarma, no estara indicada la realizacin de pruebas de imagen.

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas en este caso?
b) La realizacin de una radiografa simple de columna
lumbar se asocia a una mejor evolucin de los
pacientes
Respuesta errnea.
La prevalencia de lesiones degenerativas detectadas en la radiografa simple de columna lumbar
en pacientes asintomticos es del 42,7% y en pacientes con lumbalgia aguda del 53,4%27.
En un estudio de cohortes con pacientes con dolor lumbar28, la radiografa presentaba
alteraciones degenerativas en el 50% y era normal en el 35%. No hay relacin causal entre los
hallazgos radiogrficos degenerativos y la clnica de lumbalgia aguda. La frecuencia de las
alteraciones degenerativas aumentaba con la edad (27% entre 18 y 24 aos y 84% entre 65 y
74 aos) tanto en personas asintomticas como con lumbalgia aguda29. Por tanto, no se
evidencia una relacin entre los sntomas y los hallazgos de la radiografa19,20.
La radiografa simple de columna lumbar es una prueba diagnstica muy solicitada desde las
consultas de Atencin Primaria a pesar de que, con frecuencia, no est indicada (Tabla VII) y
tiene una escasa validez diagnstica en el dolor de espalda19,20,26,30.
La radiografa simple de la columna lumbar en los pacientes con lumbalgia de al menos seis
semanas de duracin no se asocia con una mejora en su evolucin, severidad del dolor o estado
general de salud, pero s con un aumento del trabajo para el mdico26. Su indicacin se delimita
a la lumbalgia con sospecha de patologa grave, como cncer o infeccin, cuando en la
anamnesis los pacientes presentan signos de alarma26,30,31.

Qu pruebas complementarias
estaran indicadas en este caso?
c) La resonancia magntica est indicada en pacientes con
sospecha de estenosis de canal, aun no siendo candidatos
a ciruga

Respuesta errnea.
Con la resonancia magntica (RM) se obtiene una mejor visualizacin de los tejidos
blandos, de la mdula y del contenido del canal medular, con ausencia de radiaciones
ionizantes respecto a la tomografa computarizada (TC).
Cuando se quiere estudiar la estructura sea, la presencia de fracturas o su abordaje
quirrgico, es ms til la realizacin de una TC 30.
La prevalencia de hallazgos en la RM, como la prominencia y protrusin discal, la
degeneracin discal y la estenosis del canal lumbar en personas asintomticas, vara en los
distintos estudios entre el 28% y el 36%. Estos hallazgos aumentan con la edad y pueden
estar presentes hasta en el 93% de los pacientes entre los 60 y los 80 aos de edad.
Debido a tan elevada prevalencia en personas asintomticas, no parece indicada la RM en
el diagnstico de la lumbalgia cuando no existen signos de alarma 31-33.
La RM est indicada cuando existe sospecha de estenosis del canal, radiculopata o
persistencia de los sntomas, slo si son candidatos a intervenciones invasivas 34-36.

Cul de los siguientes signos le

parece ms relevante en la
radiografa simple de columna
lumbar?
a) Espondilolistesis de grado
I.
b) Ndulos de Schmorl.
c) Acuamiento vertebral de
L5.

Cul de los siguientes signos le

parece ms relevante en la
radiografa simple de columna
lumbar?
a)

Espondilolistesis de grado I

Respuesta errnea.
La prevalencia de lesiones degenerativas en la poblacin asintomtica
ronda el 42%, y en la sintomtica, el 53%, por lo que se estima que no hay
una clara concordancia entre los hallazgos radiolgicos y los sntomas25,26.
La radiografa simple de columna lumbar est indicada cuando existen
signos de alarma y cuando se sospecha una enfermedad especfica
(lumbalgia no mecnica), o cuando a pesar de 4-6 semanas de tratamiento
adecuado no se aprecia mejora de los sntomas o se sospecha una fractura
vertebral, sea o no osteoportica9-11.
A pesar de todo, la radiografa simple no est indicada generalmente de
inicio y apenas tiene valor diagnstico en el dolor de espalda; adems, no
es inocua19,20,24,28.

Cul de los siguientes signos le

parece ms relevante en la
radiografa simple de columna
lumbar?
b) Ndulos de Schmorl
Respuesta errnea.
Los siguientes hallazgos radiolgicos son irrelevantes en la radiografa
simple de columna lumbar10,26,27,29:
Espondilosis.
Espondilolisis.
Espondilolistesis.
Espina bfida oculta.
Anomalas de transicin.
Enfermedad de Scheuermann.
Escoliosis < 10.
Deshidratacin discal.
Alteraciones de articulaciones facetarias.

Cul de los siguientes signos le

parece ms relevante en la
radiografa simple de columna
lumbar?
c) Acuamiento vertebral de L5
Respuesta correcta.
Dentro de la multitud de hallazgos radiolgicos en la radiografa simple de
columna lumbar, consideramos relevantes los siguientes:
Presencia de lesiones lticas o blsticas vertebrales.
Erosiones en los platillos vertebrales.
Pinzamiento discal.
Ausencia de pedculos.
Aplastamientos vertebrales.
Listesis de grado III-IV (tabla IX).

Consulta de revisin

Tras 1 semana de tratamiento con paracetamol y

antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el paciente
contina con dolor de caractersticas similares y refiere
irradiacin del dolor por la cara posterior del miembro
inferior izquierdo hasta el primer dedo del pie. Es ms
evidente cuando camina y realiza algn esfuerzo, y
mejora tras el reposo. No presenta signos de alarma, as
como tampoco de claudicacin intermitente en los
miembros inferiores.

Cul es el diagnstico
definitivo del presente caso?

a) Lumbalgia inespecfica subaguda.

b) Lumbocitica aguda.
c) Lumbalgia sospechosa de patologa espinal
grave.

