Terapia narrativa

Definicin de la TCC
Forma de tratamiento psicolgico que
asume la existencia de cogniciones
distorsionadas y/o conductas
disfuncionales que mantienen (o causan)
el malestar asociado a los trastornos
mentales.
El T ayuda al P a definir unos objetivos y
le ensea a aplicar tcnicas psicolgicas
que contribuyan a disminuir dicho
malestar.

Caractersticas de la TCC

(1)

Forma de tratamiento en general

breve
Objetivo: cambio sintomtico;
aunque en la medida en que puede
suprimir los sntomas del trastorno,
puede ser resolutiva del mismo (y no
solo supresora de malestar).

Caractersticas de la TCC

(2)

Directiva.
Orientada a objetivos.
Centrada en la modificacin de
cogniciones y conductas.
Tareas para casa (prctica repetida
de las habilidades aprendidas.

Eficacia de la TCC
Objetivo del trabajo:

Fullana, M. A., Fernndez

de la Cruz, L.,
Bulbena, A., Toro, J.
(2011). Eficcia de la
terpia
cognitivoconductual
per als trastorns
mentals. Medicina
Clnica (Barc).
DOI:10.1016/j.medcli.
2011.02.017

Revisin de la
eficacia de la
TCC en
diferentes
trastornos

Definir la terapia cognitivo-conductual y sus

principales mbitos de aplicacin, y ofrecer
una revisin sistemtica de su eficacia.
Los autores han comparado la eficacia de la
TCC en algunos trastornos mentales ms
frecuentes, con otras terapias:
tratamiento farmacolgico
tratamiento combinado (TCC ms
psicofrmacos)
placebo farmacolgico
placebo psicolgico
otro tratamiento psicolgico
lista de espera
tratamiento habitual
Revisin sistemtica Cochrane (del ao 2003
al 2010) y los resultados de metaanlisis y
estudios controlados aleatorizados.

Eficacia de la TCC
CONCLUSIONES:
La TCC es uno de los tratamientos
e primera eleccin para
muchos trastornos mentales
no psicticos (adultos y nios/
adolescentes).
En todos los trastornos, TCC
superior al placebo
farmacolgico o psicolgico,
lista de espera y tratamiento
habitual.

Tratamiento farmacolgico: todos

los trastornos analizados, TCC
tanto o ms eficaz que tto
farmacolgico, excepto en TDAH).
En trastorno depresivo mayor,
resultados no concluyentes.
Tratamiento combinado: No
existe un fundamento emprico
que avale una eficacia superior a
la TCC.
En comparaciones entre ttos
psicolgicos, la TCC es superior
a otras intervenciones, salvo
resultados no concluyentes en el
trastorno depresivo mayor.

Tcnicas
Terapia de exposicin
Reestructuracin cognitiva
Entrenamiento en habilidades
sociales
Entrenamiento en relajacin
Entrenamiento en solucin de
problemas

EL MODELO
COGNITIVO

MODELO COGNITIVO
SITUACIN
EMOCIN

CREENCIA
INTERMEDIA
CREENCIA
CENTRAL

PENSAMIENTO
AUTOMTICO

Terapia Cognitiva Conductual

A. Beck

MODELO COGNITIVO

Identificar:

Pensamiento, emocin y
conducta del paciente
en una situacin
concreta

Terapia Racional Emotiva

A. Ellis

COMPONENTES DE LA TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL

PENSAMIENTOS AUTOMTICOS

Ocurren espontneamente como por reflejo

No requieren ningn esfuerzo

Son difciles de apartar de la mente

No aparecen como resultado de un razonamiento o

reflexin sobre la situacin

No siguen una consecuencia lgica de pasos como

ocurre en la resolucin de problemas

Aumentan la intensidad de la emocin

Transcurren muy rpidamente

Parecen plausibles y razonables

Pueden ocurrir a pesar de que exista una evidencia

objetiva y contraria a los mismos

Generalmente son reflejo de suposiciones y creencias

esenciales de la persona

Creencias intermedias
Ideas o creencias ms profundas que tiene
el paciente sobre si mismo, los dems, o
su mundo y que dan lugar a P.A.
especficos. A menudo son ideas poco
articuladas, no suelen expresarse en
terapia, pero pueden ser obtenidas del P o
inferidas y puestas a prueba. Son:
Reglas: debo..., tendra que...,
debera...
Actitudes: es terrible...
Suposiciones: si...entonces...

