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SEPSIS INTRABDOMINAL
Dr. Armando Rodrguez Corral
Mexicali, B.C.
Marzo 2014
EPIDEMIOLOGIA DE LA
SEPSIS
En EUA + de 1.1
milln de
casos/ao con
costo anual de 2.3
billones de dlls.
Del 80-92 su
prevalencia ha + de
4.2 a 7.7/100,000
La mortalidad del
shock sptico est
en 39 % para los
casos urgentes y 30
% para los electivos.
Causa principal
de muerte en UCI
(60%)
ACS .- La sepsis y el
shock sptico son 10
veces ms comunes
que el IAM
perioperatorio y la
embolia pulmonar.
La mortalidad
elevada + de
40 -60 %.
La IIA constituye los 2/3
de casos de sepsis. La
causa ms comn es la
perforacin de colon.
DEFINICIN DE LA SEPSIS
Roger Bone defini el sndrome de sepsis en 1989.
ACCP/SCCM conferencia de consenso en 1991
y en 2001, 2003 que definieron SIRS y IOM (no
definen la sepsis quirrgica, inespecfica en
especial a IOM)
Campaa
sobreviviendo a la
sepsis , 2012
Guias Int. ( 68
expertos, ultima
revisin basada
evidencias).
Sepsis grave:
SIRS
infeccin
I. orgnica
Insuficiencia
orgnica o
IOM
Cardiaca
Neurolgica:
Un aporte de lquidos IV = o
> de 20 ml/Kg de peso
corporal ideal de
cristaloides, una PVC = o > a
8 mmHg, una PCP = o > a 12
mmHg requriendo de
vasopresores para
incrementar la TAM ms o =
a 65 mmHg.
SEPSIS
Renal:
a) Diuresis < de 0.5 ml/kg/hr
durante las primeras 24 hrs.
del inicio de la sepsis.
b) Aumento de la creatinina +
o = a 0.5 mg/dl de la basal
(medida 24 hrs. del inicio de
la reanimacin de la sepsis)
a pesar de la adecuada
reanimacin de volumen.
Definicin
Respiratoria:
PaO2 / FIO2 < de 250 (< de
200 si el pulmn es el sitio
primario de infeccin) y la
presin en cua capilar
pulmonar no sugiere
sobrecarga de lquidos.
Coagulacin:
+ INR > 1.5
+ Plaquetas < 80,000
+ Plaquetas > o = al 50 %
Hipoperfusin:
Lactato > 4 mmol/lt.
Shock sptico:
SIRS
infeccin
disfuncin
cardiaca.
+ Plaquetas disminuidas
comparadas con la cifra 24
hrs. antes del inicio de la
reanimacin de la sepsis o
24 hrs. Despus en
ausencia de hepatopata
crnica.
FISIOLOGIA DE LA
INFLAMACIN
Estmulo
(Ej. Acetilcolina o shear stress)
1.- Vasodilatacin
2.- Incremento de la
permeabilidad
microvascular
3.- Acitvacin de
citocinas y adhesin
celular.
4.- Coagulacin
ecNOS
Oxido
INOS
ntrico
Vasodilatacin /
regulacin del flujo
sanguneo
Excesiva
vasodilatacin
hipotensin refractaria
Sepsis
Estmulo
(Ej. LPS, IL-1, TNF, PAF)
SHOCK
SEPTICO
La
La intensidad
intensidad de
de la
la
respuesta
respuesta
inflamatoria
inflamatoria inicial
inicial
es
es proporcional
proporcional aa
la
la magnitud
magnitud de
de la
la
lesin
lesin oo trauma.
trauma.
(shock
(shock oo IO
IO en
en las
las
primeras
primeras 24
24 hrs.
hrs.
mal
mal pronstico).
pronstico).
La
La capacidad
capacidad de
de
adaptacin
adaptacin del
del
husped
husped
(la
(la edad,
edad,
enfermedades
enfermedades
comrbidas,
comrbidas,
predisposicin
predisposicin
gentica).
gentica).