Cul es el diagnstico
definitivo del presente caso?
a)Lumbalgia inespecfica subaguda
Respuesta errnea.
La sintomatologa ha cambiado: el dolor sigue siendo de las mismas
caractersticas (es decir, mecnico), pero se irradia por el miembro
inferior izquierdo. Sin embargo, no se aprecian signos de alarma.
Aunque generalmente la lumbalgia inespecfica es un proceso de corta
duracin y resolucin espontnea en menos de 6 semanas, hasta el 60%
de los pacientes pueden tener dolor persistente37,38. Podemos clasificar la
lumbalgia inespecfica en funcin de la duracin del proceso; as,
distinguimos entre: 1) lumbalgia aguda, si el dolor persiste entre 2-6
semanas; 2) crnica, cuando el dolor perdura ms de 3 meses, y 3)
subaguda, si el dolor permanece entre 6 semanas y 3 meses9,39,40.

Cul es el diagnstico
definitivo del presente caso?
b) Lumbocitica aguda
Respuesta correcta.
El dolor lumbar se puede clasificar, segn la irradiacin del mismo, en:
Dolor lumbar inespecfico (sin irradiacin), con distribucin metamrica.
Dolor radicular.
Dolor referido, sin distribucin metamrica 41.
En el dolor referido hay una ausencia de relacin entre el dolor y la movilizacin y
palpacin de la columna lumbar y de los msculos adyacentes 39.
La lumbocitica se define como la sensacin dolorosa con afectacin tanto motora
(citica) como sensitiva (ciatalgia) distribuida por el trayecto del nervio citico y que
se irradia desde la regin lumbar por la regin gltea y la cara posterolateral de la
extremidad inferior afectada, llegando incluso hasta los dedos de los pies 39,42. Se
acompaa de signos de irritacin radicular (Lassgue) en la exploracin fsica 9,15.
La presencia de paresia implica una alta especificidad con una compresin radicular 9.

Cul es el diagnstico
definitivo del presente caso?
c) Lumbalgia sospechosa de patologa espinal grave
Respuesta errnea.
No existen signos de sospecha de dolor secundario a metstasis (tabla X). Los signos de
alarma del dolor lumbar obligan al mdico a solicitar pruebas complementarias (tabla XI
) 9,10,39,40,43.
Los datos de la historia clnica, junto a un aumento de la velocidad de sedimentacin
globular (VSG) pueden ser utilizados para el diagnstico de cncer vertebral con una
alta probabilidad10.
Para el diagnstico de hernia lumbar es poco til la historia clnica, as como la
maniobra de Lassgue (alta sensibilidad pero baja especificidad). La presencia de
paresia orienta hacia el diagnstico de compresin radicular, pero su ausencia no
permite descartarla9,10.
Segn las guas, la sospecha de una fractura vertebral debe basarse en la coincidencia
de los datos clnicos (dolor lumbar) y los antecedentes personales tpicos (osteoporosis
conocida, uso de corticoides o traumatismo y edad >50 aos) 9,10.
La adicin al dolor lumbar de fiebre de otro factor, como infeccin previa del tracto
urinario, ser portador de sonda, infecciones de la piel o antecedentes de consumo de
drogas por va parenteral, puede orientar al diagnstico de espondilitis infecciosa,
aunque es una causa extremadamente rara de dolor lumbar 9.

Diagnstico
Lumbociatalgia aguda
En el presente caso, se trata de un dolor lumbar izquierdo irradiado por la
cara posterolateral del miembro inferior hasta la pantorrilla. Es de inicio
insidioso, que persiste ms all de 7 das, pero an es de duracin menor a 6
semanas. El dolor se exacerba con la movilizacin y mejora con el reposo. No
responde adecuadamente al tratamiento analgsico inicial, pero, en todo
caso, no presenta ningn signo de alarma que justifique la solicitud de
pruebas complementarias diagnsticas.
Ante la presencia de un dolor irradiado o sntomas neurolgicos es
recomendable la realizacin de maniobras de traccin (test de Lassgue), la
valoracin de la fuerza y de la sensibilidad, as como de los reflejos
osteotendinosos: reflejo rotuliano y aquleo9. An as, existe una baja validez
del test de Lassgue (sensibilidad del 91% y especificidad del 26%) y de la
historia clnica para el diagnstico de radiculopata9.
Inicialmente, deberamos plantear un tratamiento farmacolgico o no
farmacolgico y proporcionar informacin sobre autocuidados (calor o fro,
uso de colchones, etc.), pronstico, exmenes complementarios, actividad

Qu tratamiento
farmacolgico estara indicado
en este caso?
a) Paracetamol en dosis de 1
g/8 h.
b) Miorrelajantes cada 24 h.
c) Tramadol en dosis de 50
mg/8 h.

a)

Qu tratamiento
farmacolgico estara indicado
en este caso?
Paracetamol en dosis de 1 g/8 h

Respuesta errnea.
El paracetamol es el frmaco de primera eleccin para el tratamiento del dolor
lumbar inespecfico10,44,45. Su eficacia comparada con los AINE/inhibidores
selectivos de la anticiclooxigenasa 2 (coxibs) es contradictoria, pero su perfil
de seguridad y coste econmico son favorables9,45.
El paracetamol se puede asociar a opioides dbiles en el dolor lumbar crnico,
no as en el agudo, aunque aumenta la posibilidad de que aparezcan efectos
secundarios9,10.
Los AINE/coxibs deben utilizarse cuando el control del dolor con paracetamol es
insuficiente10,45,46. Estn tambin indicados en la lumbalgia crnica para el
tratamiento sintomtico de las exacerbaciones y no se deben mantener ms de
3 meses10, e incluso no ms de 4 semanas45. Por tanto, deberan recomendarse
en la dosis ms baja posible y por el menor tiempo posible. Los distintos tipos de
AINE/coxibs son igual de eficaces9,45,47. No existe ninguna evidencia para
recomendar otra va de administracin que no sea la oral 9.
Si el riesgo gastrointestinal es moderado, puede utilizarse un AINE tradicional
junto a un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o un coxib. Si el riesgo

Qu tratamiento
farmacolgico estara indicado
en este caso?

b) Miorrelajantes cada 24 h
Respuesta errnea.