Creencia central
Ideas globales, rgidas y absolutistas
sobre uno mismo o los dems
(esquemas). Ideas ms
centrales/nucleares que el P tiene de s
mismo.
2 categoras: indefensin-desamparo e
incapacidad de ser amado.
Se desarrollan en la infancia.
Pueden aparecer slo en pocas de
estrs.

C. C. INDEFENSINDESAMPARO

C.C. INCAPACIDAD DE SER

AMADO

Situacin: la paciente se da cuenta de que est

lejos de un hospital.
CC:Soy vulnerable
PA: Qu pasa si me siento mal y necesito ayuda?
Emocin: angustia
Reaccin: se aceleran los latidos del corazn
Situacin: se da cuenta de que el corazn le late
ms rpido de lo normal
PA: Qu me pasa? Imagen de s misma teniendo
un ataque al corazn.
Emocin: la angustia se intensifica

Reaccin: el corazn le late ms fuerte,

hiperventila.
Conducta: se concentra en sus sntomas fsicos.
PA: Me siento cada vez peor.
Emocin: la ansiedad sigue intensificndose.
PA: Estoy teniendo un ataque al corazn
Emocin: pnico.
Situacin: el ataque de pnico disminuye.
PA: Fue horrible. Si vuelve a pasar, la prxima vez
puedo morir
Aumenta la creencia de vulnerabilidad

LA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA
El terapeuta hipotetiza a partir de:
Qu aprendizaje temprano y experiencias (y quizs
predisposicin gentica) contribuyen a sus problemas
actuales?
Cules son sus creencias principales sobre s mismo, el
mundo, y los dems?
Cules son sus actitudes, expectativas y normas
(creencias intermedias)?
Qu mecanismos cognitivos, afectivos y conductuales ha
desarrollado para afrontar sus creencias disfuncionales?
Qu pensamientos automticos, imgenes y
comportamientos ayudan a mantener el trastorno?
De qu manera sus creencias interactan con su vida
cotidiana y hacen al paciente ms vulnerable a su
trastorno?

TCC SESIN A SESIN

ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONES

PRIMERA SESIN TERAPUTICA
Objetivos:
Establecer una relacin de confianza y buen
rapport.
Socializar al paciente en la terapia cognitiva.
Educar al paciente respecto a su trastorno, el
modelo cognitivo y el proceso teraputico.
Normalizar las dificultades e infundir esperanza.
Averiguar (y corregir, si es necesario) las
expectativas sobre la terapia.
Recoger informacin adicional.
Utilizar la informacin para generar una lista de
objetivos.

ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONES

PRIMERA SESIN TERAPUTICA
Estructura:
Establecer una agenda (y por qu de la agenda)
Evaluar el estado de nimo (incluyendo
puntuaciones objetivas, si es adecuado)
Revisar brevemente el problema presentado y
actualizarse respecto al mismo
Identificar problemas y establecer objetivos
Educar al paciente en el modelo cognitivo
Averiguar las expectativas del paciente sobre la
terapia
Educar al paciente acerca de su trastorno
Establecer tareas
Proporcionar un resumen de la sesin
Obtener feedback

ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONES

SESIONES DE SEGUIMIENTO
Estructura:
Breve actualizacin y comprobacin del estado
de nimo (y medicacin, alcohol y/o abuso de
drogas, si es aplicable)
Puente con la sesin anterior
Establecer la agenda
Revisin de las tareas
Discusin sobre los puntos de la agenda y
establecimiento de nuevas tareas
Resumen final y feedback

LA REESTRUCTURACIN
COGNITIVA

IDENTIFICACIN DE LOS P.A.