La
La persistencia
persistencia de
de
SIRS
SIRS ms
ms all
all del
del
2
2 da
da despus
despus de
de
la
la lesin
lesin ms
ms
complicaciones.
complicaciones.
PIRO
Predisposici
n
Infeccin
Respuesta
Falla
Orgnica
Sistema PIRO
PIRO
Sistema
para estratificar
estratificar
para
la morbilidad
morbilidad de
de
la
acuerdo aa la
la
acuerdo
infeccin oo al
al
infeccin
husped.
husped.
CLASIFICACION DE LAS
INFECCIONES
INTRAABDOMINALES
Peritonitis primaria (peritonitis
bacteriana difusa en ausencia de
lesin de vscera intraabdominal).
Peritonitis secundaria
localizada o difusa (por una
ruptura de una vscera
abdominal)
IDENTIFICANDO A LA SEPSIS
Representa un reto en fases tempranas si se pretende disminuir
la mortalidad de ms del 40% si se permite progresar de sepsis a
shock.
Todas las intervenciones son tiempo sensibles.
Se recomienda el uso de antibiticos, de amplio espectro y de forma
emprica en la primera hora de haber reconocido la hipotensin
secundaria a sepsis.
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
DE SEPSIS
Variables generales
Fiebre
Hipotermia
Frecuencia cardaca mayor a 90
min-1
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance
hdrico positivo (mayor de 20
cc/kg por mas de 24 hrs)
Hiperglicemia (glicemia mayor a
140 mg/dl ) en ausencia de
diabetes.
Variables inflamatorias
Variables hemodinmicas
. Hipotensin arterial
(TAS:<90mmHg, TAM:<70, o un
descenso de la TAS mayor a 40
mmHg en adultos o menor de 2
desviaciones estndar por debajo
del valor normal para la edad).
Desarrollado y
validado en un
departamento de
emergencias.
Mejora la
sobrevida en
pacientes con
sepsis grave y
shock sptico.
Los principios
bsicos son:
Reconocer la
hipoperfusin tisular
Terapias que
reviertan la hipoxia
tisular global por
optimizar la liberacin
de oxgeno (SvO2,
ScvO2, StO2).
REANIMACION DE LA SEPSIS
Debe ser inmediata al
reconocer la sepsis.
Objetivos:
n
i
ac
r
au en
st lum lar
e
*R l vo scu
a
de trav
in
o
stic
n
de
iag
* D ue nt e
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espe
l de la
* Contro
e
fuente d
n
i
c
c
infe
REANIMACION DE
LIQUIDOS
(6 hrs. posteriores del dx de sepsis) (G1C)
TAM 65 mmHg
Gasto urinario 0.5
ml/kg/hr
ScvO2 70 % o SvO2 65%
El nivel de lactato
es monitorizado 4
hrs. despus del
inicio de la
reanimacin (G2C)
El tipo de liquido es
controversial
(Coloides vs
Cristaloides)
La respuesta al bolo
inicial dictara la
necesidad de
reanimacin adicional.
PAQUETE DE REANIMACION DE
SEPSIS BASADO EN EVIDENCIAS
(SRB)
Dentro de las primeras 6 hrs.
Medicin del
lactato srico
(G2C).
Obtencin de 2
hemocultivos
antes del inicio de
antibiticos (G1C)
Multiples estudios
aleatorizados internacionales
avalan los resultados del
estudio de Rivers (ProCESS,
ARISE, ProMISe)
Administracin de
antibitico de amplio
espectro dentro de la
primera hora de la
identificacin de sepsis.
(G1B)
Reanimacin de lquidos
para el manejo de la
hipotensin arterial (30
c.c./kg bolo inicial de
cristaloides) (perifrico, PVC,
lnea arterial, sonda de foley
y medida de presin
Intrabdominal). (G1C)
REANIMACION DE SEPSIS
BASADO EN EVIDENCIAS
Habiendo establecido la
cifra propuesta de PVC,
TAM y de Hto + 30 % y si
persisten datos de
hipoperfusin,
Se deberan
iniciar agentes
inotrpicos para
mejorar el gasto
cardaco.