Los relajantes musculares son una opcin a corto plazo (no se deben
mantener ms de 7 das, para evitar la aparicin del efecto de dependencia)
para el control del dolor en Atencin Primaria9,10,49, pero todos estn
asociados a efectos secundarios a nivel central (70%) y no difieren en
eficacia o seguridad con los AINE o coxibs50. Actan como analgsicos, no
como relajantes de la musculatura10,45.
Pueden asociarse con un AINE o paracetamol, si stos por s solos no son
capaces de controlar el dolor en la lumbalgia aguda. En la lumbalgia crnica
debe evaluarse la relacin riesgo-beneficio de su utilizacin9.

Qu tratamiento
farmacolgico estara indicado
en este caso?

c) Tramadol en dosis de 50 mg/8 h

Respuesta correcta.

Los opioides estn indicados en el manejo del dolor lumbar crnico

inespecfico o aquel que no se controla con otros frmacos, como ocurre en
el presente caso; no obstante, es preciso evaluar correctamente los riesgos
potenciales antes de comenzar el tratamiento45. No existe evidencia
favorable para recomendar un opioide determinado en lugar de otro. Se
recomienda su utilizacin asociado a paracetamol o a un AINE10,45. No estn
indicados en la lumbalgia aguda9,45. Segn una revisin Cochrane51, los
beneficios de los opioides en el control del dolor lumbar crnico son
dudosos, debido a la falta de suficientes ensayos clnicos de calidad9.

Cundo no es necesario un
seguimiento clnico del
paciente con dolor lumbar?
a) Cuando la duracin es menor de 2 semanas.
b) Cuando ha sido causado por requerimientos
fsicos importantes o levantamiento de cargas.
c) Cuando existen antecedentes de cncer
tiroideo.

Cundo no es necesario un
seguimiento clnico del
paciente con dolor lumbar?
a)

Cuando la duracin es menor de 2 semanas

Respuesta correcta.
Cuando la duracin es menor de 2 semanas, se trata de una lumbalgia
aguda mecnica benigna de evolucin autolimitada que no necesitara
nuevos controles, salvo en caso de recada.
Es a partir de la segunda semana del inicio de los sntomas, cuando mayor
nfasis debemos hacer, evaluando clnica y adecuadamente al paciente,
descartando signos de alarma, reforzando el tratamiento si es preciso y
haciendo una correcta valoracin de los factores que pueden influir en la
cronicidad del proceso.
Aunque, generalmente, el pronstico del dolor lumbar es benigno, con
tendencia a la resolucin del proceso en el 80-90% de los casos,
independientemente del tratamiento que se realice, es posible esperar una
recurrencia del mismo hasta en el 60% de los pacientes y una tendencia a
la cronificacin hasta en el 10% de los casos37. Entre el 1,5% y el 2% de los

Cundo no es necesario un
seguimiento clnico del
paciente con dolor lumbar?
b) Cuando ha sido causado por requerimientos fsicos
importantes o levantamiento de cargas
Respuesta errnea.
Los dos factores descritos son factores laborales que favorecen una
evolucin a la cronicidad, por lo que es recomendable la realizacin de
un seguimiento clnico (tabla XV).
Cuando no existen signos de alarma, est indicado el tratamiento
conservador del dolor lumbar durante 4-6 semanas56. Es infrecuente que
se requieran estudios complementarios en casos de dolor lumbar agudo,
mientras que en las lumbalgias subagudas deberemos tener presentes
los factores de probable cronificacin del proceso9,10, que pueden ser
clnicos, psicosociales o laborales (tabla XVI).

Cundo no es necesario un
seguimiento clnico del
paciente con dolor lumbar?
c) Cuando existen antecedentes de cncer tiroideo
Respuesta errnea.
La existencia de un diagnstico de cncer de tiroides es un factor de mal
pronstico, por la posibilidad de aparicin de metstasis en la regin de
la columna vertebral, lo que puede dar lugar a un cuadro clnico de dolor
lumbar secundario a dichas metstasis vertebrales.

Conclusiones
1. En Atencin Primaria el correcto diagnstico del dolor lumbar debe basarse,
fundamentalmente, en la anamnesis y en una meticulosa exploracin fsica. Es
importante diferenciar entre dolor de caractersticas mecnicas o inflamatorias.
2. El 95% de las lumbalgias tienen su origen en procesos musculoesquelticos
benignos, mientras que el 5% restantes son producidas por enfermedades
especficas graves. Los signos de alarma ayudan a descartar los procesos de
mayor gravedad.
3. Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad del primer episodio antes de los
20 aos de edad o despus de los 50, antecedentes de neoplasia, sndrome
constitucional, ausencia de mejora con tratamientos habituales, dolor en
reposo, fiebre, inmunodepresin, traumatismo previo, osteoporosis, toma de
corticoides y sndrome de cauda equina.
4. La utilizacin precoz de las pruebas de imagen (radiografa simple, TC, RM) de
forma generalizada, sin valorar cada caso de forma individualizada, no consigue
mejores resultados en el abordaje y pronstico del dolor lumbar.
5. El seguimiento de las guas de prctica clnica, tanto nacionales como
internacionales, supone la mejor solucin para disminuir la variabilidad en la
prctica clnica y, de este modo, conseguir una optimizacin de los recursos
(farmacolgicos, fisioteraputicos, quirrgicos, etc.), tanto para el diagnstico
como para el tratamiento del dolor lumbar.