Son casi siempre negativos excepto si
P es manaco o hipomanaco, T.P.
Narcisista o abuso de sustancias.

IDENTIFICACIN DE LOS P. A.
Situaciones que los desencadenan:
Acontecimientos
Pensamientos angustiantes
Recuerdos
Imgenes
Emociones
Conductas
Sensaciones fisiolgicas
Sensaciones mentales

Ejemplos

Ejemplos

FASES EN LA TERAPIA
1. Identificar los P.A.
2. Evaluar y responder a los P.A.
3. Si el PA es verdadero, aplicar
Solucin de Problemas, o averiguar
qu hay de grave en l.

IDENTIFICACIN DE LAS EMOCIONES

Distinguir entre P.A. y emociones.
Diferenciar entre distintas emociones
(ansiedad-depresin-enfado).
Aprender a etiquetar distintas
emociones:
Tres columnas. Buscar situaciones en que se
haya sentido as.
Confeccionar lista emociones y comentarla.

IDENTIFICACIN DE LAS EMOCIONES

(II)

Puntuar el grado de la emocin (0-100%).

0%
25%
100%
Nada
Poco
Mximo

50%
Median

75%
Bastante

EVALUACIN DE LOS P.A (1)

Una vez detectado un PA, visto que es

importante y que provoca malestar, e
identificadas las reacciones asociadas
(emocional, fisiolgica y conductual), el T
ayuda al P a evaluarlo.
T no desafa directamente un PA porque:
1.
2.

En principio no sabe si est distorsionado.

Principio fundamental de la T. Cognitiva:
empirismo colaborador: T y P examinan juntos
el PA, prueban su validez y/o utilidad y
desarrollan una respuesta ms adaptativa.

EVALUACIN DE LOS PA (2)

Identificar las distorsiones cognitivas: Sesgo

negativo sistemtico en el procesamiento
cognitivo del P.

ERRORES DE PENSAMIENTO (Beck)

1. Inferencia arbitraria
2. Abstraccin selectiva (filtro mental)
3. Generalizacin excesiva (sobregeneralizacin)
4. Maximizacin / minimizacin
5. Personalizacin
6. Pensamiento absolutista o dicotmico

Cuestionamiento socrtico para los PA

(I)
1. Qu evidencia hay que apoye esta idea?
Qu evidencia hay en contra de esta
idea?

Ejemplo

Cuestionamiento socrtico para los PA (I)

PA: Mi hija se est retrasando. Significado del PA: Habr
tenido accidente trfico.
1. Qu evidencia hay que apoye esta idea?
- Hace media hora que tendra que estar aqu
- Siempre es puntual y si se tiene que retrasar me
avisa
Qu evidencia hay en contra de esta idea?
- Nadie me ha comunicado que haya tenido un
accidente.

Cuestionamiento socrtico para los PA (II)

2. Hay una explicacin alternativa?

Ejemplo

Cuestionamiento socrtico para los PA (II)

2. Hay una explicacin alternativa?

- No me ha podido avisar porque se le ha
estropeado el mvil o se qued sin batera.
- El jefe le ha encargado un trabajo a
ltima hora.
- Se ha entretenido hablando con una
compaera.

Cuestionamiento socrtico para los PA (III)

3. Qu es lo peor que podra suceder?

Qu es lo mejor que podra suceder?

Cul es el resultado ms realista?
Podra vivir con esto?