REANIMACION DE SEPSIS
( Terapia
Vasopresora)
Dirigidos a restaurar el tono vascular.
La norepinefrina
(G1B) y la
epinefrina (G2B)
aceptados como
agentes de
primera lnea y
deberan utilizarse
por catter central.
En shock sptico
existe cierta
deficiencia de
vasopresina (mejora
la respuesta de las
catecolaminas y
reduce la cantidad
requerida para
mantener TA).
La norepinefrina en
un agonista alfa que
promueve la
vasoconstriccin
general y tiene poco
efecto en la FC y en
volumen sanguneo.
Considerar agregar
vasopresina a dosis
bajas e infusin
continua ( no + de 0.03
U/min) en pt con shock
sptico, reanimados
adecuadamente y que
estn requiriendo
dosis altas de
vasopresores mayor o
igual a 15 mcg/min.
La dopamina tiene
efectos-dosis
dependiente (+ de 7.5
mcg/kg/min) no se
recomienda ms que en
casos selectivos
(arritmias)(G2C)
Un subgrupo de pt
con sepsis
tendrn depresin
miocrdica
(mecanismo no
claro, papel del
BNP ???).
En pacientes
refractarios
se puede
agregar
vasopresina(
UG)
Para pt con
disfuncin
cardiaca
conocida se
recomienda la
terapia
inotrpica
(dobutamina)
(G1C)
REANIMACION DE LA SEPSIS
(Esteroides) (G2C)
Cierta
insuficiencia
adrenal relativa
en shock sptico
y el estndar de
oro para
diagnosticarla
ha recibido
renovado
inters.
Previamente fue
comn practicar un
examen de
estimulacin con
una dosis bajas de
ACTH
( cosyntropina).
Varios factores
interfieren con su
uso.
Disminuye el
tiempo de
suspensin de
vasopresores,
aumenta la
resistencias
vasculares
sistmica , TAM
y el riesgo de
muerte.
INICIO DE LA TERAPIA
ANTIMICROBIANA
EMPIRICA Los antibiticos deberan ser
administrados despus de los cultivos
dentro de la 1 hr. del reconocimiento
de la sepsis sin retraso (G1B)
Es un factor crtico
en la sobrevida en
paciente con sepsis
(Kumar y col. )
Cada hora de
retraso
significa una
disminucin
de 7.6% en la
sobrevida.
OTRAS RECOMENDACIONES EN
SEPSIS ( SSG,2012)
Rangos de Hb entre 7 y 9 gr/dl
(G1B)
Volumen de tidal bajo (G1A).
Minima cantidad de PEEP en
SIRPA (G1B)
Posicin semifowler en pt. con
ventilacin mecnica (G1B)
Protocolo de destete y sedacin
(G1A)
Evitar si es posible
bloqueadores NM en pt sin
SIRPA (G1C)
glucemia menor a180 mg/dl
(G1A)
Profilaxis para ulceras de
stress (G1B)
Nutricin enteral o parenteral
temprana (G2C)
EL CONTROL DE LA
FUENTE
DE INFECCION
El componente
final de la
reanimacin es
la identificacin
y control de la
fuente de
infeccin.
En pacientes
quirrgicos el
abdomen es el
sitio de
infeccin en
ms o igual al
50 % de los
casos.
Se requieren
estudios de
imagen
diagnsticos o
procedimientos
quirrgicos
para controlar
la fuente
(UG)
El concepto de
laparotoma de
control de daos
(LCD) fue
inicialmente
reconocida para
pacientes
criticamente
traumatizados.
EL CONTROL DE LA
FUENTE
DE INFECCION
El EBG
recomienda el
control de la
fuente en las
primeras 6 hrs.
(giro en el
paradigma).
EL CONTROL DE LA
FUENTE
DE INFECCION
Retorno a UCI para optimizacin
fisiolgica (volumen, ventilacin
mecnica, correccin de la hipotermia,
coagulopata y monitoreo de SV).
La fascia de la lnea media es
progresivamente cerrada con el
uso del sistema VACUM PACK
( impide que el intestino y el
peritoneo se adhieran a la pared
abdominal, remueve lquido, el
edema, provee tensin en la lnea
media, minimza la retraccin fascial
y protege lo contenidos
abdominales, no hay dao fascial).