Conclusiones
6. Son factores predictores de cronicidad, de especial inters a partir de la
segunda semana de evolucin del dolor, los episodios previos de dolor lumbar,
la edad mayor de 50 aos, el dolor irradiado, la presencia del signo de
Lassgue, la incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio, las
tendencias depresivas y el aislamiento social, o las altas demandas fsicas en el
trabajo.
7. Se recomienda la utilizacin de paracetamol como frmaco de primera eleccin
en el tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecfica, por su mejor
relacin riesgo-beneficio.
8. Los AINE/coxibs deben ser considerados frmacos de segunda eleccin en el
tratamiento de la lumbalgia aguda, subaguda y crnica. Los opioides, solos o
asociados a los anteriores, son la tercera opcin.
9. Aunque no se ha establecido una pauta de reevaluacin del paciente con dolor
lumbar, parece razonable realizar una primera 1-2 semanas despus del inicio
del proceso, una segunda a las 4-6 semanas y una tercera a los 3 meses, como
mnimo.
10. El abordaje multidisciplinar del dolor lumbar, especialmente cuando ste se
cronifica o se complica, es clave para obtener un mejor control tanto del dolor
como de la capacidad funcional del paciente.

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DOLOR LUMBAR Y CIATALGIA:

UN RETO EN LA CONSULTA DE
ATENCIN PRIMARIA
Anexo

Men inicial

Introduccin

El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta ms frecuentes a los que se

enfrentan todos los profesionales implicados en su manejo 1-3.
Su importante impacto en los sistemas de salud y su trascendencia social se debe
a:

Su enorme prevalencia.
Sus consecuencias negativas sobre la salud.
La gran variabilidad en su manejo clnico.
El alto consumo de recursos que supone.
Su impacto en el mbito laboral.
El coste conjunto de todos estos factores expuestos 4-6.

El dolor lumbar es la causa ms frecuente de consulta en Aparato Locomotor y el

segundo motivo de consulta, despus del resfriado comn, en Atencin Primaria,
con ms de dos millones de consultas anuales 7.
Entre el 70% y el 85% de las personas lo sufren en algn momento de su vida,
especialmente entre los 45 y los 59 aos de edad, aunque slo el 14% padecen
episodios de ms de 2 semanas de duracin 6,8.
La prevalencia anual en la poblacin adulta oscila, segn diferentes estudios,
entre el 22% y el 65%. En el 7,7% de los adultos persiste como una lumbalgia
crnica9,10.

Anamnesis
Ante la presencia de dolor lumbar, la anamnesis deber incluir
datos como la edad, la profesin o actividad laboral habitual,
as como la existencia de una patologa reumatolgica o de
otro tipo, los hbitos txicos, las caractersticas del dolor
(duracin, localizacin, forma de inicio, sntomas
acompaantes), el impacto sobre la actividad habitual o la
respuesta a tratamientos previos, con especial atencin a la
existencia de los signos de alerta (tablas I y II)11-14.
Tambin es muy importante diferenciar el dolor lumbar de
origen mecnico del no mecnico o inflamatorio, cuyas
principales caractersticas diferenciadoras aparecen en la
tabla III.

Caso clnico

Tabla I. Datos fundamentales de la anamnesis

del dolor lumbar

Momento de aparicin del dolor

Tipo de dolor
Carcter del dolor
Relacin con el ejercicio
Antecedente traumtico
Irradiacin del dolor
Otras manifestaciones neurolgicas
Otros sntomas: fiebre, prdida de peso,
etc.

Volver a anamnesis

Tabla II. Cinco preguntas clave ante el paciente con dolor

lumbar

1. Se trata de un dolor lumbar o referido?

2. Hay datos para pensar en una enfermedad
grave?
3. Es un dolor mecnico o inflamatorio?
4. Se trata de un cuadro radicular o no?
5. Qu evolucin se espera del proceso?

Volver a anamnesis

Tabla III. Comparacin entre dolor lumbar

mecnico e inflamatorio
Mecnico
Inicio sbito
Empeora con el ejercicio
Mejora con el reposo
Diurno
Estado general normal
Paciente inmvil
Antecedentes previos

Volver a anamnesis

Inflamatorio
Progresivo
Mejora con el ejercicio
Empeora con el reposo
Nocturno
Afectacin del estado
general
Paciente inquieto
Rigidez matinal
Caso clnico

Exploracin fsica
Como en todas las enfermedades del aparato osteoarticular es
importante llevar a cabo una exploracin sistemtica, la cual
debera incluir los siguientes pasos11-14:

Inspeccin
Palpacin
Movilidad
Reflejos osteotendinosos
Sensibilidad
Maniobras especficas para el dolor lumbar

Caso clnico

Exploracin fsica
Inspeccin
Con el paciente desnudo y en bipedestacin observaremos:

Alineamiento de las apfisis espinosas.

Espacios tracobraquial.
Altura de las caderas.
Posturas antilgicas.
Existencia en los distintos planos de alteraciones de la curvatura:
cifosis e hiperlordosis, escoliosis
Dismetras de los miembros inferiores.
Existencia de contusiones, heridas, hematomas, abscesos, abrasiones,
etc. que sugieran un traumatismo previo.
Deformidades.
Asimetras.

Volver a exploracin

Caso clnico

Exploracin fsica
Palpacin
Se buscar la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o
contracturas musculares en:

Apfisis espinosas.

Articulaciones sacroiliacas.

Cccix.

Planos musculares.

Partes blandas.

Volver a exploracin

Caso clnico

Exploracin fsica
Movilidad
En la columna lumbar se valora la amplitud de los movimientos en los distintos planos.

Tabla IV. Movilidad de la columna lumbar

Flexin

40-60

Extensin

20-35

Rotacin

3-18

Lateralizacin

5-20

Se debe explorar tanto la movilidad activa como la pasiva. Las limitaciones de la

activa suelen tener causa extraarticular (dolor muscular, contractura muscular o
tendinosa, etc.), mientras que las de la pasiva suelen tener un origen articular.
Test de Schober: mide el grado de flexin de la columna lumbar. Con el paciente
en bipedestacin, se selecciona un punto a nivel de S1 o L5 y otro 10 cm ms
arriba. Si al flexionar la columna de forma activa la distancia entre esos puntos no
aumenta ms de 4-5 cm, se considera patolgica.