Cuestionamiento socrtico para los PA (IV)

4. Qu efecto tiene en m creerme

este PA? (ventajas e
inconvenientes).
Cul podra ser el efecto de cambiar
mi
pensamiento?
Ejemplo

Cuestionamiento socrtico para los PA (IV)

4. PA: Mi madre no est respondiendo al tratamiento de QT del
cncer y temo que se muera. Significado del PA: Sufrir por
perderla y al no poder contar con su sueldo no tendr suficiente
dinero con lo que yo gano para vivir mis hijos y yo.
Ventajas
- Ninguna

Inconvenientes
- Me pongo triste
- Estoy ms nerviosa y lo pagan mis hijos
- A veces chillo a mi madre

Cul podra ser el efecto de cambiar mi pensamiento?

Tal vez sufrira menos, me tranquilizara un poco (sera bueno
para mis hijos) y sera un apoyo ms eficaz para ayudar a mi
madre a hacer frente a la enfermedad y a su tratamiento.

Cuestionamiento socrtico para los PA (y V)

5. Qu le dira yo a _____ (una

amistad, etc.) si l/ella se encontrara
en la misma situacin?
Ejemplo

Cuestionamiento socrtico. Ejemplo V

5. PA: Perd el control y les di un cachete a
mis dos hijas porque estaban muy
pesadas en el bao. Soy una mala madre.
T: Qu le diras a tu hermana si te contara
que le pas lo mismo con sus hijas? Que
es una mala madre? No? Y no se lo
diras por piedad o porque este acto no es
una prueba definitiva de que sea una mala
madre?

RESPUESTA A LOS P.A. (1)

Registro de Pensamientos
Disfuncionales: Hoja de trabajo que
ayuda al P a responder con ms
eficacia a sus P.A. reduciendo as su
disforia.

CMO IDENTIFICAR CREENCIAS INTERMEDIAS

4. Tcnica de la flecha descendente

(downward arrow technique). A

partir de un P.A. clave, preguntarle:
Qu significa un P.A. para el P. A

menudo se obtiene una creencia

intermedia.
Qu significa un P.A. sobre el P. A
menudo se obtiene una creencia
central.

EJEMPLO FLECHA DESCENDENTE

Bao a las nias. Cmo me descontrolan Deprimida 80%
Estn pesadas. Enfado 50%
Les pego una torta

He perdido el control

(signif. PA)

Una madre no tiene que perder

el control de esta manera
(Regla)
Soy una mala madre

(C.Central)

CMO IDENTIFICAR CREENCIAS

INTERMEDIAS
5. Buscar temas comunes entre los P.A. del

P en diferentes situaciones.
6. Preguntar directamente al P por su
creencia (T: Cul es tu creencia sobre
el hecho de pedir ayuda a los dems?
P: Pedir ayuda es un signo de
debilidad).
7. Informacin obtenida de un cuestionario
de creencias (Dysfunctional Attitude
Scale, Weissman & Beck, 1978).

MODIFICACIN DE CREENCIAS

(1)

Varias tcnicas. T evala

constantemente el % de credibilidad
en la creencia. Suele ser suficiente
rebajar la credibilidad hasta el 30%.
til que P valore el % de credibilidad
de la antigua creencia y la nueva
diariamente.

MODIFICACIN DE
CREENCIAS (2)
1. Cuestionamiento socrtico.

Utilizacin de las mismas preguntas

empleadas en el cuestionamiento de
pensamientos (ej.: Buscar el punto de
vista alternativo, evaluar la evidencia)
El cuestionamiento debe ser ms persuasivo

MODIFICACIN DE CREENCIAS: TCNICAS

2. Experimentos conductuales
Objetivo: valorar la validez de la creencia

El paciente expresa una prediccin negativa

y el terapeuta propone su comprobacin.
Colaborativamente deciden cmo, cundo y
dnde deber comprobarlo.
El terapeuta averigua la reaccin del
paciente si el experimento confirma los
miedos del paciente.

MODIFICANDO C.C.
ANTIGUA C.C.
Nadie me ama
No valgo nada
Soy ineficaz
Estoy lleno de
defectos

NUEVA C.C.
Generalmente soy una
persona agradable
Soy una persona
valiosa, con rasgos + y

Muchas cosas me salen

bien
Soy normal, con puntos
fuertes y dbiles