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Principio 1
(Reparar)
Controlar de la fuente
de infeccin.
Principio 2
(Purgar)
Tratar sndrome
Principio 3
compartimiento abdominal.
(Descomprimir)
Principio 4
(Control)
Cothren y col.
2006.- Report el
100% de cierre
fascial, se
desconocen las
evoluciones a largo
plazo, media de 180
das la hernia
ventral fue de 2.3%
Mortalidad 27 %
Otras
razones:
Inestabilidad hemodinmica
Sangrado no controlado
Imposibilidad para controlar la fuente
de infeccin , viabilidad intestinal,
edema intestinal, debridacin parcial.
VACUM PACK
FORMAS DE CIERRE
Rainieri y
Thompson col.
NEJM,
2012
Mortalidad a 12 meses
fue de 27% a demanda y
36% en la planeada
(valor de p: 0.22). 66%
de la planeada tuvieron
hallazgos negativos y
un 31% con la demanda.
TCNICAS QUIRRGICAS
Serie
de
casos
pt
Male
Age
Fistulas
VAC
251
68
41
2.9
2.6
18
60
Vac
pack
15
1186
70
42.5
5.7
4.1
27
52
Wittman
180
94
34
34
17
90
DRS
13
62
50
NR
NR
23
85
Bogota
109
74
43.9
41
29
Malla
16
1176
80
37
5.5
2.1
26
23
Cierre
simple
18
NR
28
NR
39
11
Cierre
piel
101
90
36.1
NR
NR
39
43
Zipper
135
72
46
13.8
5.8
33
39
OTRAS TCNICAS
(Parche de Wittmann, zipper)
MUCHAS GRACIAS
Abdominal
infection
Microthrombosis
Septic Shock
&
MOF
Vasodilation, Hypotension
& Mycrocardial Depression
Cellular
shock
Endothelial
Leak
Endothelial
Activation
Contact
Activation
DIC
Quitar IDENTIFICANDO
LA FUENTE
DE INFECCIN
Obtener cultivos antes del inicio de los antimicrobianos empricos
(minimo de 2, uno de un acceso vascular y otro por puncin).
Cultivos adicionales de
otros sitios
( aparato respiratorio,
urinario) o imgenes
radiolgicas de
acuerdo a la sospecha
clnica (drenajes o
estudios de imagen).
El volumen
recomendado de
sangre para cultivo
es mayor o igual a
10 c.c.
El tiempo
diferencial a la
positividad si la
sangre es obtenida
del acceso vascular
llega a ser positiva
120 min. antes del
cultivo perifrico.
EL CONTROL DE LA
FUENTE
DE INFECCION
REANIMACION DE LA SEPSIS
La seleccin del tipo de
lquido es controversial
Si usa
coloides se
deben dar:
300 a 500
c.c./30 min
La respuesta inicial a
dicho bolo dictar la
necesidad de
reanimacin adicional
Si usa
cristaloides
se deben dar:
1000
c.c./30 min
0
Heart Rate
70-109
Temp (C)
36 - 38.4
55 69
110 - 139
40 54
140 - 179
39
180
34 35.9
38.5 38.9
32 33.9
40 54
140 179
29.9
41
96.8 101 .1
93.1 96.7
101.2 102.0
89.6 93.0
86 89.5
102.1 105.6
85.9
105.7
Respiratory
Rate
12 24
10 11
25 - 34
69
35 - 49
5
50
Latest WBC
Count
3- 14.9
15 19.9
1 2.9
20 39.9
Temp (F)
No
Acute change
in mental status
SIRS Score
(total points)
1
40
Yes
* Validacin subsecuente e
implementacin en los pacientes con
trauma obtuvo resultados similares..
IDENTIFICANDO A LA SEPSIS
11 pt
Intestino delgado
4 pt
Estmago
2 pt
Pncreas
1 pt
No identificada
4 pt
OTRAS TCNICAS
(Parche de Wittmann, zipper)