Volver a exploracin

Caso clnico

Exploracin fsica
Reflejos osteotendinosos
Se explorarn los reflejos osteotendinosos correspondientes a las races
lumbares desde L3 a S1 en busca de prdidas o asimetras.

Reflejo rotuliano

Volver a exploracin

Reflejo aquleo

Caso clnico

Exploracin fsica
Sensibilidad
Se explora la alteracin
o prdida de la
sensibilidad en el tronco
y en los miembros
inferiores.

Volver a exploracin

Caso clnico

Exploracin fsica
Maniobras especficas para el dolor lumbar 11,13-18

Volver a exploracin

Maniobra de Lassgue
Maniobra de Lassgue contralateral
Maniobra de Lassgue invertida
Maniobra de Bragard
Maniobra de Fajerszdahn
Signo de Djerine
Prueba de Goldthwait
Prueba de Postacchini
Prueba de Neri
Prueba de la seudoflexin
Caminar sobre los talones
Caminar de puntillas
Dorsiflexin (elevacin) del primer dedo
Flexin plantar del primer dedo

Caso clnico

Exploracin fsica
Maniobra de Lassgue
Con el paciente en decbito supino, se
eleva la extremidad inferior afectada
con la rodilla en extensin.
La prueba es positiva si reproduce el
dolor irradiado en el trayecto de L5 o
S1 entre 30 y 60, mientras que se
considera negativa si la localizacin
del dolor es exclusivamente lumbar.

Volver a maniobras Caso clnico

Exploracin fsica
Maniobra de Lassgue
contralateral
Se eleva la pierna contralateral con la
rodilla en extensin.
Se considera positiva si aparece el dolor
irradiado en el territorio del nervio
citico de la pierna afectada.
Es ms especfica que la maniobra
clsica pero menos sensible.

Volver a maniobras Caso clnico

Exploracin fsica
Maniobra de
Lassgue invertida
Con el paciente en decbito prono y la
rodilla de la extremidad afectada en
flexin de 90, se realiza una
hiperextensin del muslo.
Se considera positiva si aparece dolor
irradiado siguiendo la distribucin
metamrica.
Informa de afectacin radicular de L3 o
L4.
Volver a maniobras

Exploracin fsica
Maniobra de Bragard
Es igual que la maniobra de
Lassgue pero con dorsiflexin
del pie.
Provoca un estiramiento de la
rama del tibial posterior y del
nervio citico.

Volver a maniobras Caso clnico

Exploracin fsica
Maniobra de
Fajerszdahn
Consiste en la maniobra
de Bragard aadiendo
la flexin de la columna
cervical para reproducir
el dolor en el territorio
del nervio citico.

Volver a maniobras

Exploracin fsica
Signo de Djerine
Consiste en la aparicin de dolor
cuando se realiza una maniobra
de Valsalva: intento de exhalar el
aire con la boca y nariz cerradas.

Volver a maniobras

Exploracin fsica
Prueba de Goldthwait
Con el paciente en decbito
supino, el explorador coloca una
mano debajo del taln del
paciente e inicia la elevacin
pasiva de la extremidad.
Si se produce dolor lumbar sin
irradiacin, consideramos la
maniobra como indicativa de
lumbalgia sin radiculopata.

Volver a maniobras

Exploracin fsica
Prueba de Postacchini
Se coloca al paciente en decbito
prono, flexionando la rodilla, y se
provoca o agrava el dolor en el glteo
y/o cara posterior del muslo
ipsolateral.
La prueba de flexin de la rodilla pone
en tensin las races lumbosacras y
orienta hacia una hernia en los discos
lumbares inferiores.

Volver a maniobras

Exploracin fsica
Prueba de Neri
Con el paciente sentado y
con las piernas en flexin
de la cadera a 90, se
inclina fuertemente la
cabeza hacia el trax.
Si alguna raz est
afectada, despierta dolor
irradiado hacia la
extremidad ipsolateral y
la prueba se considera
positiva.

Volver a maniobras Caso clnico

Exploracin fsica
Prueba de la
seudoflexin
Se coloca al paciente de
rodillas encima de una camilla
o silla. A continuacin, se le
pide que flexione la columna
dejando caer las manos por
debajo del plano de la camilla.
En una compresin radicular, la
maniobra no provoca dolor; el
simulador se detendr al
indicar un inicio de dolor.
Volver a maniobras

Exploracin fsica
Caminar sobre los talones
Explora el tibial anterior y el extensor
comn de los dedos.

Caminar de puntillas
Explora el gemelo y el sleo (races L4L5).

Volver a maniobras

Exploracin fsica
Dorsiflexin (elevacin) del
primer dedo
Explora el extensor largo del primer
dedo (raz L5).

Flexin plantar del primer

dedo
Explora el flexor comn de los
dedos (raz S1-S2).
Volver a maniobras

Clasificacin de la lumbalgia
Segn el tiempo de duracin del dolor, la lumbalgia se clasifica en11,22:
Aguda: dolor de menos de 6 semanas.
Subaguda: dolor de 6-12 semanas.
Crnica: ms de 12 semanas con dolor.
Recurrente: lumbalgia aguda en un paciente con episodios previos
de dolor lumbar en una localizacin similar, con periodos
asintomticos de ms de 3 meses de duracin.
Segn el estudio EPISER, la prevalencia de la lumbalgia en la poblacin
espaola es del 14,8% para la lumbalgia aguda y del 7,7% para la lumbalgia
crnica, aumenta con la edad hasta los 60 aos y es ms frecuente en las
mujeres (17,8%) que en los varones (11,3%)3.
Aproximadamente el 80% de las lumbalgias cursan sin complicaciones y
mejoran en menos de 4-6 semanas, el 15-20% responden a una causa
especfica y el 5% restante a una patologa grave subyacente. El 10%
evolucionan a formas crnicas9,10.
Un tratamiento adecuado, tanto farmacolgico como no farmacolgico, y un
uso racional de las tcnicas de imagen son fundamentales para el adecuado
manejo de esta entidad.
El dolor lumbar suele ser inespecfico, pero es conveniente realizar un
diagnstico diferencial adecuado (tabla V).

Tabla V. Diagnstico diferencial del dolor lumbar

Dolor lumbar mecnico (97%)
Distensin o esguince lumbar (70%)
Degeneracin discal o alteraciones
facetarias (10%)
Hernia discal (4%)
Fractura osteoportica (4%)
Estenosis vertebral (3%)
Espondilolistesis (2%)
Dolor lumbar no mecnico (1%)
Neoplasias (0,7%). Es probable, con una alta
sensibilidad, que no presente cncer si no se
observa ninguno de los siguientes datos:
Historia previa de cncer
Edad >50 aos
Fallo del tratamiento conservador
despus de 4 semanas
Prdida inexplicable de peso 10 kg en 6
meses
Artritis inflamatorias (0,3%)
Artritis infecciosas (0,01%)

Volver a clasificacin

Dolor referido/visceral (2%)

Afectacin de rganos plvicos
Prostatitis
Enfermedad inflamatoria
plvica
Endometriosis
Enfermedades renales
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Aneurismas articos
Enfermedades gastrointestinales
Pancreatitis
Colecistitis
lcera pptica
Herpes zster
Otros
Neurosis de renta
Causas psicosociales
Trastorno somatomorfo del
dolor
Embarazo
Demanda de frmacos

Pruebas complementarias
Pruebas de imagen:
No se recomienda la realizacin de pruebas de imagen
(radiografa, RM, TC) en pacientes con dolor lumbar agudo sin
signos de alarma9,10.
En pacientes con lumbalgia y con sospecha clnica de infeccin
o neoplasia est indicada la realizacin de una RM 9,10.
En personas asintomticas, la presencia de hallazgos anormales
en la RM es elevada (28-36%) y aumenta con la edad 31,33.
En pacientes con sospecha de fractura vertebral, osteoportica
o no, est indicada la realizacin de una radiografa de columna
lumbar35,36.

Tabla VI. Radiografa simple

en el dolor lumbar

Muy frecuente (5%)

Exposicin alta ( 150)
Rentabilidad baja
Calidad
Efecto teraputico
Disociacin clnicoradiolgica
Errneamente
tranquilizadora

Caso clnico

Tabla VII. Indicaciones de estudio radiolgico

de la columna lumbar
Traumatismo previo
Dolor de ms de 6 semanas de
duracin
Afectacin neurolgica motora
Alteracin curvatura
Dismetras de los miembros inferiores
Dolor radicular de inicio
Fiebre
Sospecha de espondilitis
Antecedentes de tumor maligno
Sndrome constitucional
Tratamiento corticoideo prolongado
Consumo de drogas o alcohol
Edad >50 aos y <20 aos

Caso clnico

Pruebas complementarias
Analtica de sangre:
Ante una lumbalgia con evolucin a la cronicidad, con signos de alarma o con
sospecha de etiologa inflamatoria, se deberan realizar determinaciones
analticas (tabla VIII), que en el caso de una lumbalgia mecnica inespecfica
daran resultados no patolgicos 18. La combinacin de los datos clnicos con el
aumento de la VSG presenta una alta validez para el diagnstico de cncer
vertebral10,18.
Electromiograma (EMG):
Hay pruebas contradictorias sobre la utilidad prctica del EMG en pacientes
con radiculopatas o estenosis espinal. No se recomienda en pacientes con
lumbalgia inespecfica9-11.
Gammagrafa:
Estara indicada9-11 ante la sospecha de:
Lesiones benignas o malignas en pacientes con cncer
Metstasis seas
Lesiones seas focales (osteoma osteoide)
Seudoartrosis posquirrgica
Sospecha de infeccin
Sospecha de mieloma
Fractura osteoportica activa o de estrs

Tabla VIII. Determinaciones

analticas en el dolor lumbar

Hemograma
Bioqumica bsica
Proteinograma
VSG y PCR
FR
ANA
Calcio (Ca++) y
fsforo
Serologas

Volver a pruebas

Abreviaturas: ANA, anticuerpos

antinucleares; FR, factor
reumatoide; PCR, protena C
reactiva; VSG, velocidad de
sedimentacin globular.

Tabla IX. Radiografa simple de columna lumbar

Imgenes patolgicas
Lticas y blsticas
Erosiones en los platillos de los
cuerpos vertebrales
Disminucin del espacio discal
sin otros signos de artrosis
Falta de pedculo en una
vrtebra
Aplastamiento vertebral no
traumtico
Listesis

Qu detecta?
Anomalas de la transicin
lumbosacra
Listesis
Cifoescoliosis
Artrosis
Fracturas

Pueden no ser causa de dolor

lumbar
Artrosis interapofisaria e
intersomtica
Escoliosis <10
Cambios en las curvas fisiolgicas
Ndulos de Schmorl
Enfermedad de Scheuermann
Anomalas de la transicin
Hiperostosis anquilosante
Estenosis vertebral
Estenosis del agujero de
conjuncin
Caso clnico

Tabla X. Tumores que metastatizan

con frecuencia en el hueso
Origen de las metstasis vertebrales
Piel

Melanoma

15-45%

Cuello

Tiroides

60%

Trax

Mama
Pulmn

65-75%
30-40%

Abdomen

Prstata
Rin

65-75%
20-25%

Leucemia
Mieloma

-95-100%

Sangre

Caso clnico (patologa espinal)

Caso clnico (cncer tiroideo)

Tabla XI. Signos de alarma del dolor lumbar

1. Fiebre
2. Sndrome constitucional
3. Dficits neurolgicos graves, de instauracin brusca o
rpidamente progresivos
4. Antecedentes tumorales
5. Traumatismos previos
6. Primer episodio despus de los 50 aos o antes de los 20
aos
7. Dolor lumbar de caractersticas inflamatorias
8. Tratamiento con corticoides
9. Uso de drogas por va parenteral, inmunodepresin o sida
10. Ausencia de mejora tras 6 semanas de tratamiento no
quirrgico
11. Imposibilidad persistente de flexionar 5 la columna
vertebral

Caso clnico

Tabla XII. Signos de alarma. Evaluacin de estrategias para pacientes con dolor lumbar
Diagnstico de sospecha
Sndrome de
la cola caballo
Edad >50 aos

Fractura

Cncer

Fiebre, escalofros, infeccin de la

piel o del tracto urinario
Heridas penetrantes

Estrategia de evaluacin
Infeccin

Traumatismo importante

Analtica
VSG-PCR

Rx

RM

1 (+ PSA)

Dolor nocturno o de reposo

Dficit motor o sensitivo

progresivo

Anestesia en silla de montar

Citica bilateral
Retencin orina
Incontinencia fecal

1 (+ PSA)

1*

1*

Prdida peso inexplicable

1 (+ PSA)

Cncer o fuerte sospecha

1 (+ PSA)

Osteoporosis

Inmunodepresin
Uso de corticoides

Adiccin a drogas por va

parenteral
Abuso de drogas

Sin respuesta al tratamiento

X
X
1 (+ PSA)
1: Evaluacin
inicial;
2: Evaluacin
en seguimiento; * Evaluacin urgente.
conservador
durante
6 semanas
El crbado con PSA est indicado en varones con sospecha de cncer.
Abreviaturas: PCR, protena C reactiva; PSA, antgeno especfico prosttico; RM, resonancia magntica; Rx,
radiografa simple; VSG, velocidad de sedimentacin globular.
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Caso clnico

Tratamiento
Frmacos para el tratamiento del dolor lumbar (tablas XIII y XIV):

Paracetamol: es el frmaco de primera eleccin para el tratamiento del dolor lumbar

inespecfico10,47,48. Su eficacia en comparacin con los AINE/coxibs es contradictoria, pero su
perfil de seguridad y coste econmico son favorables9,45. El paracetamol se puede asociar a
opioides dbiles en el dolor lumbar crnico, no as en el dolor lumbar agudo, aunque aumenta
la posibilidad de aparicin de efectos secundarios9,10.

Antiinflamatorios no esteroideos/inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2: deben

utilizarse cuando el control del dolor con paracetamol es insuficiente10,45,46. Estn tambin
indicados en la lumbalgia crnica para el tratamiento sintomtico de las exacerbaciones y no
se deben mantener ms de 3 meses10, e incluso no ms de 4 semanas45. Por tanto, deberan
recomendarse en la dosis ms baja posible y por el menor tiempo posible. Los distintos tipos
de AINE/coxibs son igual de eficaces9,45,47. No existen evidencias para recomendar otra va de
administracin que no sea la oral9.
Si el riesgo gastrointestinal es moderado, puede utilizarse un AINE tradicional junto a un IBP o
un coxib. Si el riesgo gastrointestinal es elevado, se debe optar por un coxib asociado a un IBP.
Adems, se debe evaluar el riesgo cardiovascular48.

Opioides: estn indicados en el manejo del dolor lumbar crnico inespecfico o en el dolor no
controlado con otros frmacos y se deben evaluar correctamente los riesgos potenciales antes
de comenzar el tratamiento45. No existe evidencia favorable para recomendar un opioide
determinado en lugar de otro. Se recomienda su utilizacin asociado a paracetamol o un AINE
10,45. No estn indicados en la lumbalgia aguda9,45. Segn una revisin Cochrane51, los beneficios
de los opioides en el control del dolor lumbar crnico son dudosos debido a la falta de
suficientes ensayos clnicos de calidad9.

Tratamiento
Otros frmacos para el tratamiento del dolor lumbar (tablas XIII y XIV):
Antidepresivos tricclicos o heterocclicos: no se recomienda en la lumbalgia
aguda pero s en la lumbalgia crnica en aquellos pacientes con fracaso de los
tratamientos anteriores 9,44-46 . En la gua del National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE)47 no se recomienda la utilizacin de inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS) para el tratamiento del dolor. En la ltima revisin
Cochrane52 no encuentran evidencias de eficacia de los antidepresivos en el
tratamiento del dolor lumbar crnico, aunque se utilizan en otras formas de dolor
crnico.
Gabapentina: puede ser til en el tratamiento del dolor radicular 53.
Capsaicina tpica: se puede utilizar en pacientes en los que han fracasado los
tratamientos anteriormente expuestos 9,45.
Corticoides sistmicos: no se recomienda su utilizacin en el tratamiento del
dolor lumbar inespecfico 9,45,46 .
Vitamina B: no se recomienda su utilizacin en el tratamiento del dolor lumbar
inespecfico9,45.

En la revisin realizada por Chou et a.l54 en 2007, no se encuentra eficacia en los

tratamientos con AINE, antidepresivos tricclicos, miorrelajantes y corticoides
sistmicos en la radiculopata. Slo dos pequeos ensayos con gabapentina mostraron
eficacia limitada a corto plazo.
No obstante, Koes et al.55 proponen un tratamiento para la citica en cuatro escalones:
paracetamol, AINE, tramadol o paracetamol o AINE con codena y morfina.

Tabla XIII. Tratamiento farmacolgico del dolor lumbar

Grupo
farmacolgico

Frmacos y dosis

Efectos secundarios

Paracetamol

Paracetamol 650-1.000 mg/8 h

Hepatotoxicidad
Alteraciones gastrointestinales (dosis
altas)

Antiinflamatorios
no esteroideos

Diclofenaco 50 mg/8 h
Ibuprofeno 600 mg/8 h
Naproxeno 500 mg/12 h
Etoricoxib 60-120 mg/24 h
Celecoxib 200 mg/24 h

Alteraciones gastrointestinales
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones renales

Miorrelajantes

Benzodiacepnicos
Diazepam
Tetrazepam
No benzodiacepnicos
Ciclobenzaprina
Carisoprodol
Metocarbamol

Somnolencia
Sequedad de mucosas
Estreimiento
Mareo
Dependencia

Opioides

Tramadol 50-100 g/6-8 h

Codena 30 mg/6 h

Estreimiento
Somnolencia
Mareo
Nuseas
Cefalea

Antidepresivos
tricclicos

Amitriptilina 25-50 mg/8 h

Nortriptilina 10-50 mg/8 h

Somnolencia y sedacin
Efectos anticolinrgicos
Alteraciones cardiovasculares

Anticomiciales

Gabapentina 300-1.200 mg/8 h

Capsaicina

Volver a tratamiento

Somnolencia
Nuseas y vmitos
Ataxia y vrtigo
Diplopa

Efectos adversos locales

Tabla XIV. Frmacos y grado de recomendacin en

la lumbalgia aguda y crnica
Lumbalgia aguda

Lumbalgia
crnica

Paracetamol

A/B

Antiinflamatorios no esteroideos
(AINE)

B/D

B/D

B (no)

Frmaco

Opioides
Opioide + paracetamol/AINE

Miorrelajantes

A (no)

Miorrelajantes
paracetamol/AINE
Antidepresivos

Capsaicina
Vitamina B
Corticoides

Volver a tratamiento

C
A (no)

A (no)

B de recomendacin en contra
B de su utilizacin
(no): grado

Pronstico
Es a partir de la segunda semana del inicio de los sntomas cuando mayor
nfasis debemos hacer, evaluando clnicamente de forma adecuada al
paciente, descartando signos de alarma, reforzando el tratamiento si es
preciso y haciendo una correcta valoracin de los factores que pueden influir en
la cronicidad del proceso57-62.
Factores de mal pronstico:
Alteraciones de la marcha.
Alta percepcin de discapacidad.
Presencia de comorbilidad.

Signos psicosociales de mal pronstico 57,58,61,63:

Creencias errneas sobre el dolor y su repercusin funcional.
Conductas inadecuadas (miedo y evitacin, reduccin del grado de
actividad).
Factores laborales (insatisfaccin, litigios personales, falta de apoyo,
etc.).
Problemas emocionales.

Tabla XV. Factores laborales que

favorecen la cronicidad
Requerimientos fsicos
importantes
Levantamiento de cargas
Posturas no neutras de la
columna
Vibraciones
Insatisfaccin en el trabajo
Comentarios catastrofistas
Bajos ingresos
Actitud negativa del jefe

Volver a pronstico

Caso clnico

Tabla XVI. Factores favorecedores y predictores de cronicidad

Factores favorecedores de
cronicidad

Duracin >1 mes

Falta de empleo
Acontecimientos negativos previos
Depresin-estrs
Conductas o creencias asociadas a
la evitacin del dolor
Incapacidad laboral transitoria

Volver a pronstico

Factores predictores de
cronicidad

Episodios previos de dolor lumbar

Edad >50 aos
Dolor irradiado
Signo de Lassgue positivo
Incapacidad producida por el
dolor al inicio del episodio
Tendencias depresivas y
aislamiento social
Altas demandas fsicas en el
trabajo

Caso clnico

Seguimiento
El seguimiento depender de la respuesta al tratamiento, de posibles
signos de empeoramiento clnico con prdida funcional, afectacin
radicular o aparicin de signos de alarma.
El plazo recomendado para la reevaluacin clnica inicial vara entre 1 y 2
semanas y, posteriormente, debe realizarse a las 4-6 semanas, si bien se
aconseja que se individualice para cada caso (algoritmo).
Los objetivos del seguimiento y de la reevaluacin clnica del paciente con
dolor lumbar son9,10:
Evaluar la evolucin clnica y la resolucin de los sntomas y, en
caso de persistir stos, reevaluar los signos de alarma.
Reforzar el mensaje de benignidad del proceso, as como mantener
la actividad y evitar o limitar el reposo en cama.
Favorecer la reincorporacin a la actividad laboral.
Promover la realizacin de ejercicio fsico.
Detectar signos de mal pronstico funcional que puedan favorecer
la cronificacin de la lumbalgia.
Valorar la pertinencia de ampliacin del estudio, con solicitud de
pruebas complementarias o de derivacin a otro nivel asistencial.

Algoritmo de manejo del dolor lumbar

Abreviatura: AINE,
antiinflamatorio no
esteroideo.
Modificada de Prez I, Alcorta I,
Aguirre G, Aristegi G, Caso J,
Esquisabel R. Gua de
prctica clnica sobre
lumbalgia. GPC 2007/1.
Vitoria-Gasteiz: Osakidetza.

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Caso clnico

Criterios de derivacin
Aunque es difcil establecer o consensuar unos criterios de derivacin del
paciente con dolor lumbar, dadas las enormes diferencias en el acceso a las
pruebas diagnsticas y al nivel especializado desde Atencin Primaria, los
ms aceptados en las distintas guas de prctica clnica 9,10 son:
Dolor lumbar o radicular asociado a seales de alarma por presencia
o sospecha de (tabla XVII):

Proceso neoplsico.
Enfermedad inflamatoria.
Fractura.
Compresin radicular grave.
Sndrome de cauda equina.
Aneurisma.
Infeccin.

Dolor lumbar con ms de 3 meses de evolucin y sin signos de

alarma que persiste a pesar de un tratamiento correcto.
Dolor radicular sin signos de alarma que persiste durante ms de 4-6
semanas sin mejora, habiendo realizado un tratamiento adecuado.

Tabla XVII. Criterios de derivacin

1.
2.
3.
4.
5.

Sospecha de infeccin
Sospecha de neoplasias
Sndrome de la cola de caballo
Radiculopata progresiva
Sospecha de enfermedad
inflamatoria
6. Espondillisis
7. Inestabilidad articular
8. Espondilolistesis
9. Falta respuesta al tratamiento
10.Fracturas
11.Mielopata crnica invalidante
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